放松訓練聯合音樂療法對造血干細胞移植患者極期疼痛和焦慮的影響*

胡 艷，張川莉，盧 丹

四川大學華西醫院 血液科·四川大學華西護理學院(成都 610041)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是再生障礙性貧血、急性白血病或惡性淋巴瘤等疾病的主要治療方式，通過對大劑量化療或放療進行預處理，顯著抑制免疫功能與骨髓造血功能，后將正常的造血干細胞植入至患者自身體內[1]。極期是指造血干細胞回輸后的第2～9天，屬于接受HSCT治療中患者所經歷的主要階段之一，由于此時機體白細胞接近于零，患者對于能否獲得成功治療效果存在不確定性[2]。臨床發現，患者在此階段中常面臨并承受巨大心理負擔，進一步加重軀體疼痛等不適癥狀，疼痛作為HSCT術后常見不適癥狀之一，會刺激機體產生多種病理反應，對患者睡眠、飲食與心理健康均造成負面影響[3]，因此采取正確有效預防性干預措施對改善患者舒適度與心理狀態等發揮重要作用。目前，臨床常規對患者實施心理支持與健康教育等護理措施[4]，主要講解HSCT相關知識，結合放松訓練方式，能夠在患者疼痛與焦慮情緒緩解等方面發揮促進作用。對此，本研究旨在探索放松訓練聯合音樂療法對HSCT患者極期疼痛和焦慮的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月至2020年3月四川大學華西醫院HSCT患者極期112例為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組56例。納入標準：1)符合HSCT治療指征；2)年齡15～65歲，有閱讀和語言溝通能力；3)獲悉研究內容且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：1)合并其他嚴重器官功能損傷或并發癥；2)精神異常或意識模糊。中止與脫落標準：1)入組后存在不符合納入標準或未根據研究方案進行試驗的病例，予以剔除；2)入組后出現嚴重不良事件或并發癥，無法繼續接受試驗者；3)受試者中途自行退出或未完成全部試驗過程，影響結果判斷，均視為脫落。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質量控制 1)安排篩查負責人員，主要參與患者篩查與知情同意等事項，并確定患者是否入組；2)安排分組人員，主要參與隨機分組相關信息收集與實際分組落實，并負責相應協調工作；3)制定研究者具體實施要求，在試驗過程中若發生操作不良事件等情況，需提前安排其他研究者替換，并對當前研究者在崗與其他變動情況進行詳細記錄與跟蹤；4)對研究者干預措施進行細分，分為基礎或常規干預、其他干預措施等。

1.2.2 對照組 為患者創造安靜、舒適的環境；生命體征監護、用藥護理、病情監測、心理支持與健康教育等常規護理。

1.2.3 試驗組 在對照組基礎上加用放松訓練聯合音樂療法，具體如下：1)放松訓練：①組建護理干預小組，由護士長、3年及以上工作經驗豐富護士組成，共同參與專科HSCT相關專科知識培訓并考核；②護士向患者講述放松訓練的目的與實施過程等內容，指導患者正確認識并接納放松訓練護理干預，在實施放松訓練過程中指導患者保持全身放松狀態；③選擇在安靜環境下開展放松訓練，保持室內溫度在24～26 ℃，放松訓練實施前囑患者排空大小便，集中注意力；④囑患者放松身體、放松神經并選擇術式體位，將患者身體分成前面、兩側與后面3條線，其中第1條線：頭部兩側-頸部兩側-肩部-上臂-肘關節-前臂-腕關節-雙手-十指；第2條線：面部-頸部-胸部-腹部-雙大腿-膝關節-雙小腿-雙腳-腳趾；第3條線：后腦-后頸-背部-腰部-雙大腿后部-兩膝蓋窩-兩小腿-雙腳-雙腳底。首先集中于某一部位，心中默念“松”，在離開這一部位的同時再注意下一部位，心中再次默念“松”。從第1條線開始逐漸向下，直至完成第1條線后再進行第2條線的放松訓練，最后完成第3條線的放松訓練，每次放松完成1條線后在止息點停留1 min，第1條線、第2條線及第3條線的止息點分別為中指、大腳趾、前腳心。完成上述所有操作后，將注意力集中于臍部，保持3～5 min，每次放松訓練循環2～3次；⑤呼吸松弛訓練：囑患者持續呼吸20次及以上，每次呼吸頻率為10～15次/min，吸氣過程中雙手緩慢握拳，手腕微屈，在最大吸氣后持續屏氣3 s，之后緩慢呼氣，全身保持放松狀態，重復上述呼吸動作；⑥指導患者在每次放松訓練時保持注意力，在完全掌握訓練方法后，在每日早晨與睡前各連續2～3次。2)音樂療法：①干預前準備：在音樂療法實施前，了解患者是否愿意接受音樂治療，并了解患者對歌曲與樂器的不同喜好，向其講述音樂療法的目的，根據患者反饋的歌曲與樂器喜好情況，分別準備1套以舒緩輕柔為主的音樂與以激進緊湊為主的音樂，每套音樂收錄10～25首歌曲，使用無線藍牙音箱，在患者入倉接受治療與術后康復期間進行播放；②患者接受音樂療法前，護理人員首先評估其情緒狀態，傾聽患者心理感受，并根據具體情況選擇適合患者情緒狀態的風格音樂，將音量控制在合適范圍，約為50～70 dB，每次干預時間為1 h，2次/d，連續干預1周。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛評估 在干預前及干預1周后，利用數字評分法(numerical rating scale,NRS)[5]對疼痛進行評估，分數范圍包含輕度、中度、重度3個級別，其中0～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。分數越高表示患者疼痛感越重。

1.3.2 焦慮評估 干預前及干預1周后，依據狀態-特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[6]，分為狀態焦慮量表、特質焦慮量表，共有40個條目，各項分值1～4分，分數越低說明患者焦慮感越少。

1.3.3 生活質量評估 干預前及干預1周后，采用中國癌癥患者化學生物治療生活質量量表(quality of life questionnaire for chinese cancer patients receiving chemobiotherapy,QOL-CCC)[7]，包括軀體、心理、社會功能與總體感覺4個方面，共有35個條目，每項分值1～4分，分數越高表示患者生活質量越好。

1.3.4 睡眠質量評估 干預前及干預1周后，根據匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[8]，量表包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，每個維度按0～3級評分，累積各指標得分為PSQI總分，總分為0～21分，睡眠總分及各項指標得分越高，表示睡眠質量越差。

1.4 觀察指標

比較干預1周后，兩組患者疼痛NRS評估變化；分析干預前及干預1周后兩組患者STAI、QOL-CCC及PSQI評分變化。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，定性資料以例數(%)表示，采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；定量資料以表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評估比較

兩組均完成全部干預過程，無脫組或剔除病例。干預1周后，試驗組患者NRS評分較干預前降低，且低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者疼痛評估比較[n(%)，n=56]

2.2 兩組患者焦慮評估比較

干預1周后，試驗組患者STAI評分較干預前降低，且低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者焦慮評估比較(分，

2.3 兩組患者生活質量評估比較

干預1周后，試驗組患者QOL-CCC評分較干預前升高，且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者生活質量評估比較(分，

2.4 兩組患者睡眠質量評估比較

干預1周后，試驗組患者PSQI評分較干預前降低，且低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者睡眠質量評估比較(分，

3 討論

HSCT是指通過靜脈輸注具有造血功能的外周血干細胞，重建造血功能，該技術廣泛用于白血病、惡性腫瘤等疾病中[9]。相關研究[10]指出，行HSCT治療的患者在疾病發展、轉歸至恢復階段，心理情緒變化對預后有重要影響。

HSCT患者主要經歷以下4個階段，分別為反應期、假愈期、極期與恢復期[11]。患者在接受HSCT治療期間，因其長時間處在封閉環境中，入層流病室內的陌生環境會加大患者恐懼心理并逐漸減弱積極接受治療的信念[12]。此外，大劑量化療與免疫抑制劑等誘發患者出現諸多不適反應，例如胃腸道感染、皮膚感染、肺部感染或口腔黏膜感染等，均會增加患者生理痛苦[13]。HSCT術后患者存在不同部位的疼痛情況，例如咽喉痛、腹痛、肛周疼痛、四肢痛及頭痛等，術后疼痛感嚴重影響患者正常生活，并加大情緒應激反應[14]。同時，治療期間的情緒波動會極大加重其心理負擔，最終對患者身心健康產生不利影響。由此HSCT患者在極期階段會對疾病治療等后續發展持有多種不確定因素，進而產生恐懼與不安心理，然而長期過度焦慮狀態將對患者機體恢復與心理健康造成消極影響。

目前，臨床護理工作中針對HSCT患者心理護理方面主要采用健康教育與心理支持性治療，而在向患者進行健康教育過程中護理措施較為單一，無法對患者實際生理疼痛與心理應激反應加以有效改善。本研究中試驗組患者焦慮情緒較對照組顯著改善，鑒于HSCT患者存在的焦慮心理，有調查指出，信息接受能力減退是造成患者發生強烈焦慮心理的重要原因之一[15]。對此，本次研究方法中護理人員在為患者提供積極健康教育過程中，講述HSCT重建過程，把握健康教育節奏并保持循序漸進的過程，從接納到了解直至完全知曉的漸進式健康教育方式，護理人員采用生動形象講解方式，首先增強患者對于HSCT治療的信心，詳細解釋放療與化療期間可能存在的不適癥狀與應對技巧，使其提前做好良好心理預期，并保證患者充分配合度。同時，護理人員結合放松訓練、音樂療法，指導患者在進行專業指導之后，經過初期嘗試與一段時間訓練，其能夠在軀體與精神雙重情況下保持放松狀態。本次研究結果發現，試驗組患者疼痛程度與對照組比較明顯減輕，究其原因，主要在于，一方面，三線放松法源于祖國醫學中傳統的氣功，該方法屬于一種意念放松法，主要借助意念進行身體與氣息等動作的調節，促使自我身體在較短時間內處于靜息狀態，最終達到主動放松并舒緩身體疼痛不適感的目的[16]；另一方面，呼吸松弛訓練法主張患者采取緩慢且穩定的深呼吸方式，形成全身松弛狀態，在降低其多種緊張、焦慮等情緒應激反應的同時，同時轉移患者對于自身疼痛感的注意力，降低對疼痛的敏感性[17]。此外，音樂療法通過音樂、節奏，對患者生理與心理等多方面不適反應加以干預，選擇合適音樂進行欣賞或獨唱等，患者在傾聽音樂過程中，音樂以聲波形式借助聽覺作用在腦干網狀結構與大腦邊緣系統，對中樞神經系統、大腦皮質進行有效調節，促使患者行為、情緒與內臟活動達到相協調狀態，該種護理手段作為一種簡單且無創性療法，能夠顯著改善患者緊張情緒，分散疼痛注意力[18]。

HSCT患者在心理上對疾病預后的擔憂、化療不良反應與封閉治療環境等因素所產生的一系列負面情緒增加其心理痛苦，護理人員在臨床工作中不僅需要詳細介紹HSCT相關事宜，在保證其軀體癥狀護理完善基礎上，與患者家屬共同尋求最佳應對方式，以不斷提升其整體生活質量水平。本次研究中試驗組患者生活質量與睡眠質量優于對照組。臨床護理干預中采用放松訓練方法與音樂療法，以減少患者對疾病本身與相關治療的應激反應，通過上述兩種方式有效降低HSCT極期患者交感神經活動興奮反應與生理性驚醒狀態，進而緩解患者夜間睡眠不穩定與睡眠質量偏差等現狀。放松訓練中采用的三線放松法是通過指導患者自我掌控意識下，依據指導順序進行全身肌肉放松，逐步引導患者自我進入松弛狀態，逐漸恢復正常生理功能，為患者HSCT治療期間與后期生活質量提供重要保障。除此之外，音樂療法利用和諧聲波振動，由此作用于人體各部位，調節各組織器官節律紊亂狀態[19]，促進患者保持穩定睡眠質量，同時護理人員對患者實施反復音樂傾聽方式，一定程度上激發患者樹立生活信心、激發意志，對其生活質量的提升奠定基礎。

綜上所述，HSCT患者極期運用放松訓練聯合音樂療法，能夠有效減輕其疼痛程度，消除焦慮情緒，幫助患者獲得良好睡眠質量及生活質量，因此具有一定推廣應用價值。