右美托咪定復合芬太尼對高血壓腦出血患者應激和神經功能的影響*

趙廣平，史 炯，程晶晶，陳永學

邯鄲市中心醫院 麻醉科(邯鄲 056008)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓的主要危重并發癥，患者血壓控制較差，血壓波動劇烈或情緒激動等誘因下，造成腦內小動脈病變血管發生破裂、出血，引起頭痛、嘔吐、意識模糊障礙和肢體偏癱等癥狀表現，若診治不及時，隨病情迅速進展，腦組織缺血性損傷、水腫進一步加重，易導致患者殘疾和死亡。CT立體定向血腫清除術是急診HICH的常用有效術式，但考慮患者病情特點和手術部位的特殊性，手術麻醉管理難度較高，科學的麻醉管理是患者手術順利進行、減輕手術應激和促進預后改善的重要保障。目前臨床多使用丙泊酚復合芬太尼進行麻醉，其中丙泊酚起效迅速，藥物不良反應少，手術鎮靜鎮痛效果和腦神經保護作用良好，但丙泊酚對心血管系統有抑制作用，持續或過量靜注易引起術中血壓下降、循環抑制等不良反應，不利于維持血流動力學穩定，可能增加腦組織手術應激損傷，不利于術后神經功能恢復[1-2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，鎮靜作用良好，在顱腦手術應用中，能抑制交感神經活性、降低血漿皮質醇(cortisol，Cor)濃度和保護神經細胞等作用，多與芬太尼復合使用[3]。目前關于Dex復合芬太尼在急診HICH患者術中的應用報道偏少，與丙泊酚復合芬太尼比較，是否具備明確優勢需進一步論證。據此，本研究探討不同麻醉方案對患者應激和術后神經功能的影響，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年5月邯鄲市中心醫院收治的116例HICH住院患者為研究對象，按隨機數字表法分為Dex組和對照組，各58例。HICH患者納入標準： 1)高血壓史，入院經顱腦CT或MRI檢查，提示幕上腦出血，符合1995年全國第4次腦血管病學會會議HICH診斷標準[4]，均為首次腦發作，年齡<80歲； 2)發病至入院間隔時間<24 h，影像學檢查無腦疝； 3)患者和家屬對研究知情同意。排除標準： 1)接受保守治療； 2)合并器質性疾病、其他嚴重基礎疾病、凝血功能異常、鎮靜鎮痛藥物長期服用或依賴史、精神障礙性或神經性疾病； 3)拒絕配合研究者。兩組HICH患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

接受急診CT立體定向顱腫抽吸術，同組神經外科醫師進行手術。術前30 min肌注0.5 mg阿托品，入手術室后建立靜脈通道，監測心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等生命體征。平衡液10 mL/kg·h靜滴，面罩吸氧3 mL/min。芬太尼1 μg/kg靜注，對照組靜注丙泊酚6 mg/kg·h，Dex組給予Dex 2 μg/kg·h靜注。待患者呼吸平穩后，放置頭部定向儀框架，用無菌巾包裹頭架，送至CT室進行術前CT掃描定位，返回手術室。鉆孔處局麻后，依據CT立體定向確定的手術靶點，進行顱內血腫抽吸術。對照組術中給予丙泊酚3 mg/kg·h靜注維持麻醉，Dex組給予Dex 0.5 μg/kg·h靜注維持麻醉，術畢停止給藥。術中密切觀察患者呼吸、HR、血壓等體征變化和有無體動，酌情調整藥物用量、輸注速率等對癥處理，術后密切監護和處理均相同。

1.3 觀察指標

將入手術室時、放置頭架前、放置頭架后、鉆孔時和術后2 h分別記為T0、T1、T2、T3、T4，監測T0～T4時點血流動力學，包括HR、DBP、SBP、MAP；麻醉前和術后24 h檢測血清神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和進行蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)評分，NSE采用雙抗體夾心酶聯免疫法檢測，試劑盒購于上海藥巢生物工程有限公司，MoCA量表總分30分，≥26分為正常，得分越低表示認知障礙愈嚴重。記錄圍術期躁動、血壓或心率異常、咳嗽、惡心嘔吐等常見麻醉不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，定性資料以例數(%)描述，組間比較行2檢驗；滿足正態分布的定量資料以描述，兩組比較行t檢驗，同組不同時點行重復測量方差檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 血流動力學變化比較

兩組間T0時點各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組T2時點與T1時點比較，HR明顯升高，DBP、SBP、MAP均明顯升高(P<0.05)，Dex組T2與T1時點HR、DBP、SBP、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Dex組T3～T4時點HR、DBP、SBP、MAP變化差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組T3時點比較，Dex組HR低于對照組，DBP、SBP、MAP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組T4時點比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組圍術期血流動力學比較

2.2 圍術期麻醉不良反應比較

Dex組術中低血壓、躁動、心率加快發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，高血壓、心率過緩和術后惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組圍術期麻醉不良反應比較[ n(%)，n=58]

2.3 血清NSE水平和MoCA評分比較

兩組術前血清NSE水平、MoCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h血清NSE水平均明顯下降，MoCA評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組術后24 h比較，Dex組血清NSE水平更低，MoCA評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組手術前后血清NSE水平和MoCA評分比較

3 討論

HICH是神經科和急診科的常見危重癥，病情嚴重者致殘致死風險較高。CT立體定向顱內血腫抽吸術是HICH的首選術式，能迅速清除血腫和降低顱內壓，保護腦功能，該術式在本院開展成熟，血腫抽吸清除技術完善。HICH患者顱內出血、水腫和顱內壓升高，會引起腦組織缺血缺氧損傷，而且氣管插管和手術鉆孔抽吸血腫等操作，易引起機體應激反應和血流動力波動變化，加劇腦神經功能損傷，增加顱內再出血并發癥風險[5]，同時增加圍術期麻醉藥物使用量。此外HICH患者術前需要在頭部安裝定向儀框架，頭架與頭部矢狀線對齊，頭架基底面和顱基底線平行，為術前CT定位掃描做準備，但此操作會增加氣管插管的難度，若發生呼吸道不暢或呼吸抑制，不便開展托下頜加壓面罩給氧等處理。因此手術期間良好的鎮痛鎮靜麻醉方案，不僅對維持血流動力學穩定、確保手術順利進行至關重要，且有助于減輕腦組織應激損傷和改善腦內環境，減少術后認知障礙發生[6]。

丙泊酚是目前最常用的靜脈鎮痛麻醉藥物，靜注給藥后起效快，能迅速抑制中樞神經，減輕疼痛應激和降低顱內壓。有研究[7-8]指出，丙泊酚能抑制炎性因子表達和清除氧自由基，減輕腦組織應激損傷。與芬太尼復合使用，能增益鎮靜鎮痛作用。但丙泊酚多通過靜脈持續或靶控輸注給藥，藥物濃度根據麻醉醫師的臨床經驗制定，術中無法根據手術刺激強度及時改變，易出現麻醉深度不足或麻醉深度過深的情況，增加術中躁動、低血壓、心率過緩/加快、嗆咳等麻醉不良反應，影響手術麻醉效果和安全性，增加患者手術痛苦。為確保手術滿意的鎮靜鎮痛效果，可能會增加丙泊酚藥物使用量，但臨床發現，丙泊酚符合芬太尼持續靜注或過量時，易導致呼吸、循環抑制和心血管應激，因此術中需密切觀察患者生命體征和體動表現，酌情調整用量。Dex近年來在神經外科的應用陸續增多，作為一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍，見效快，半衰期約2 h，術后易喚醒，對患者呼吸無影響，鎮痛鎮靜效果有明顯劑量效應和天花板效應。本研究根據臨床經驗推薦，Dex給予Dex 0.5μg/kg·h靜脈維持麻醉，鎮痛鎮靜效果良好，不良反應小。Dex能抑制交感神經活性，阻止神經對疼痛信號的傳導[9]，減輕術中應激反應，維持血流動力學穩定，且術后蘇醒質量高。

本研究比較了Dex與丙泊酚復合芬太尼的麻醉效果差異，兩組患者麻醉誘導后，T1時點HR、DBP、SBP、MAP均有下降，體征逐漸穩定。放置頭架屬于有創應激操作，對照組T2時點HR、DBP、SBP、MAP均明顯升高，而Dex組放置頭架前后HR、DBP、SBP、MAP均無明顯波動，表明Dex用于麻醉誘導期的效果優于丙泊酚，具有穩定血壓、心率等體征，尤其適合高血壓病患者。Dex組T3～T4時點血流動力學無明顯波動，表明Dex組的術中血流動力學更加平穩，Dex用于麻醉維持期的效果較好，與Meta報道結論[10]一致。對照組T3時點DBP、SBP、MAP明顯低于Dex組，可能與麻醉深度過深，術中出現低血壓較多有關，丙泊酚與芬太尼聯合使用時會增加循環呼吸抑制的風險，麻醉不良反應增多。由上可知，即便在放置頭架和鉆孔、血腫抽吸等應激操作下，Dex也能充分抑制機體應激反應，維持圍術期穩定的血流動力學，效果優于丙泊酚，與研究[11]結果相符。NSE是反映腦神經損傷程度的常用指標，MoCA評分是評估神經認知功能的常用工具。本研究進一步觀察術后神經功能的恢復情況，與對照組比較，Dex組術后24 h血清NSE水平更低，MoCA評分明顯更高，表明Dex的腦神經保護作用優于丙泊酚。有報道[12-13]指出，Dex的腦保護作用與抑制炎性因子釋放、減輕氧化應激損傷、促進血腫消失和改善圍術期腦氧供需平衡等機制有關。有研究[14]發現，Dex能調節海馬神經元缺氧復氧損傷時的神經元活力，減輕神經元線粒體超微結構破壞和抑制其凋亡，發揮神經保護作用。本研究還顯示，Dex組術中低血壓、躁動、心率加快發生率明顯少于對照組，表明Dex能減少HICH患者圍術期麻醉不良反應，這與Dex維持血流動力學穩定、減輕手術應激和抑制皮質醇Cor釋放等作用有關[15]。

綜上所述，Dex復合芬太尼鎮靜效果滿意，能維持HICH手術患者圍術期血流動力學穩定，減輕術中應激反應，促進術后神經功能恢復，且不良反應少，是理想安全的麻醉方案。