早期氣管切開對重型腦外傷患者治療效果及預后的影響*

陳 卉，錢厚霖，刁正文，楊 敏，周述芝△

1.雅安市人民醫(yī)院(雅安 625000)； 2.西南醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院(瀘州 646000)

重型腦外傷患者長期臥床，并長時間處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱，易引起呼吸道感染，給患者帶來巨大的經濟負擔。氣管切開是否可以降低長時間機械通氣的重型腦損傷患者肺炎發(fā)病率和死亡率方面尚存在爭議[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開能夠減少患者肺部感染的發(fā)生率,改善患者預后。一項隊列研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開組(入院后 8 d內)腦外傷患者的機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間短于晚期氣管切開組(入院后8 d后)患者，但兩組患者住院死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。Zirpe等[4]報道，早期氣管切開(入院后5 d內)可縮短腦外傷患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間，但不能降低住院死亡率。本研究通過回顧性分析重型腦外傷患者的臨床資料，探討不同時機行氣管切開對重型顱腦外傷患者治療效果和預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年1月至2019年12月雅安市人民醫(yī)院收治的重型顱腦外傷患者60 例為研究對象，納入標準：符合《外科學》中重型顱腦損傷臨床診斷標準并經頭顱 CT 確診[5]；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS) 3～8 分；未合并嚴重臟器疾病者；在ICU住院時間≥3 d。排除標準：顱內腫瘤者；內臟器官功能下降者；入院后3 d死亡者。其中男 42例，女18例；年齡15～72(48.59±7.14)歲。顱內損傷以腦挫裂傷最多見，共28 例(46.67%)，硬腦膜外血腫11例(18.33%)，硬腦膜下血腫6例(10.00%)，腦內血腫15 例(25.00%)，合并肺損傷16例(26.67%)。根據氣管切開時間將研究對象分為早期氣管切開組(ET組，n=32)和晚期氣管切開組(LT組，n=28)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予原發(fā)傷治療，及時吸氧、止血、脫水、保護胃黏膜、營養(yǎng)補液等治療，需要手術患者均予以去骨瓣減壓+顱內血腫清除術。ET組患者在入院7 d內行氣管切開術，LT組患者在入院7 d后行氣管切開術。所有氣管切開手術均在手術室局麻下實施。患者體位為仰臥位，在肩部墊薄枕，頭部向后仰，給予利多卡因局部浸潤麻醉，在患者胸骨上窩至甲狀軟骨下緣做切口，在2～4氣管環(huán)處進行挑開，置入氣管套管同時進行固定。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者年齡、性別、入院時GCS評分、受傷原因、受傷類型、入院時是否合并肺損傷和低氧血癥；ICU住院時間、總住院時間、抗生素使用率、肺部感染發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑使用率、住院死亡率、出院格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)及氣管切開并發(fā)癥發(fā)生情況。

低氧血癥標準:入院時動脈氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)<90%,或二者均有。GOS評分：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)，患者有心跳和呼吸但無意識；3分為重度殘疾，患者有意識，但認知、言語和運動有嚴重殘疾，24 h均需他人照料；4分為中度殘疾，患者有輕度偏癱、共濟失調、言語困難等殘疾，在日常生活與社會活動中能勉強獨立；5分為恢復良好，患者能正常生活，并可恢復工作，可能有輕度后遺癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、GOS評分、損傷原因、損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。與LT組比較，ET組患者入院時低氧血癥比例明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果及預后情況比較

ET組行氣管切開術后有7例發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為21.88%；LT組有14例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ET組ICU 住院時間、總住院時間明顯短于LT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ET組肌松劑使用率及呼吸衰竭比例明顯低于LT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者抗生素使用率、鎮(zhèn)靜劑使用率、出院GOS評分及住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療效果及預后情況比較

2.3 兩組患者氣管切開并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ET組有2例發(fā)生出血，LT組有1例發(fā)生出血；兩組各有1例發(fā)生皮下氣腫；兩組均無氣管狹窄發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

氣管切開術是重型腦外傷患者在ICU中需行機械通氣患者中最常見的外科手術(6%～20%)[6-7]，選擇氣管切開術進行氣道管理的比例高達31.8%[8]。氣管切開可避免長期氣管插管導致的肺部感染、氣管損傷、低氧血癥和高二氧化碳血癥導致的繼發(fā)性顱腦損傷發(fā)生。但氣管切開可能導致氣管軟化、氣管狹窄、出血等長期的氣管損傷。因此，對于重型腦外傷患者，選擇恰當的氣管切開時機是臨床醫(yī)師需重點關注的問題。既往研究[1，9-10]發(fā)現(xiàn)，大部分ICU患者在入院 14 d內進行氣管切開，大約25%～41%患者在入院 7 d內進行氣管切開，26%患者在入院 14 d后進行氣管切開。本研究參考大多數文獻建議，以入院 7 d內作為早期氣管切開的時間界定點[11-12]。

既往研究[1]報道，患者高齡、入院時GOS評分降低、入院時氧飽和度降低、合并面部及胸部外傷可以作為預測重型腦外傷患者行早期氣管切開術的指標。本研究所有患者都是重型顱腦外傷患者，兩組患者受傷原因、受傷年齡、受傷類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ET組入院時低氧血癥的發(fā)生率高于LT組，表明入院低氧血癥可作為重型腦外傷患者行早期氣管切開的指標之一。

Gessler等[13]回顧性分析了148例蛛網膜下腔出血患者資料，認為入院后7 d行氣管切開術雖不能改善患者死亡率，但能明顯減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。Terragni等[14]認為早期氣管切開不能改善患者的遠期預后，但可縮短ICU住院時間及機械通氣時間。Khalili等[15]將早期氣管切開定義為入院后6 d以內，結果發(fā)現(xiàn)早期氣管切開患者住院時間和ICU住院時間明顯縮短，但兩組患者死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究結果發(fā)現(xiàn)，ET可減少肺部感染及呼吸衰竭的發(fā)生率，減少肌松藥的使用，縮短ICU住院時間及總住院時間。遺憾的是ET并不能減少抗生素和鎮(zhèn)靜劑的使用，也不能改善出院GOS評分和住院死亡率。本研究結果與之前研究[13-15]報道相似，分析原因為早期氣管切開可穩(wěn)定血流動力學，促進呼吸機撤機，進而減少肺部感染，降低低氧血癥導致的繼發(fā)性腦損傷，縮短住院時間。早期氣管切開并不能改善患者遠期死亡率，可能原因為進行氣管切開的重型腦外傷患者是死亡率很高的高危患者，因此，兩組患者遠期死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，入院時低氧血癥可作為重型腦外傷患者行早期氣管切開的指標之一。早期氣管切開可減少重型腦外傷患者肺部感染及呼吸衰竭發(fā)生，縮短ICU住院時間及總住院時間，但不能改善出院GOS評分和住院死亡率。