ANCA及其特異性抗體在SLE患者中的應用價值初探*

胡 靜，黃卓春，王 麗，蘇真珍，謝劍波，楊 濱，謝 軼△

1.四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041；2.云南省楚雄彝族自治州人民醫院檢驗科，云南楚雄 675000

抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)是以中性粒細胞及單核細胞胞質成分為靶抗原的自身抗體，ANCA作為小血管炎的生物學標志物，主要存在于ANCA相關血管炎(AAV)患者中。同時，有研究表明ANCA在系統性紅斑狼瘡(SLE)患者中的陽性率高達20%，但與SLE的疾病活動性的相關性尚存爭議[1]。ANCA的靶抗原主要包括髓過氧化物酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)、人白細胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(Cath G)、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)等，與AAV相關的ANCA特異性抗體主要為MPO-ANCA和PR3-ANCA，其余的抗體主要見于除AAV以外的其他自身免疫性疾病以及炎癥性疾病。本文結合SLE活動性評價相關實驗室指標補體成分3(C3)、補體成分4(C4)、抗dsDNA抗體、白細胞(WBC)計數、血小板(PLT)計數及其他生化、免疫指標，探討ANCA及其特異性抗體陽性的SLE患者的實驗室檢查特點，以及不同抗體在SLE患者中的臨床應用，為臨床醫生在臨床實踐活動中能對患者病情作出準確判斷，制訂精準的治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2011年1月至2019年4月在四川大學華西醫院確診為SLE的329例住院患者作為研究對象，所有患者均符合2009年美國風濕病協會修訂的SLE診斷標準，其中男33例、女296例，年齡14.0～79.0歲、中位年齡40.6歲。本研究得到四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準。

1.2方法 收集實驗室指標檢測結果，其中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、C3、C4、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)采用免疫比濁法在貝克曼Immage 800上檢測；血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、尿素(UREA)、尿酸(UA)采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測；估算的腎小球濾過率(eGFR)使用MDRD公式進行計算；WBC和PLT采用Sysmex XN9000全自動血細胞分析儀檢測；紅細胞沉降率(ESR)采用全Ali Fax-Test1自動快速血沉分析儀檢測；ANCA和抗dsDNA抗體采用間接免疫熒光法(IIF)在歐蒙-IF Sprinter XL上檢測，結果判讀采用歐蒙-Euro Star Ⅲ Plus熒光顯微鏡；ANCA特異性抗體檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)在歐蒙-IFSprinter XL上檢測。所有標本均嚴格按照操作規程進行檢測。按ANCA及其特異性抗體檢測結果對患者進行分組。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件對數據進行分析處理。不符合正態分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1ANCA陽性組和陰性組患者性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較 根據ANCA檢測結果將SLE患者分為ANCA陽性組和ANCA陰性組，因單獨采用IIF或ELISA檢測ANCA都有可能導致ANCA結果假陽性，為排除假陽性對結果的干擾，本研究納入ANCA陽性組患者為IIF和ELISA檢測同時陽性者。2組的性別比例、年齡，IgM、Scr、eGFR、PLT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與ANCA陰性組相比，ANCA陽性組血清ESR、CRP、IgA、IgG、UREA、Cys-C、UA的水平及抗dsDNA抗體、RF的陽性率升高，而血清C3、C4、WBC水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)ANCA陽性組1562 970(1 972,3 972)17.1(11.5,21.1)965(552,1 370)66(52,87)6.5(4.5,8.5)1.35(1.14,1.86)ANCA陰性組1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.0510.2940.006<0.001

組別nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗體陽性*[n(%)]RF陽性#[n(%)]ANCA陽性組156371.5(306.0,436.0)102.8(69.8,117.9)4.86(3.20,6.93)159(126,235)86(74.1)36(29.8)ANCA陰性組173334.0(259.0,428.0)101.9(79.9,118.9)5.63(3.99,7.76)176(121,235)42(30.9)14(12.8)P0.0050.4540.0130.414<0.0010.002

2.2ANCA陽性患者中ANCA特異性抗體分布情況 在ANCA陽性患者中，進一步采用ELISA進行特異性抗體檢測分析，結果顯示，LF-ANCA陽性患者最多，其構成比為69.9%(109/156)；MPO-ANCA陽性患者次之，構成比為19.9%(31/156)，見表2。

表2 ANCA陽性患者中ANCA特異性抗體分布情況

2.2.1LF-ANCA陽性組和陰性組患者性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較 將LF-ANCA是唯一陽性的ANCA特異性抗體的患者作為LF-ANCA陽性組，所有ANCA特異性抗體均為陰性者作為LF-ANCA陰性組，結果顯示，2組的性別比例、年齡，IgM、Scr、UREA、eGFR、PLT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；LF-ANCA陽性組血清C3、C4、Cys-C、UA、WBC水平低于LF-ANCA陰性組，而ESR、CRP、IgA、IgG水平及抗dsDNA抗體、RF陽性率高于LF-ANCA陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 LF-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)LF-ANCA陽性組1093 090(2 387,4 487)16.7(10.7,20.0)888(545,1 320)60(47,77)4.9(3.7,7.0)1.07(0.87,1.42)LF-ANCA陰性組1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.1980.8230.1070.001

續表3 LF-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較[M(P25，P75)/n(%)]

2.2.2MPO-ANCA陽性組和陰性組性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較 將MPO-ANCA是唯一陽性的ANCA特異性抗體的患者作為MPO-ANCA陽性組，所有ANCA特異性抗體均為陰性的患者作為MPO-ANCA陰性組，結果顯示，2組的性別比例、年齡，CRP、C3、C4、IgA、IgM、Scr、UA、WBC、PLT水平，以及抗dsDNA抗體、RF陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；MPO-ANCA陽性組ESR、IgG、UREA、Cys-C高于MPO-ANCA陰性組，而eGFR低于MPO-ANCA陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 MPO-ANCA陽性組與陰性組性別比例、年齡及實驗室指標檢測結果比較[M(P25，P75)/n(%)]

組別nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)MPO-ANCA陽性組313 110(2 080,3 660)19.9(9.56,24.6)900(654,1 250)80(53,212)7.5(5.6,15.9)1.89(1.04,3.09)MPO-ANCA陰性組1732 350(1 572,3 260)11.6(8.5,15.4)822(466,1 195)62(51,2)5.3(3.9,7.6)1.10(0.93,1.45)P0.0690.0110.2110.1190.0050.001

組別nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗體陽性*RF陽性#MPO-ANCA陽性組31323.0(266.8,407.3)56.7(17.4,112.0)4.82(2.85,7.77)170(132,250)9(39.1)2(10.5)MPO-ANCA陰性組173322.0(249.5,406.0)101.9(78.6,118.2)5.55(3.97,7.68)175(120,237)39(29.5)15(12.6)P0.3120.0450.2320.9880.3590.798

3 討 論

SLE是一種彌漫性、全身性自身免疫性疾病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經系統，同時還可以累及肺、心臟、血液等多個器官和系統。部分SLE患者往往有血管炎的表現，炎癥可能累及不同大小的血管，小血管受累最為常見，通常表現為皮膚病變，但也已觀察到有中等血管和大血管受累的情況。近年來有文獻報道SLE患者的血管炎患病率估計為11%～36%[2]，但ANCA尤其是特異性抗體陽性在SLE中的價值及其致病性仍不確定。

本研究顯示，ANCA陽性組的ESR和CRP水平明顯高于ANCA陰性組(P<0.05)。CRP和ESR都是非特異性的炎性指標，二者在自身免疫性疾病引起的炎癥中都會升高。有研究表明，合并了炎癥(如胸膜炎、心包炎、肺炎)或腎炎、肌炎的SLE患者，其CRP水平明顯高于其他類型的SLE[3]。ESR會隨著SLE的活動性增加而升高[4]，而且與SLE疾病的惡化程度亦呈正相關[5]。提示ANCA陽性的SLE患者可能具有更活躍的急性炎癥和更復雜的臨床表現。

分析與機體免疫功能及SLE活動性密切相關的實驗室指標顯示，ANCA陽性組血清IgA、IgG水平及抗dsDNA抗體、RF的陽性率高于ANCA陰性組，而血清C3、C4、WBC水平低于ANCA陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)。機體免疫功能在SLE的發展過程中起重要作用，SLE患者Ig水平與補體水平變化與疾病發病所處的時期也具有相關性[6]。另外，SLE的發病機制與機體的體液免疫和細胞免疫的嚴重失衡有關，B淋巴細胞反應性異常增高，誘發產生抗體，同時體液免疫出現亢進，形成抗原抗體復合物，進而激活補體系統介導的經典旁路途徑，大量消耗補體。結合炎癥性指標CRP在ANCA陽性組的高水平，本課題組推測ANCA可能為SLE活動性的潛在影響因素。這與PAN等[7]的報道結果一致，即SLE處在活動期時，ANCA有更高的檢出率。

腎臟是SLE容易累及的器官，本研究分析了SLE患者中ANCA檢測結果與腎功能相關的實驗室指標間的關系發現，ANCA陽性組各項腎功能指標(Scr、UREA、Cys-C、UA、eGFR)的水平均高于ANCA陰性組，其中UREA、Cys-C、UA水平差異有統計學意義(P<0.05)，這提示ANCA抗體的存在可能與SLE患者的腎損傷有一定相關性。WEINSTEIN[8]和YU等[9]的研究顯示，與ANCA陰性的患者相比，ANCA陽性的患者更容易出現節段性彌漫性腎小球腎炎和腎小球壞死等病變，ANCA在新月體腎小球腎炎患者中的陽性率也明顯高于無新月體的患者。可能的原因：ANCA血管炎和狼瘡腎炎兩種疾病可以發生重疊綜合征；ANCA作為SLE可能的自身抗體之一，可能是新月體腎小球腎炎發生的致病因素。

本課題組對ANCA特異性抗體的研究結果顯示，在SLE患者中ANCA特異性抗體主要是以LF-ANCA為主(表2)，這與MANOLOVA[10]的報道一致。進一步分析發現，LF-ANCA陽性組的血清C3、C4、WBC水平明顯低于LF-ANCA陰性組，而ESR、CRP水平及抗dsDNA抗體陽性率則明顯高于LF-ANCA陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。LF是存在于中性粒細胞特異性顆粒中的鐵結合蛋白[11]，中性粒細胞激活后，LF立即通過脫顆粒分泌到胞外，高水平的循環LF意味著活躍的炎癥疾病[12-13]。結合IIF法ANCA陽性與SLE活動性相關的實驗室指標分析結果發現，SLE患者中，ANCA及LF-ANCA陽性時，C3、C4、WBC的水平更低，而抗dsDNA抗體的陽性率更高。因C3、C4、WBC降低，抗dsDNA抗體增高均為SLE疾病活動性評分(SLEDAI-2K)系統的相關實驗室指標，由上述分析結果推測，ANCA及LF-ANCA檢測與SLEDAI-2K具有一定相關性，在ANCA結果尤其是LF-ANCA陽性時，應重視全方面評價SLE的疾病活動性，及時干預治療。進一步對LF-ANCA與腎功能指標的關系進行分析，結果顯示，LF-ANCA陽性者的腎損傷程度反而不及LF-ANCA陰性患者，這與IIF法ANCA陽性患者腎功能降低的結果相反。有文獻報道，LF是抵御細菌感染的第一道防線中的重要成分，LF主要是由腎臟產生，腎小管的LF可作為鐵螯合劑和抗氧化劑參與抗氧化防疫系統，保護腎臟免受損傷[14-15]。這可能是LF-ANCA陽性的SLE患者腎功能反而優于LF-ANCA陰性者的原因之一，但是具體機制仍待進一步研究。通過對MPO-ANCA與腎功能指標的關系分析發現，本課題組推測MPO-ANCA陽性的SLE患者腎損傷更重，有研究證明MPO-ANCA能夠在體外通過激活MPO引起中性粒細胞氧化和次氯酸(HOCl)的產生，在體內內皮損傷和血管炎的發展中發揮關鍵作用[16-17]，同時，MPO誘導的血清HOCl的產生與細胞性新月體的存在有關[18]，細胞性新月體的形成可使腎小球濾過率下降[19]。結合IIF法ANCA陽性的SLE患者腎功能分析結果，本課題組推測，MPO-ANCA可能也參與了SLE患者的腎臟損傷。本研究具有一定的局限性，在研究LF-ANCA與疾病活動性評價指標及腎損傷的相關性時，為了排除多種靶抗原陽性的互相干擾，研究中僅納入了單獨LF-ANCA陽性的SLE患者，與LF-ANCA陰性者進行比較。MPO-ANCA陽性者較少，未來需要更大樣本的前瞻性研究情況，以進一步明確ANCA以及其特異性抗體與SLE疾病活動性評價和腎損傷的關系。

綜上所述，ANCA尤其是LF-ANCA陽性的SLE患者可能有疾病活動性增高的風險，臨床應更積極地評價SLE的疾病活動性，而MPO-ANCA陽性的SLE患者腎損傷更重，在SLE患者臨床診療中應重視ANCA及其特異性抗體檢測。