3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)后腦脊液生化指標(biāo)及凝血功能的影響*

張 山，申向竹，韓亞非，董 雨，李憶蒙，徐 偉，武一平

河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.神經(jīng)外四科；2.院長(zhǎng)辦，河北邯鄲 056000

高血壓腦出血是由高血壓引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前一般采取手術(shù)治療，包括小腦減壓術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、開(kāi)顱顯微手術(shù)等[2]。開(kāi)顱顯微手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的主要手術(shù)方案，但是缺點(diǎn)較為明顯，患者術(shù)前如果意識(shí)不佳會(huì)導(dǎo)致治療效果降低[3]。隨著微創(chuàng)和電子技術(shù)的發(fā)展，3D Slicer逐漸被運(yùn)用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中，具有切口小、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)[4]。但是目前對(duì)于這兩種手術(shù)方式的比較報(bào)道較少，因此，本研究選取本院收治的142例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，以研究3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱顯微手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)后腦脊液生化指標(biāo)及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年9月本院收治的142例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血部位均為基底節(jié)區(qū)；(2)患者均采取手術(shù)治療；(3)患者未出現(xiàn)腦部腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在糖尿病、脂肪肝等慢性疾病者；(2)存在心、腎、肺等重要器官障礙者；(3)存在其他免疫性疾病者；(4)存在嚴(yán)重凝血功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(70例)與對(duì)照組(72例)。試驗(yàn)組中男37，女33例；年齡40～75歲，平均(55.25±6.38)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～23 kg/m2，平均(21.12±0.12)kg/m2；血腫量29～53 mL，平均(43.12±2.12)mL。對(duì)照組中男38例，女34例；年齡41～74歲，平均(56.32±6.34)歲；BMI 19～23 kg/m2，平均(21.09±0.15)kg/m2；血腫量30～54 mL，平均(43.19±2.09)mL。2組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、血腫量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者或家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組采用開(kāi)顱顯微手術(shù)。患者采取血腫對(duì)側(cè)仰臥位，實(shí)施全麻后，在血腫同側(cè)額顳部做一個(gè)弧形切口，切口延伸至帽狀腱膜層，經(jīng)止血處理后，分開(kāi)帽狀腱膜；依次切開(kāi)顳肌、估摸，顳肌下分解，轉(zhuǎn)向顱底側(cè)，讓顱骨明顯暴露，并在顱骨鉆5個(gè)孔，采用銑刀把骨瓣剝離；使硬腦膜充分暴露，骨窗周?chē)鷳业跤材ぃ⒁訦形剪開(kāi)硬膜，在顯微鏡下分離側(cè)裂，并切開(kāi)島葉，清理血腫內(nèi)部暗紅凝血塊，使正常組織暴露，并采用電凝刀止血；在腔內(nèi)植入速即紗壓迫性止血，確認(rèn)止血成功后，使用0.9%NaCl溶液多次沖洗干凈；采用顳肌減張縫合硬膜，隨后縫補(bǔ)硬腦膜，舍棄骨瓣，留置引流管，關(guān)閉開(kāi)口。送入重癥監(jiān)護(hù)室，引流管拔出視病情而定。采取抗感染、抗凝等治療。

試驗(yàn)組采用3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)。首先采取64排CT檢查后將結(jié)果導(dǎo)至軟件內(nèi)，調(diào)整窗位，采用自帶閾值法計(jì)算血腫體積，并形成出血范圍，隨后使用Volume Rendering連接手機(jī)App建立血腫融合圖像，融合收集進(jìn)行體表投影簡(jiǎn)單確認(rèn)位置，隨后根據(jù)投影范圍設(shè)立安全有效的手術(shù)進(jìn)入路徑，在全麻下開(kāi)2.5 mm顱窗，行一個(gè)“Z”形切口于硬腦膜部，并在此使用軟件精確確認(rèn)血腫中心，進(jìn)行穿刺，抽出內(nèi)芯，對(duì)擴(kuò)張通道使用注射器抽吸，確定血腫后，隨機(jī)通過(guò)擴(kuò)張器把透明工作鞘放到預(yù)定深部，抽出擴(kuò)張器，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，隨后清理顱內(nèi)血腫，采用轉(zhuǎn)動(dòng)工作鞘的方式，將血腫全部清理，出血部位予以電凝刀止血，待止血成功時(shí)，使用明膠海綿覆蓋手術(shù)通道和血腫殘余部位。引流管放置視術(shù)中情況而定。送入重癥監(jiān)護(hù)室，引流管拔出視病情而定。采取抗感染、抗凝等治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、再出血率、手術(shù)后清醒時(shí)間。(2)手術(shù)后第1、7天血腫清除率：在患者手術(shù)后第1、7天行腦部CT檢查，計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=(1-術(shù)前血腫面積/手術(shù)后血腫面積)×100%。(3)手術(shù)后第1、7天格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分：在患者手術(shù)后第1、7天采用GCS進(jìn)行評(píng)分，總共15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷，分?jǐn)?shù)越低代表意識(shí)狀態(tài)越差。(4)手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天腦脊液生化指標(biāo)：分別在患者手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天行腰椎穿刺采集腦脊液標(biāo)本，以3 000 r/min離心10 min，取上清液。葡萄糖(GLU)使用武漢默克貝爾生物科技公司的葡萄糖檢測(cè)試劑盒，采用己糖激酶催化法檢測(cè)；乳酸脫氫酶(LDH)使用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的乳酸脫氫酶檢測(cè)試劑盒，采用LD-L連續(xù)檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)；乳酸(LA)使用北京索萊寶科技有限公司的LA檢測(cè)試劑盒，采用乳酸氧化酶法檢測(cè)。(5)手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天凝血功能指標(biāo)：分別在患者手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天抽取患者空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，分離血清送檢，采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司的日本Sysmex CA7000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。(6)手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天生活活動(dòng)能力：在患者手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，滿(mǎn)分為100分，<20分表示生活活動(dòng)能力嚴(yán)重缺陷，生活不能自理，20～40分表示生活需要極大幫助，>40～60分表示生活需要幫助，>60分表示生活可以自理，得分越高表示生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)后再出血率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.22組手術(shù)后第1、7天血腫清除率比較 試驗(yàn)組手術(shù)后1、7天血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)后第1、7天血腫清除率比較

2.32組手術(shù)后第1、7天GCS評(píng)分比較 試驗(yàn)組手術(shù)后第1、7天GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)后1、7天GCS評(píng)分比較分)

2.42組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天腦脊液生化指標(biāo)比較 2組手術(shù)前腦脊液GLU、LDH、LA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)后第1、7天腦脊液GLU、LDH、LA水平均低于對(duì)照組，同組內(nèi)手術(shù)后第1、7天的GLU、LDH、LA水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天腦脊液生化指標(biāo)比較

2.52組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天凝血功能比較 2組手術(shù)前PT、APTT、TT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)后第1、7天PT、APTT、TT均較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)后第1天的PT、APTT、TT均較手術(shù)前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天凝血功能比較

2.62組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天ADL評(píng)分比較 2組手術(shù)前及手術(shù)后第1天ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)后第7天ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與手術(shù)前比較，試驗(yàn)組及對(duì)照組的ADL評(píng)分在手術(shù)后第1天降低，手術(shù)后第7天升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組手術(shù)前及手術(shù)后第1、7天ADL評(píng)分比較分)

3 討 論

高血壓腦出血是因?yàn)槿梭w長(zhǎng)時(shí)間處在高血壓狀態(tài)導(dǎo)致顱底小動(dòng)脈發(fā)生纖維玻璃樣病變，致使血管壁變得脆弱，再加上血壓突然增高導(dǎo)致血管壁破裂出血，血液進(jìn)入腦組織，最后凝固為血腫[6]。高血壓腦出血好發(fā)于中老年群體，病死率和致殘率都極高，臨床上常出現(xiàn)惡心、嘔吐、昏迷等癥狀，可引起腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

高血壓腦出血的治療原則是清理血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能使腦功能恢復(fù)正常[8]。目前，臨床上一般采取小腦減壓術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、開(kāi)顱顯微手術(shù)等，其中開(kāi)顱顯微手術(shù)可以清理血腫，同時(shí)也可以避免碰到腦組織內(nèi)重要組織和血管，但是該手術(shù)方案的視野效果不佳，不適合深處血腫的清除[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合，3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)逐漸被運(yùn)用于高血壓腦出血的治療中，3D Slicer軟件可以與手機(jī)或者電腦相結(jié)合，連接頭部CT結(jié)果后可以自動(dòng)顯示顱內(nèi)出血部位和出血量，而且可以清晰顯示血腫周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，為手術(shù)提供了明確的路徑，避免了因?yàn)槭中g(shù)視野而造成對(duì)血管和神經(jīng)組織的傷害，有效減少了手術(shù)后再出血及其對(duì)神經(jīng)功能造成的再損傷，使患者的生活活動(dòng)能力能夠更快恢復(fù)[10-13]。本研究顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后清醒時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)后再出血率低于對(duì)照組，手術(shù)后第1、7天血腫清除率及GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。因此，3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱顯微手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間更短，手術(shù)后再出血率更低，血腫清除率更高，效果更佳。

腦脊液中含有GLU，其水平升高時(shí)提示腦出血、糖尿病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等[14]。LDH是腦脊液內(nèi)酶的一種，其水平較血清水平低，腦脊液LDH水平升高提示可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦梗死、腦出血、細(xì)菌性腦膜炎等[15]。腦脊液中含有LA，其水平由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)糖酵解作用決定，當(dāng)其水平升高時(shí)，提示可能出現(xiàn)腦積水、腦梗死、腦出血等[16]。本研究顯示，試驗(yàn)組手術(shù)后第1、7天腦脊液GLU、LDH、LA水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)改善腦脊液生化指標(biāo)的效果較開(kāi)顱顯微手術(shù)更佳。

PT反映外源性凝血系統(tǒng)功能，APTT則反映內(nèi)源性凝血功能，TT是指血漿內(nèi)加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后凝固所需的時(shí)間[17]。孟憲軍[18]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)后凝血酶水平與神經(jīng)功能損傷和腦水腫情況呈正相關(guān)。本研究顯示，試驗(yàn)組手術(shù)后第1、7天PT、APTT、TT均短于對(duì)照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)相較于開(kāi)顱顯微手術(shù)，能更好地改善患者凝血酶水平。本研究還顯示，試驗(yàn)組手術(shù)后第7天ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)相較于開(kāi)顱顯微手術(shù)，對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力改善效果更明顯，這與閆海等[19]等的研究結(jié)果一致。孟偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療后并發(fā)癥出現(xiàn)概率極低，約為2.38%。

綜上所述，與開(kāi)顱顯微手術(shù)相比，3D Slicer輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，可縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)后清醒時(shí)間，提高血腫清除率，有效改善患者腦脊液生化指標(biāo)水平和日常生活活動(dòng)能力，對(duì)凝血功能的影響更小，值得臨床推廣。