中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形術并發癥分析

李菊蘭，王瑜玲， 戴 華，李東艷

中耳膽脂瘤為耳科常見多發疾病，可引起顱內外并發癥，多需要手術干預治療。目前，可選擇術式多樣，但開放式乳突切開聯合鼓室成形術仍然為最基礎的中耳膽脂瘤術式，廣泛應用于基層醫院。由于中耳結構復雜，膽脂瘤侵犯情況多變，對術者要求較高，且手術并發癥發生率高于其他耳科手術。本研究對隨訪的438例行開放式乳突切開聯合鼓室成形術的中耳膽脂瘤患者出現的手術并發癥進行回顧分析，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警四川總隊醫院2007-02至2017-02行開放式乳突切開聯合鼓室成形術中耳膽脂瘤患者。共438例入選，年齡4～79歲，平均42.1歲，其中男203例，女235例。納入標準：(1)行開放式乳突切開聯合鼓室成形術的中耳膽脂瘤患者；(2)經病理證實為中耳膽脂瘤；(3)隨訪時間不少于36個月，病例資料完整。排除術后發生心腦血管等其他嚴重圍術期并發癥患者。本研究經武警四川總隊醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 術前情況 所有患者均為經臨床診斷證實為中耳膽脂瘤，因侵犯鼓竇、乳突腔需要做開放式乳突切開聯合鼓室成形術者。手術器械采用耳科顯微手術器械包(上海手術器械廠生產)，ZEISS S7手術顯微鏡，瑞士彼岸耳科手術微動力系統。

1.2.2 手術方法 所有患者麻醉后，行常規耳后切口，顯微下行開放式乳突切開根治，徹底清除病變后術中根據聽小骨情況行Ⅰ～Ⅲ型鼓室成形術。取自體顳肌筋膜做鼓室成形，鼓室內填塞地塞米松明膠海綿，取耳甲腔軟骨墊高上鼓室，并將術中收集的自體骨粉及轉顳肌或耳后肌肉瓣行填塞并乳突腔縮窄，根據縮腔后的耳道大小切除部分耳甲腔軟骨做耳甲腔成形術以相應擴大外耳道口。術腔皮膚缺失較多者取相應大小耳后游離皮片覆蓋裸露的骨質，術腔內填塞碘仿紗條。其中乳突切開聯合Ⅰ型鼓室成形54例，乳突切開聯合Ⅱ型鼓室成形204例，乳突切開+Ⅲ型鼓室成形180例。143例安置人工聽骨(PORP 84例，TORP 59例)。

1.2.3 術后復查 術后2周抽取耳道內碘仿紗條，鹽酸左氧氟沙星滴耳液耳浴每日1次并晾干。每2周來院復查1次，根據術腔上皮化情況平均復查4～6次。術后3、6、12個月復查純音測聽。所有病例隨訪時間不少于36個月。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥發生率 隨訪438例中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形手術，出現術后并發癥情況見表1，其中術后聽力下降、外耳道狹窄、患側味覺下降發生最多，排在前三位。

表1 438例中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形手術并發癥統計 (n;%)

2.2 并發癥情況

2.2.1 術后聽力下降 術后3個月復查聽力情況，取術前后氣骨導純音平均聽閾(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均聽閾，PTA)進行對比，96例(21.9%)出現術后聽力下降。術后6個月再次復查聽力，27例聽力有提高；其余69例(15.8%)中，氣導PTA較術前下降超過15dB者8例，2例為Ⅲ型鼓室成形TORP植入術后2～3周發生，經治療恢復，另6例無特殊主訴，術后3個月例行復查聽力對比發現，未做治療。另外61例中，45例為開放式乳突切開+Ⅲ型鼓室成形(人工聽骨及自體聽骨)，12例為開放式乳突切開+Ⅱ型鼓室成形，4例為開放式乳突切開+Ⅰ型鼓室成形。術后12個月時復查聽力， 69例仍存在術后聽力下降，且下降程度與術后6個月PTA比較差異無統計學意義。

2.2.2 術后外耳道狹窄 42例(9.6%)術后出現不同程度外耳道狹窄，其中38例通過填塞膨脹海綿及激素點耳治愈。2例術后2～3個月發現外耳道內段閉鎖，形成外耳道膽脂瘤，再行手術后治愈。另外2例注射曲安奈德注射液及氟尿嘧啶2次后治愈(圖1)。

圖1 中耳膽脂瘤開放式乳突切開鼓室成形術后外耳道狹窄治療前后

2.2.3 術后味覺下降 34例(7.8%)出現術后患側舌味覺下降。手術中各種原因鼓索神經離斷者106例，72例無味覺障礙主訴。34例中1例主訴患側味覺下降且有持續金屬味覺，所有患者均6～12個月癥狀消失。

2.2.4 術后眩暈 16例(3.7%)術前無眩暈術后出現眩暈癥狀。16例中半規管瘺10例，其中2例為手術同側外半規管受累，1例為手術同側后半規管， 1例為手術對側半規管受累，均為術后第2～3天出現眩暈，使用短期激素(甲強龍40 mg 靜脈滴注，3 d)， 3～7 d后恢復正常。另有2例手術時不慎觸動鐙骨，術后出現即刻耳鳴及眩暈，行激素治療，3～7 d后恢復正常。耳石癥4例，術后4 d～1個月發生，經手法復位治療均痊愈。

2.2.5 術后感染 術后不同情況感染11例(2.5%)。其中術后耳后切口感染5例，3例為線頭反應，2例為術腔感染并傷口延遲愈合。另外術后2～4周發生術腔霉菌感染6例，經徹底沖洗，氟康唑+鹽酸左氧氟沙星+地塞米松聯合滴耳， 2～4周后治愈。

2.2.6 術后人工聽骨脫出 438例中安置人工聽骨143例，3例(2.1%)分別于術后5個月、12個月及3年脫出。2例為多孔聚乙烯材質，1例為鈦質。人工聽骨脫出后均未經處理，觀察1個月后鼓膜自愈。

2.2.7 術后膽脂瘤復發 共9例(2.1%)術后膽脂瘤復發，均經再次手術治愈。

2.2.8 術后耳鳴 術后發生耳鳴者共8例(1.8%)。其中術后即刻出現6例，術后1個月發生2例。經激素及改善微循環治療5例耳鳴消失，3例患者長期耳鳴，經治療后緩解。

2.2.9 腦脊液耳漏 術中即刻發現腦脊液耳漏者17例，手術中均及時修補瘺口。5例(1.1%)術后出現腦脊液耳漏。其中4例經術后頭高腳低位臥床休息3～5 d后均治愈。1例術后第3天行腰大池引流，5 d后痊愈。

2.2.10 面癱 共2例(0.5%)發生術后面癱，均為面神經水平段骨管缺失。1例術后2周復查時發現Ⅱ級面癱(House-Brackmann分級)，口服激素15 d痊愈。1例因術中清理肉芽時面神經水平段鞘膜受損，術后第3天出現面癱Ⅱ級，后持續加重達Ⅴ級，經非手術治療無效，患者及家屬拒絕行面神經減壓術，至今未愈。

3 討 論

中耳結構復雜，膽脂瘤生長特點為侵襲破壞骨質，常解剖標志不清，手術難度大。有學者對66例開放式乳突根治術后并發癥進行研究，術后面癱2例，反復肉芽組織生長5例，外耳道口狹窄10例，術腔出血3例，耳廓軟骨膜炎2例，迷路炎1例[1]。本研究對438例中耳膽脂瘤行開放式乳突切開鼓室成形術后常見并發癥進行總結，主要為術后聽力下降、外耳道狹窄、患側味覺下降、術后眩暈等10種，其中術后聽力下降、外耳道狹窄、患側味覺下降發生率最高，排在前三位。

3.1 術前加強醫患溝通，制定詳盡手術方案 因影響感官的聽力下降及患側味覺下降高發，故術前應慎重了解患者對聽力和味覺等功能的要求并制定詳盡手術方案。部分特殊職業者(如品酒師等)對味覺要求較高，術前應注意醫患溝通，告知特殊情況下需剪斷鼓索神經，雖離斷后5～8個月味蕾可再生代償[2]，但該功能障礙會對患者工作造成較大影響。

3.2 手術操作輕柔規范， 必要時結合耳內鏡 術后聽力下降、耳鳴、眩暈、面癱等并發癥均與手術操作是否規范有密切關系。術中應注意操作手法輕柔，選取合適大小的吸引器，使用電鉆時勿觸碰聽骨。有學者報道，膽脂瘤中耳炎術后面癱發生率為4%[3]，本研究中發生率為0.5%。面神經附近操作需輕柔。若患者術前無面癱術中即便發現面神經裸露腫脹也不需行面神經減壓；若術前已有面癱，應將病變部位的上、下端骨管磨開至正常面神經[4]。行面神經減壓時鞘膜不應切開以避免面神經感染[5]。鈦質人工聽骨為目前生物相容性最佳材料[6]，需注意安置人工聽骨操作規范以及選擇合適的高度降低術后人工聽骨脫出率。人工聽骨盤與鼓膜間應安置薄軟骨片，且稍高于鼓環[7]。注意顯微鏡下各角度全面檢查，容易遺留膽脂瘤上皮的最常見部位為上鼓室前腔、后鼓室、鐙骨周圍等病變隱匿部位[8]，因顯微鏡有視覺死角，必要時術中應結合耳內鏡處理病變[9]。耳內鏡的興起讓傳統的顯微鏡手術受到挑戰。有學者認為中耳膽脂瘤均可全程耳內鏡手術[10,11]。但大多數學者認為耳內鏡手術應經熟練的耳科訓練后具有一定中耳手術經驗再開展[12]。

3.3 術中及時處理各種特殊情況 術中及時處理術腔皮膚缺失、迷路瘺管、顱底骨質缺失等情況避免相應術后并發癥。術腔若有骨質裸露可能易生長肉芽造成外耳道狹窄。術中應以筋膜、人工膜或取耳后游離皮片覆蓋裸露骨質。術中發現迷路瘺管應及時以軟骨片覆蓋。中耳膽脂瘤患者常見上鼓室頂壁骨質破壞，少數為小腦表面骨質破壞。腦膜表面不能使用尖銳器械，應使用雙極電凝止血。注意轉肌肉瓣或填塞軟骨片修復骨質缺失。大部分術后腦脊液耳漏通過體位治療可痊愈，不愈者可選取腰大池引流，必要時再手術修補?？墒褂媚蛱窃嚰堓o助鑒別術腔滲液和腦脊液耳漏。腦積液中含葡萄糖(45～80 mg/dl)足以引起尿糖試紙顏色改變[13]，術腔滲液為組織炎性滲出，含糖量極低，測試滲液若試紙變色則考慮腦脊液耳漏。

3.4 及時處理并發癥 手術早期感染者輔以紅外線微波理療可減輕炎性反應[14]。夏季炎熱多汗術后易發生霉菌感染，可以氟康唑注射液+鹽酸左氧氟沙星耳液+地塞米松(10 ml左氧耳液+2.5 mg地塞米松注射液，混勻)耳浴治療。術后可早期填壓膨脹海綿預防外耳道狹窄，一旦發生外耳道肉芽應及時清理，以激素抗生素滴耳，外耳道狹窄可局部注射曲安奈德及氟脲嘧啶。

術后早期患耳常有堵塞感，注意一旦早期發生骨導聽力下降需按突聾治療。術后早期發生耳鳴眩暈需及時激素及改善微循環治療，耳鳴經久不愈者可進行聲治療。部分術后眩暈患者可能伴發耳石癥，復位效果不佳者需行心理疏導，減輕焦慮情緒[15]。

3.5 重視隨訪 術后隨訪對早期發現并發癥有重要意義，并可及時掌握患者的病情變化。一般需換藥復查至術后1～3個月，術后6個月復查聽力。術后每年定期隨訪盡早發現聽骨脫出及膽脂瘤復發等。

綜上所述，中耳膽脂瘤為臨床常見耳科疾病，通過規范手術可治愈。但中耳結構復雜，炎性反應及膽脂瘤侵襲狀態下更為復雜多變，手術并發癥較多。耳科手術醫師應規范手術操作，循序漸進，提高對上述并發癥的認知，不斷總結經驗，減少手術并發癥。