便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒肺不張的診斷研究

賀曉，張瑞芳，程秀永，李燕，王璐，于瑞娜，商麗娜，丁璐，高劍波

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.超聲科；b.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房；c.放射科，河南 鄭州 450052

引言

近年來，超聲檢查在肺臟疾病的診斷中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU），因其便捷、無輻射、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，日益受到重視[1-2]。能夠?qū)粑狡染C合征（Respiratory Distress Syndrome，RDS）、新生兒暫時(shí)性呼吸增快征、胎糞吸入綜合征（Meconium Aspiration Syndrome，MAS）、感染性肺炎（Infectious Pneumonia，IPN）和肺不張（Pulmonary Atelactasis，PA）等病變做出準(zhǔn)確、可靠的診斷[3-5]，其價(jià)值優(yōu)于胸部X線[1]。PA是NICU常見的超聲征象，不是獨(dú)立的疾病。是由多種病因所引起的病理形態(tài)學(xué)改變。可見于RDS、MAS、IPN等多種病變。PA范圍大小不同，臨床表現(xiàn)差異明顯。長期的PA可導(dǎo)致患兒肺功能下降、肺部反復(fù)感染，導(dǎo)致肺纖維化或支氣管擴(kuò)張，影響肺功能，嚴(yán)重者需行肺葉切除。研究表明，超聲診斷PA早于胸片，其診斷敏感度為88%～93%，特異度為89%～100%。對由于肺不張所致長期氧依賴、撤機(jī)困難及全麻氣管插管術(shù)后出現(xiàn)肺不張的患兒具有良好的診斷價(jià)值[6-7]。能夠幫助臨床醫(yī)師及時(shí)評估患兒病情[8]，發(fā)現(xiàn)X線漏診的小病變[9]。本文使用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對NICU患兒進(jìn)行肺臟超聲檢查，探討其對PA的診斷價(jià)值及PA的發(fā)生特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2018年9—12月在我院NICU住院的174例患兒全部進(jìn)行超聲檢查，男106例，女68例。年齡0～304 d（大日齡者為隨訪患兒，共29例），平均（36.26±45.75）d；胎齡25.71～41.14周，平均（34.40±4.27）周；出生體重700～4650 g，平均（2187.07±987.43）g；早產(chǎn)兒100例，足月兒74例；順產(chǎn)60例，剖宮產(chǎn)114例。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，心臟檢查使用扇陣探頭，頻率6 MHz。肺臟檢查使用線陣探頭，頻率8～18 MHz。所有患兒于安靜狀態(tài)下取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，以腋前線、腋中線、腋后線為界，將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，共計(jì)6個(gè)區(qū)。探頭與肋骨垂直或平行，分別對雙側(cè)肺臟的每個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查，存儲動(dòng)態(tài)圖像，觀察PA情況。所有檢查均由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：PA的超聲影像呈“肝樣變”，可伴支氣管充氣征或支氣管充液征[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA檢出情況

174例患兒共檢出PA 43例（24.71%）：RDS 19例（44.19%）；RDS并IPN 1例（2.33%）；早產(chǎn)高危隨訪患兒2例（4.66%，曾患RDS）；IPN 5例（11.63%）；BPD 2例（4.66%）；RDS并BPD 8例（18.60%）；IPN 并 BPD 2例（4.66%）；非呼吸道疾病4例（9.30%）：① 心律不齊、消化道出血、凝血異常；② 先心：室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）、卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈重度高壓；③ 肛門閉鎖；④ 消化道出血、新生兒感染。（圖1～4）。

圖1 RDS患兒右后上肺葉不張

圖2 高危隨訪患兒左中下肺葉不張

圖3 肺炎患兒左后上肺葉不張

圖4 肛門閉鎖患兒右肺后上肺葉不張

2.2 PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況

PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況，見表1。

表1 PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況

2.3 PA患兒氣管插管、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和/或室缺情況

未行氣管插管、氣管插管+肺表面活性劑治療及氣管插管+機(jī)械通氣患兒在是否發(fā)生PA方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.469，P=0.000）。兩兩比較，未行氣管插管患兒發(fā)生率低于后兩組，氣管插管+肺表面活性劑治療與氣管插管+機(jī)械通氣兩組間無明顯差異，見表2。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosis, PDA）和/或 室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）患兒PA發(fā)生率高于不存在上述病變患兒（P=0.016），見表3。

表2 PA患兒氣管插管情況[例(%)]

表3 PA患兒PDA和/或VSD情況[例(%)]

3 討論

NICU內(nèi)患兒大多數(shù)病情不穩(wěn)定、上著呼吸機(jī)、佩戴各種監(jiān)護(hù)儀，往往需要避免患兒搬動(dòng)的床旁檢查。超聲對新生兒肺臟疾病的診斷較傳統(tǒng)X線檢查更為準(zhǔn)確、可靠，已得到共識。近年來NICU內(nèi)的床旁肺臟超聲檢查在國內(nèi)逐漸開展起來。本研究使用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭，探頭頻率8～18 MHz，頻率范圍寬，能夠滿足各種體重患兒的檢查要求，清晰地顯示早產(chǎn)極低體重兒、足月正常體重兒及巨大兒的肺臟超聲圖像。尤其適用于需要辨別支氣管充氣征、充液征、血流信號的PA及胸膜下極小范圍PA的超聲檢查。

新生兒PA是多種疾病的常見并發(fā)癥，也是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機(jī)困難等的常見原因之一。PA分為先天性和后天性。后天性由支氣管阻塞或支氣管、肺部受壓引起。成人PA的三大病因?yàn)榉伟⒀装Y和肺結(jié)核。兒童PA的病因與成人不同，占首位的是炎癥，其次為BPD和異物。炎癥在各年齡段均為首位病因[11-12]。新生兒作為剛剛脫離母體的特殊群體，許多臟器的生理和功能處于過渡狀態(tài)，病變也與兒童和成人不同。本組資料顯示，RDS是新生兒PA的首要病因，其次為BPD，再次為IPN。考慮與NICU內(nèi)早產(chǎn)兒多、RDS發(fā)病率高有關(guān)。

早產(chǎn)兒由于肺泡表面物質(zhì)分泌不足，肺泡表面張力增高，出現(xiàn)肺泡萎陷PA。胎齡越小，體重越低，越容易發(fā)生RDS。這也是早產(chǎn)新生兒發(fā)生PA的主要原因。此外早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于35周的早產(chǎn)兒，肺泡上皮Cl-離子通道處于開放狀態(tài)，仍有大量肺液分泌，而Na+離子通道尚未開放，肺液重吸收尚未建立，出生后肺內(nèi)液體量明顯高于足月兒[13]，成為早產(chǎn)兒PA的原因之一。

新生兒窒息是新生兒PA的病因之一。發(fā)生窒息時(shí)，呼吸中樞受抑制，呼吸肌運(yùn)動(dòng)差，沒有足夠的力量擴(kuò)張胸腔，產(chǎn)生的壓力不足，不能將肺泡內(nèi)液體壓進(jìn)肺間質(zhì)的淋巴及靜脈系統(tǒng)，造成PA。

氣管插管是NICU內(nèi)重要的治療手段，可于插管后機(jī)械通氣，迅速改善患兒缺氧狀況，加快心肺腦的復(fù)蘇。也可插管使用肺泡表面活性劑，是治療RDS的主要手段[14]。新生兒氣道相對狹窄，軟骨柔軟，彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善；呼吸道黏膜柔嫩，血管豐富及纖毛運(yùn)動(dòng)差。氣管插管使呼吸道開放，破壞會厭部正常屏障，減弱纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，導(dǎo)管周圍分泌物的淤積和下漏，使患兒插管后不僅容易發(fā)生感染，并可導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)PA。機(jī)械通氣患兒由于頻繁吸痰、濕化器的污染及機(jī)械通氣時(shí)間的增加等因素，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增加，均可增加PA的發(fā)生。

在本研究中，氣管插管新生兒PA發(fā)生率明顯高于未行氣管插管患兒。除未行插管患兒病變較輕外，考慮與上述因素有關(guān)。通常機(jī)械通氣患兒病變較重，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的增加，PA發(fā)生率增加。但本組資料顯示，氣管插管使用肺泡表面活性劑后隨即拔管的患兒與氣管插管后行機(jī)械通氣的患兒PA發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見前者雖為一過性操作，但對新生兒稚嫩的呼吸系統(tǒng)存在影響，值得臨床重視。

新生兒PDA的發(fā)生率隨著胎齡及出生體重的減低呈上升趨勢[15-16]。VSD與PDA同樣表現(xiàn)為左向右分流，使左心及肺循環(huán)血流量增多、肺毛細(xì)血管靜水壓增高。缺損較大或?qū)Ч茌^寬者可出現(xiàn)臨床癥狀，并導(dǎo)致肺淤血、肺水腫[17]。加之其他病理因素的影響，患兒較易發(fā)生PA。

PA雖可見于多種病變，但不同病變超聲圖像各有特點(diǎn)。RDS患兒PA沒有明確的界限，支氣管充氣征較為密集而細(xì)膩、排列無一定規(guī)律； MAS與IPN均表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的大面積PA，需結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別[18-20]。

本組資料中，兩例患兒為早產(chǎn)高危隨訪兒，無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在PA，追查病史發(fā)現(xiàn)均于新生兒期患RDS行氣管插管治療。新生兒RDS治療好轉(zhuǎn)后，有可能殘存PA，應(yīng)常規(guī)行超聲復(fù)查肺臟情況，避免長期存在，影響肺功能。本組資料中還有4例非呼吸道疾病患兒發(fā)生PA：① 心律不齊、消化道出血、凝血異常患兒PA考慮與心功能減低、肺部滲血有關(guān)；② VSD、卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈重度高壓患兒考慮肺血流增多導(dǎo)致PA； ③ 肛門閉鎖患兒術(shù)后出現(xiàn)心衰、呼衰死亡，考慮為膨脹的腹部壓迫肺組織導(dǎo)致PA；④ 消化道出血、新生兒感染患兒PA病因尚不明確。

4 結(jié)論

總之，GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對新生兒PA具有較高的診斷、應(yīng)用價(jià)值。新生兒PA病因與成人及其他年齡段兒童不同，以早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率最高，BPD亦是不可忽略的原因。早產(chǎn)兒、氣管插管、PDA和VSD是肺不張的危險(xiǎn)因素。部分非呼吸道患兒臨床癥狀可能被掩蓋、體征不明顯。NICU內(nèi)患兒是否需常規(guī)行肺部超聲檢查排除PA值得臨床商榷。