ICU病區(qū)不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本測算與定額管理

毛雯筠，張雷，陳爽

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海 200040

引言

2016年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[1]，要求控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，醫(yī)院平均百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗衛(wèi)生材料需降到20元左右，百元指標(biāo)中支出部分包含了可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材以及不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材[2]。自2019年12月起，上海市公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成，“耗材零加成”直接影響的是醫(yī)院收入，渠道變窄，相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制若沒跟上，醫(yī)院或?qū)a(chǎn)生政策性虧損[3]。因此，做好節(jié)流工作也是重中之重。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材使用占比約40%。醫(yī)院的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材區(qū)別于可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材，既包含單價(jià)小但用量大的棉簽、紗布、無菌手套等，又包含單價(jià)相對高但是物價(jià)、醫(yī)保等政策規(guī)定不允許對患者收取費(fèi)用的一次性醫(yī)用耗材[4]。

以成本測算作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，使用定額管理作為措施，給予ICU病區(qū)不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材管理新思路。

1 ICU病區(qū)不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本測算

1.1 ICU病區(qū)常用不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院虹橋院區(qū)2019年ICU病區(qū)使用的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材總金額前十依次為一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套、一次性使用吸氧濕化瓶、血糖試紙、一次性使用真空靜脈血樣采集容器、心電電極、一次性使用鞋套、一次性使用無菌吸痰管、透明敷料、封閉式吸痰管、中心靜脈壓檢測及輸液套件，總計(jì)約占70%。

1.2 測算理論方法及公式

將技術(shù)分析法、統(tǒng)計(jì)分析法、經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)法[4]相結(jié)合，同時(shí)借鑒分類加法計(jì)數(shù)原理、分步乘法計(jì)數(shù)原理，將不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本劃分為三個(gè)部分：病人部分成本、護(hù)士部分成本、不可平均部分成本，見公式(1)。

根據(jù)危重程度及使用金額的差異，劃分n個(gè)典型病種來計(jì)算病人及護(hù)士部分。

（1）病人部分：針對某個(gè)病種隨機(jī)抽取若干患者，記錄在ICU病區(qū)中使用的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材產(chǎn)品種類、數(shù)量及單價(jià)，計(jì)算得出某個(gè)病種平均使用不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材金額，再乘同級別病種人數(shù)，見公式(2)。

其中，P為某個(gè)病種平均使用不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材金額，Q為某個(gè)病種人數(shù)。

（2）護(hù)士部分：針對n個(gè)病種分別計(jì)算每班護(hù)士護(hù)理不同病種使用的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材金額。考慮到護(hù)士輪班制度且有隨機(jī)性，n個(gè)金額平均后得出一名護(hù)士一班所需使用不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材金額，再乘以護(hù)士人數(shù)以及輪班數(shù)，見公式(3)。

其中，R為護(hù)理某個(gè)病種平均所需不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材金額，N為護(hù)士人數(shù)，S為每名護(hù)士輪班數(shù)。

（3）不可平均部分主要為病區(qū)公共區(qū)域使用、無法根據(jù)病人及護(hù)士進(jìn)行分割、醫(yī)生查房必須品等，例如殺菌除塵墊、一次性使用保護(hù)套等，直接統(tǒng)計(jì)一個(gè)月使用金額。

2 定額管理

根據(jù)我院以往歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)，ICU病區(qū)每年不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本會(huì)有明顯的高峰期和低谷期，其中和手術(shù)病人量有著極大的關(guān)聯(lián)性。由于原先的物資開放性請領(lǐng)取決于科室負(fù)責(zé)人的主觀意愿，可能導(dǎo)致一定的耗材積壓現(xiàn)象[5]。成本定額管理是指在資源價(jià)格一定的前提下，通過事先制定單位產(chǎn)品或活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)資源消耗量，達(dá)到控制產(chǎn)品成本和期間費(fèi)用水平的一種成本控制方法[6-7]。

可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材通常使用掃描條碼或無線射頻識別芯片與病人信息關(guān)聯(lián)進(jìn)行使用管控，但不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材并不適用[8]。而定額管理能既簡便又低成本地將這個(gè)薄弱環(huán)節(jié)管控住，避免過量使用。本研究在現(xiàn)有物資管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)增加了“定額管理”模塊，在不增加臨床工作人員操作的同時(shí)，減輕耗材管理人員的統(tǒng)計(jì)工作[9]。

2.1 定額管理相關(guān)物資字典設(shè)置

定額管理針對的是不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材，所以要對需管控耗材進(jìn)行物資字典的維護(hù)，選擇經(jīng)費(fèi)控制項(xiàng)目，可以參照ICU病區(qū)歷史請領(lǐng)物資明細(xì)，這樣可以避免一些辦公用品或印刷品錯(cuò)誤計(jì)算進(jìn)定額管理的總金額（圖1）。

圖1 不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材字典庫設(shè)置

2.2 定額管理總金額的確定及設(shè)置

根據(jù)上述成本測算方法，得出ICU病區(qū)月不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材理論成本。以此作為基礎(chǔ)，聯(lián)合科室工作人員參考信息科提供的數(shù)據(jù)，做業(yè)務(wù)增長預(yù)估，最后得出不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材定額目標(biāo)。系統(tǒng)設(shè)置科室、控制經(jīng)費(fèi)、總金額，系統(tǒng)默認(rèn)一月一結(jié)轉(zhuǎn)，并做發(fā)生金額的統(tǒng)計(jì)（圖2）。

圖2 科室定額管理設(shè)定

2.3 余額提醒

臨床工作人員在請領(lǐng)物資的界面，可以看到定額管理后的當(dāng)前經(jīng)費(fèi)余額，以便警示及作為后續(xù)申請?jiān)黾佣~管理總金額的依據(jù)。當(dāng)請領(lǐng)金額超出定額管理總金額時(shí)，將會(huì)請領(lǐng)失敗，并且發(fā)送短信至科室負(fù)責(zé)人（圖3）。

圖3 科室物資請領(lǐng)界面定額管理提醒

3 實(shí)測舉例

我院虹橋ICU-C病區(qū)作為成本測算試點(diǎn)病區(qū)，以神經(jīng)外科患者為主，故劃分為4種典型病種重癥病例、開顱腫瘤、腦干腫瘤、經(jīng)蝶垂體瘤和介入手術(shù)。根據(jù)測算方法及公式，可得出ICU-C病區(qū)月不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材理論成本為100403.39元。考慮測算誤差及定額管理的可執(zhí)行性，設(shè)定理論成本上浮δ作為此病區(qū)的額度，即（100403.39+δ）元，詳見表1。

表1 ICU-C病區(qū)不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本測算結(jié)果（元）

以測算結(jié)果作為基礎(chǔ)，依照上述定額管理操作流程，對ICU-C病區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置。選取定額管理前后各10個(gè)月的成本金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，發(fā)現(xiàn)在成本測算及定額管理前，領(lǐng)用金額波動(dòng)較大，主觀領(lǐng)用意愿對月成本金額影響也較大。定額管理后，月成本金額由（113194.33±40886.81）元，降至（90000.31±15410.86）元降波動(dòng)幅度顯著減少。

通過我院試運(yùn)行的反饋，發(fā)現(xiàn)定額管理確實(shí)比預(yù)算制度更為人性化，也不增加臨床日常工作量。通過成本測算，也使臨床一線人員及耗材管理部門對ICU病區(qū)的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材使用情況有了全方位的了解，加強(qiáng)了科學(xué)化使用的意識。

除ICU-C病區(qū)外，本研究還進(jìn)行了ICU-B病區(qū)的測算。選取3種典型病種開顱腫瘤、腦干腫瘤、經(jīng)蝶垂體瘤和介入手術(shù)，得出病人部分金額為13126.20元，護(hù)士部分為6271.19元，不可平均部分為909.90元，成本測算合計(jì)為（20307.29+δ）元。

4 討論

相較于普通病區(qū)而言，ICU病區(qū)最大的特殊性有：① 病人危重程度差異性大。輕癥患者只需短暫停留即可轉(zhuǎn)至普通病房，而重癥患者監(jiān)護(hù)時(shí)間可能持續(xù)幾周，因此病人的手術(shù)類型主要導(dǎo)致了不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材使用金額的大幅差異；② 病人增長幅度難以預(yù)估。由于缺乏ICU病人計(jì)算成本的金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致使用的方法有很大的不同，正確性、合理性和可重復(fù)性程度相差很大[10]。

成本定額是人們在對成本消耗規(guī)律充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上核定的，因此，成本定額本身就排除了費(fèi)用消耗中的大部分不合理因素[6]。針對此類情況復(fù)雜的病區(qū)，選取代表性的病種作為測算的觀察對象，以此來分類計(jì)算得出結(jié)果，會(huì)比以往選取使用金額平均得出的結(jié)果，更加貼合實(shí)際，且靈活多變。若業(yè)務(wù)增長，則根據(jù)病例數(shù)及護(hù)士人數(shù)進(jìn)行修改即可得出新的測算結(jié)果。不同的醫(yī)院可根據(jù)病人類型的不同選取不同的病種，方法通用。

上述ICU病區(qū)的不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材成本管控方法，做到了總金額的限制。但如果想要更精細(xì)化的管理，后續(xù)可以考慮對于單個(gè)醫(yī)用耗材進(jìn)行定額管理結(jié)合定量管理。當(dāng)范圍細(xì)化到某個(gè)醫(yī)用耗材的數(shù)量時(shí)，就可以排除單價(jià)漲跌對定額管理產(chǎn)生的影響，但同時(shí)也會(huì)對臨床工作產(chǎn)生一定限制。

5 思考及展望

不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材的合理管控需要多部門的聯(lián)合，互相協(xié)同、互相監(jiān)督[11]。要想有效地控制醫(yī)用耗材的成本，必須要強(qiáng)化科室人員對耗材的節(jié)約意識，號召全員節(jié)約使用醫(yī)用耗材，加大宣傳范圍，增強(qiáng)宣傳力度，讓各科室人員都能夠重視節(jié)約使用醫(yī)用耗材[12-13]。成本測算及定額管理雖然能很大程度管控不可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材的成本，但暫時(shí)缺少和績效掛鉤，如果能將定額管理執(zhí)行的結(jié)果反饋給財(cái)務(wù)部門，進(jìn)行一定程度獎(jiǎng)懲，更加能調(diào)動(dòng)積極性[14-15]。

無論是從成本控制角度，還是從國家提倡的開源節(jié)流，建設(shè)集約型社會(huì)而言，醫(yī)院在新醫(yī)改發(fā)展的背景下需加強(qiáng)醫(yī)用材料管理，積極提高自身管理水平，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益[16-18]。