氣管鏡下消融術結合圖像引導放療對阻塞性NSCLC的療效及相關因子的影響

趙新，韓魯軍，張淼，張燕，許會軍，陳曉芳，馬驂

(石家莊市人民醫院，1.腫瘤科；2.放療科，河北 石家莊 050000 )

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是常見的肺癌類型，因手術療效不理想，現階段以全身放化療為主，與之結合多種手段的綜合治療雖取得一定進展，但多數患者仍存在復發轉移風險，嚴重可進展至晚期NSCLC[1-2]。晚期NSCLC患者長期表現為胸悶、氣短或咯血，可導致阻塞性支氣管病變，引發呼吸衰竭，嚴重影響患者生命安全及生活質量[3-4]。圖像引導放射治療是一種將放療機與影像設備相結合的治療手段，具有射線施照的精確性高、增強消殺腫瘤細胞及保護肺臟組織等優點。但對阻塞性NSCLC患者，其支氣管含多數乏氧細胞，對圖像放療的射線敏感性低，進而削弱其治療效果[5-6]。近年研究[7-9]發現，氣管鏡下腫瘤消融術可有效改善NSCLC患者呼吸困難、咳嗽等支氣管阻塞癥狀，增加支氣管富氧細胞數量。本研究將氣管鏡下消融術與圖像引導放射治療相結合用于支氣管阻塞性NSCLC治療實踐中，旨在探究該治療方案對患者腫瘤控制、癥狀改善、殘瘤復發因子、不良反應發生及依從性的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年4月石家莊市人民醫院收治的79例支氣管阻塞性NSCLC患者為研究對象，按照治療方式不同分為對照組(n=37)和觀察組(n=42)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

納入標準：(1)經過病理證實為NSCLC所致支氣管阻塞[3]；(2)在本研究治療前1個月內未接受過相關抗腫瘤治療；(3)符合本研究治療指征。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)存在嚴重心肝腎等臟器病變者；(3)臨床資料不全者；(4)對本研究治療手段禁忌或過敏者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予以圖像引導放射治療：患者取仰臥位，通過胸部CT增強定位，掃描后數據將三維病灶和鄰近組織圖像進行重建，對靶區進行勾畫，病灶邊緣外擴約0.8 cm作臨床靶區，后實施圖像引導放射治療，2 Gy/次，5次/周，共5～7周。觀察組先行氣管消融術，再行圖像引導放射治療(步驟同對照組)。氣管消融術操作如下：將熱消融氬氣刀探針(德國ERBE 公司，APC-300型)或冷凍探頭(北京庫蘭有限公司，K320)插入電子氣管鏡活檢孔，再延伸至氣管鏡(日本Olympus 公司，BF260)插入端。距病灶0.5 cm內予以熱消融，進行氬離子凝固術(argon ion coagulation，APC)燒灼(輸出功率：30～50 W，氬氣流量：0.8～1.6 L/min，持續2～5 s)。冷凍探頭由踩動腳踏板配合開始，距支氣管鏡末端4 mm位置探針，冰球于探針末端15 mm范圍內出現，用于冷凍該區域，在冷凍狀態下，取出探頭及其黏附腫瘤組織。治療后，觀察患者支氣管阻塞情況，若支氣管阻塞>30% ，再次行氣管鏡下腫瘤消融術。反之進行下一步治療。

1.3 觀察指標

(1)腫瘤客觀緩解率：治療6個月后，依據RECISTI.1標準[10]進行評估。完全緩解(complete remission，CR)：病灶完全消失；部分緩解(partial remission，PR)：病灶直徑減少>30%)；穩定(stabilization，SD)：病灶直徑減少<30%或增加<20%；腫瘤進展(progressive disease，PD)：病灶直徑減少>20%，或出現新病灶。客觀緩解率(objective response rate，ORR)=CR+PR。(2)癥狀改善情況：包括咳嗽、氣短、呼吸困難。(3)殘瘤復發因子：通過酶聯免疫吸附法(試劑盒購于貝克曼庫爾特公司)測定基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(4)不良反應：包括治療期間出現的氣胸、體溫異常、腸胃不適等。(5)對治療的依從性：包括治療的滿意度及治療費用。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤客觀緩解率比較

觀察組患者腫瘤客觀緩解率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腫瘤客觀緩解率比較[n(%)]

2.2 兩組患者支氣管癥狀改善情況比較

治療后，觀察組患者咳嗽、氣短、呼吸困難發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者支氣管癥狀改善情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者殘瘤復發因子水平比較

治療前，兩組患者MMP-9、VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者MMP-9、VEGF水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者殘瘤復發因子水平的比較

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組患者氣胸、體溫異常、腸胃不適發生率及不良反應總發生率和對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

2.5 兩組患者對治療的依從性比較

觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)，而治療費用與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組對治療的依從性比較

3 討論

近年來，NSCLC發病率呈逐年上升趨勢，其并發癥支氣管阻塞問題也日益凸顯，若不能及時予以合適的臨床干預，嚴重者可出現呼吸衰竭、肺感染、窒息等危險并發癥[11-12]。隨著醫療技術的不斷發展，圖像引導放射治療將放療機與影像設備進行結合，在分次治療擺位時及治療中對圖像和信號進行采集，進而引導當次治療及后續治療，可較好的對放療時腫瘤及正常組織運動導致的誤差予以監測矯正，有效提高了射線照射準確性[5-6]。氣管鏡下消融術主要手段包括高頻電刀、氬等離體凝固、二氧化碳冷凍等，根據患者病情選擇合適的治療手段，在支氣管阻塞氣道腫瘤上取得了較好的療效[13-14]。趙新等[7]研究報道，氣管鏡下二氧化碳冷凍消融術可使NSCLC所致阻塞性肺不張患者腫瘤快速消除，且可有效復張阻塞性肺不張癥狀。因此，本研究推測，若氣管鏡下消融術與放療同步進行治療支氣管阻塞性NSCLC，在通暢患者支氣管治療效果下，可能會增加支氣管中富氧細胞數量，進而提高腫瘤細胞對射線敏感性，使殘瘤細胞最大程度被殺滅，對腫瘤客觀緩解率提高可能起到促進作用，而現階段關于此類研究尚未見報道。

本研究結果顯示，觀察組腫瘤客觀緩解率高于對照組(P<0.05)，提示在圖像放射治療基礎上，聯合氣管鏡下消融術治療支氣管阻塞性NSCLC，可有效控制患者腫瘤的發生發展，對其預后改善極為有利。同時，治療后觀察組咳嗽、氣短、呼吸困難發生率低于對照組(P<0.05)，提示該治療方案控制效果的提高與其改善支氣管阻塞癥狀有關，氣道的通常增加了患者支氣管中的富氧細胞，提高了癌細胞對圖像放射治療射線的敏感性，能更好消殺殘存腫瘤細胞，從而使療效增強。

MMP-9作為基質金屬蛋白酶家族成員，能對細胞外基質中蛋白成分及膠原纖維產生降解作用，致使腫瘤細胞侵襲組織學屏障遭到破壞，且其在低氧環境中，作為腫瘤血管形成的必要條件，促進腫瘤血管新生，在殘存腫瘤轉移復發中起著關鍵作用。此外，MMP-9可剪切胞外基質中VEGF，使之得以釋放入血，進一步提高腫瘤細胞對VEGF的利用率，進一步促進殘存腫瘤血管細胞的新生及延伸[15]。為進一步證實氣管鏡下消融術結合圖像引導放射治療對患者殘存腫瘤細胞的殺滅效果，本研究對比分析了兩組患者殘瘤復發因子MMP-9、VEGF水平在治療前后的變化情況，結果顯示，治療后兩組患者MMP-9、VEGF水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示在圖像放射治療基礎上，聯合氣管鏡下消融術治療支氣管阻塞性NSCLC，可有效降低患者血清中殘瘤復發因子水平，對后期殘存腫瘤復發及轉移的抑制有積極作用。分析原因可能是氣管鏡下消融術改善了患者的支氣管阻塞癥狀，消除了低氧環境對圖像放射治療的干擾效果，進而殺滅殘存腫瘤細胞更徹底，降低了殘瘤復發因子水平。此外，兩組患者治療的不良反應發生率及治療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)，提示該聯合治療方案安全可行，不增加患者經濟負擔，提高患者對治療的依從性。

綜上所述，在支氣管阻塞性NSCLC患者中氣管鏡下消融術結合圖像引導放射治療，可有效提高患者腫瘤客觀緩解率，改善其支氣管阻塞癥狀，降低殘瘤復發因子水平，且不增加患者治療費用及不良反應，患者依從性好，具有臨床推廣意義。本研究仍存在一定不足，如納入樣本量少，觀察指標有限，后續試驗研究可進一步擴大患者數量，對患者預后進行生存分析，以進一步證實該聯合方案對患者治療效果。