母乳喂養對極低出生體重兒近期臨床預后的影響

王譯，杜逸亭，馬驕，巨容

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 611731)

隨著救治技術的進步，早產兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的存活率有了顯著提高。有研究[1-2]顯示，出生時體重在500～1500 g的新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發病率約為7%，病死率為20%～30%。VLBWI是指出生體重為1 000 ～1 500 g的新生兒，因身體發育狀況極不成熟，住院時間長，院內并發癥多，故恰當的喂養管理對其存活有重要作用[3]。母乳是新生兒純天然的營養來源，營養價值高，是其他人工配方乳不能替代的。本研究旨在分析母乳喂養對VLBWI近期臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月出生于電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院VLBWI 139例為研究對象，根據喂養方式不同分為母乳喂養組(n=76)和早產兒配方乳喂養組(n=63)。母乳喂養組中，男性40例，女性36例；胎齡(30.6±3.5)周；出生體重(1247±418.3)g。早產兒配方乳喂養組中，男性35例，女性28例；胎齡(30.3±2.9)周；出生體重(1 253±398.2)g。本研究院倫理委員審核批準，且兩組新生兒性別、胎齡、出生體重比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：出生體重<1 500 g，入院日齡≤24 h。排除標準：(1)先天性消化道畸形；(2)遺傳代謝性疾病；(3)重度窒息；(4)合并其他影響住院天數的疾病；(5)非醫囑離院或因其他原因死亡者。本研究終點為遵醫囑離院(離院標準：體重≥1 800 g，孕周≥35周，能經口完成全奶量，無影響出院的疾病)。

1.2 方法

母乳喂養組采用母乳喂養，母乳由家長按照規范要求貯存，按時按量送至科室。當喂養量達100 mL·kg-1·d-1時，使用母乳添加劑強化，一般從1/4開始，3 d無明顯不適則改為1/2，3 d后仍無明顯不適則加為全強化；早產兒配方乳喂養組采用早產兒配方乳喂養，熱卡80 kcal/100 mL。兩組患兒均在生后24 h內開奶，經口胃管間歇性喂養，1 mL/kg，1次/2 h，并以20 mL·kg-1·d-1的速度加奶。有腹脹、嘔吐表現的患兒，注奶前先回抽胃內容物，如殘留奶量≤前次奶量10%，則注回胃內，當次喂奶時減去殘留奶量。如殘留奶量>前次奶量/3，則停喂1次。同時，根據新生兒的成長需要和機體的適應情況，逐漸增加喂養量。動態評估患兒吸吮、吞咽能力，適時給予奶瓶吸吮喂養。經腸內喂養能量不夠者，按《早產兒管理指南》[4]、《早產/低出生體重兒喂養建議》[5]制定腸外靜脈營養予以補足。

1.3 觀察指標

(1)喂養相關情況：包括恢復至出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1所需時間、靜脈營養時間和體重增長速率；(2)相關不良事件的發生率：感染、喂養不耐受和Ⅱ～Ⅲ期NEC的發生率。感染事件包括敗血癥、肺炎、腸炎、尿路感染和顱內感染；喂養不耐受為具備下列1項及以上者：腹脹、嘔吐(嘔吐物為膽汁或血性物質，嘔吐≥3次/d、殘奶量>前次喂奶量的1/3、奶量不增或減少≥3 d；NEC的診斷按《實用新生兒學》的標準[6]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組新生兒喂養相關情況比較

兩組新生兒靜脈營養時間、體重增長率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；母乳喂養組新生兒恢復出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1時間、住院時間短于早產兒配方乳喂養組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒喂養相關情況比較

2.2 兩組新生兒喂養相關不良事件發生率比較

兩組新生兒喂養中的感染率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；母乳喂養組新生兒喂養不耐受及Ⅱ～Ⅲ期NEC的發生率低于早產兒配方奶組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒喂養相關不良事件發生率比較[n(%)]

3 討論

VLBWI器官系統發育不成熟，抵抗力低下，出生后易并發各種疾病，合理喂養是提高新生兒存活的重要一環。母乳中含多種抗體和免疫物質，能夠增強新生兒的抵抗力，特別是早產兒母乳中的蛋白質含量及多種礦物質含量高于足月兒母乳，更加適合早產嬰兒的生長發育，降低相關并發癥發生率[3，7]。國內外均倡導在新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)中施行母乳喂養，同時早產兒營養需求高，純母乳喂養不能完全滿足生長需求，后期常需添加母乳強化劑[3]。本研究結果顯示，母乳喂養組新生兒恢復至出生體重所需時間、奶量達100 mL·kg-1·d-1所需時間和住院時間均短于配方奶喂養組(P<0.05)，表明母乳喂養有利于VLBWI的生長發育；而兩組新生兒所需靜脈營養時間和體重增長速率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關。

感染是VLBWI常見并發癥，理論上母乳初乳中含有的多種抗體和免疫物質，可以增強早產兒的免疫保護力，降低感染發生率。國外學者研究[8]發現，在出生后28 d內母乳喂養量每增加10 mL·kg-1·d-1，感染發生率可降低約19%。本研究結果顯示，兩組新生兒非NEC的院內感染發生率無統計學意義(P>0.05)，考慮院內感染的發生受多因素影響，而非一個因素作用。

新生兒喂養不耐受也是較易發生的并發癥，為新生兒胃腸功能異常導致喂養困難的一組癥候群[9]。VLBWI胃腸道發育極不成熟，且胃腸動力差，是導致喂養不耐受的關鍵因素。有資料[10]顯示，母乳喂養新生兒的胃排空更快，可能與母乳中清蛋白比例較高，胃內凝乳更柔滑有關。而母乳內所含的膽汁可刺激脂肪酶在新生兒十二指腸內被膽鹽激活，乳化母乳中的脂肪，使其成為小微粒，有利于脂肪消化吸收[11]。此外，早產兒母乳中的谷氨酰胺，可維護小腸黏膜的結構完整性，降低腸道通透性，協助水鈉在小腸內的轉運，促進分泌型IgA的產生，增加消化酶的活性，促進胰腺功能；牛磺酸可以增進機體免疫功能，有利于脂類的消化吸收。在多種因素的作用下，母乳通過提高胃腸屏障功能、促進消化吸收，從而提高VEBWL喂養耐受性。本研究也顯示，母乳喂養組新生兒喂養不耐受的發生率低于早產兒配方奶組(P<0.05)。

NEC是新生兒期常見的嚴重獲得性胃腸道疾病，早產兒尤其 VLBWI多見，是新生兒腸穿孔的主要原因之一。國內外資料[12]顯示，新生兒NEC的發病率為5%～10%，死亡率可達10%～30%。目前普遍認為，純母乳喂養可降低NEC發生風險、提高早產兒存活率，并改善遠期預后[13]，可能是母乳中的低聚糖可有效阻止細菌黏附于消化道黏膜，還可促進雙歧桿菌生長。此外，母乳內分泌型IgA對消化道也有保護作用[14]。本研究結果也顯示，母乳喂養組Ⅱ～Ⅲ期NEC的發生率低于早產兒配方乳喂養組(P<0.05)。

綜上，母乳喂養可以促進VLBWI的恢復，縮短住院時間，降低新生兒喂養不耐受及NEC的發生率，值得倡議推廣。