隧道式拖線引流術(shù)與切開掛線引流術(shù)治療馬蹄型肛周膿腫的療效及安全性對比研究

肖莉，張?zhí)煊樱螡?/p>

(武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院外一科，寧夏 銀川 750004)

肛周膿腫(又稱肛管直腸周圍膿腫)為肛腸外科的常見疾病，是發(fā)生于直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染，目前以手術(shù)為主[1-2]。馬蹄型肛周膿腫一般位于肛管直腸的后位，具有感染范圍大、膿腔深、治療難度大、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險高等特點(diǎn)，屬于難治性肛周膿腫[3-4]。切開掛線引流術(shù)是其治療的傳統(tǒng)手術(shù)方式，通過切開膿腫引流膿液，能在較短的時間內(nèi)改善臨床癥狀[5]；隧道式拖線引流術(shù)為我國研發(fā)出的新型術(shù)式，基本理論為中醫(yī)學(xué)中的“腐脫新生”、“藥線引流”，在治療復(fù)雜性肛周膿腫方面逐漸應(yīng)用并取得了較好的臨床效果[6]。目前，針對上述兩種術(shù)式用于馬蹄型肛周膿腫治療的對比研究較少，且療效結(jié)論不一[7-8]。本研究通過對比隧道式拖線引流術(shù)與切開掛線引流術(shù)的療效及安全性，旨在探尋高位馬蹄型肛周膿腫的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2020年6月武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院接受手術(shù)治療的68例高位馬蹄型肛周膿腫患者為研究對象。其中，男性37例，女性31例；年齡18～65歲；病程2～14 d；半馬蹄型54例，全馬蹄型14例；伴發(fā)熱22例。根據(jù)手術(shù)方式不同將所有患者分為觀察組(n=31)和對照組(n=37)。本研究患者家屬同意，并經(jīng)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[9]中高位馬蹄型肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65歲，性別不限；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肛門部位手術(shù)史、外傷史患者；(2)非瘺管性膿腫、低位肛周膿腫患者；(3)炎癥性腸病、心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神類疾病患者；(4)傳染病、血液系統(tǒng)疾病(凝血功能障礙)患者；(5)哺乳期、妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 取截石位，行腰麻，常規(guī)消毒會陰部。對照組患者行切開掛線引流術(shù)治療：于肛周2～2.5 cm處作放射狀切口。排膿后，探查膿腫并分離膿腔。切開肛竇組織及膿腔，刮除膿腔內(nèi)腐肉組織，以橡皮筋掛線處理后側(cè)括約肌。觀察組患者行隧道式拖線引流術(shù)治療：于膿腫波動最明顯處沿肛緣作放射狀切口，排膿并間隔分離膿腔。于距肛門最近膿腫位置作與原切口呈對口直線的放射狀切口，修剪周圍腐肉組織。將多股7號絲線置于切口間膿腔處貫穿式引流，絲線兩端環(huán)狀打結(jié)。探查內(nèi)口位置，切開內(nèi)口與探查可疑的肛竇組織，以絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜，切除硬結(jié)與纖維化組織。曠置引流，刮除膿腔內(nèi)腐肉組織。手術(shù)結(jié)束后，均以雙氧水與氯化鈉混合液沖洗膿腔，凡士林紗條填塞切口并用寬膠布固定；抗生素抗感染治療，每日早晚各換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)患者年齡、性別、病程、肛周膿腫分型、伴發(fā)熱情況等基線資料。(2)術(shù)后疼痛持續(xù)時間及不同時間點(diǎn)疼痛程度：術(shù)后2 d、7 d、14 d，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。(3)術(shù)后創(chuàng)面愈合情況：包括創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、不同時間點(diǎn)創(chuàng)面縮小率。術(shù)后2 d、7 d、14 d采用卡尺測定創(chuàng)面及瘢痕面積。創(chuàng)面縮小率=(初始創(chuàng)面面積-測定時創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積× 100%。(4)治療效果：術(shù)后3個月，參照美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[9]進(jìn)行評估：顯效為癥狀及腫塊基本消失，創(chuàng)面基本愈合，無復(fù)發(fā)、肛門失禁及肛瘺；有效為癥狀改善、腫塊縮小，主灶愈合；無效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，有肛瘺形成，或手術(shù)失敗，需二次手術(shù)治療。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)住院時間、并發(fā)癥(包括肛緣水腫、肛門前移、肛門內(nèi)陷、肛門潮濕)發(fā)生率及術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

觀察組和對照組年齡、性別、病程、肛周膿腫分型、伴發(fā)熱情況等基線資料比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間及不同時間VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間及2 d、7 d、14 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間及不同時間VAS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較

術(shù)后，觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)；瘢痕面積小于對照組(P<0.05)； 2 d、7 d、14 d創(chuàng)面縮小率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

2.4 兩組患者治療效果比較

術(shù)后3個月，觀察組患者臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

肛周膿腫發(fā)病率占肛腸疾病的8%～25%[10]。馬蹄型膿腫是一種復(fù)雜性肛周膿腫，起病急、進(jìn)展迅速、疼痛劇烈，且多伴發(fā)熱、畏寒等癥狀，屬于肛腸科的疑難急癥，治療以手術(shù)排膿為主[3-4,11]。切開掛線引流術(shù)是普遍用于治療肛周膿腫的有效方式，但由于術(shù)中易損傷肌肉及軟組織，可導(dǎo)致術(shù)后肛管組織缺損，影響肛門功能，不利于術(shù)后恢復(fù)[12-13]。隧道式拖線引流術(shù)是結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代外科理念的新型手術(shù)方式，該術(shù)式能夠在最大程度上降低對周圍肌肉及組織的損傷，有利于肛門直腸形態(tài)及功能的保護(hù)，是更為安全有效的手術(shù)方式[14]。

人體肛周神經(jīng)及血管組織分布十分密集，敏感性高，肛周膿腫患者生理不適感較強(qiáng)烈，且可一直持續(xù)到術(shù)后康復(fù)期，嚴(yán)重影響患者身心健康。因此，選擇手術(shù)方式時需考慮患者疼痛情況[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，觀察組患者術(shù)后疼痛較輕，疼痛持續(xù)及創(chuàng)面愈合時間較短，創(chuàng)面縮小率較高，瘢痕面積較小(P<0.05)，與既有研究[8]研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)樗淼朗酵暇€引流術(shù)切口在肛門后側(cè)，還根據(jù)膿腔大小與拖線有效距離另作了輔助切口，對組織損傷程度較輕； “藥線療法”等措施還能使引流更充分，刺激肉芽增生，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[17-18]。術(shù)后3個月觀察組患者臨床有效率高于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)，與楊友志[7]的研究基本一致，原因可能是隧道式拖線引流術(shù)打通了相鄰切口，可以對膿腔進(jìn)行搔刮，加之絲線引流，手術(shù)創(chuàng)傷較小，疼痛較輕，創(chuàng)面愈合快[19]。此外，隧道式拖線引流術(shù)未切斷肛尾韌帶，避免了對肛門功能的損傷，加之內(nèi)口處理及原發(fā)病灶清除更徹底，在一定程度上可以降低了并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率風(fēng)險[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，馬蹄型肛周膿腫行隧道式拖線引流術(shù)后，患者疼痛較輕，創(chuàng)面愈合時間及住院時間較短，瘢痕面積較小，治療優(yōu)于切開掛線引流術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。