糖化血紅蛋白水平與擇期經皮冠狀動脈介入術圍術期心肌損傷的相關性分析

徐光澤 陳治奎 林海燕

經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，尤其是支架的植入很大程度上恢復了冠心病患者心肌的血運狀態(tài)，患者的生活質量得到明顯改善。然而PCI治療也會帶來心肌損傷，既往文獻報道以cTnI升高為判定依據，心肌損傷的發(fā)生率高達74.7%，心肌梗死的發(fā)生率達41.3%[1]。研究證實圍術期心肌梗死預示著不良預后、心血管事件[2]。2型糖尿病與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，并預測著冠心病復雜病變的可能[3-5]。多項研究證實優(yōu)化降糖治療能逆轉或者穩(wěn)定斑塊[6-7]。目前糖尿病合并冠心病的比例高達56%，我們推測術前慢性高糖狀態(tài)與PCI圍術期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生相關，PCI術前優(yōu)化降糖能降低患者心肌損傷、心肌梗死的發(fā)生率。糖化血紅蛋白A1C（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）為血紅蛋白發(fā)生非酶糖化的產物，是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的“金標準”，在糖尿病的管理中具有重要價值。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）、國際糖尿病聯(lián)盟、加拿大糖尿病學會最新制訂的指南及ADA與歐洲糖尿病學會聯(lián)合制訂的2018高血糖管理共識報告均推薦一般成人糖尿病患者的HbA1C控制目標為＜7.0%[8-9]。本研究旨在探討術前HbA1C水平與PCI圍術期心肌損傷、心肌梗死的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年10月至2020年10月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內科行擇期PCI治療的冠心病合并2型糖尿病患者665例。參考2020《中國成人2型糖尿病患者HbA1C控制目標及達標策略專家共識》分為兩組：HbA1C≤7.0%組（352例）及HbA1C＞7.0%組（313例）。排除標準：急性心肌梗死，cTnI陽性，肝功能（AST、ALT＞5倍基線值）、腎功能（肌酐清除率＜30 ml/min）嚴重損害，心功能嚴重低下（左心室射血分數＜35%），中度以上貧血（Hb＜90 g/L），近期酗酒，心腔內血栓以及心肺復蘇病例。所有患者術前3 d內均服用標準劑量阿司匹林（100 mg/片，德國拜耳）、硫酸氫氯吡格雷（75 mg/片，法國賽諾菲）以及同等效量的他汀藥物治療[10]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批文號：KY2020PJ112），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 PCI治療 本院作為浙江省首批冠狀動脈介入培訓基地，所有入選患者根據臨床處理原則、指南行部分或完全血運重建[11]，并均進行PCI。根據病情、病變本身特點選用相關藥物、器械材料以及手術技術、策略，術中常規(guī)普通肝素化（肝素鈉注射液12 500 U/支，江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司）均經體重矯正，藥物治療個體化，必要時應用靜脈用血管活性藥物和（或）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抗體類藥物。本研究入組患者分叉病變均采用主支支架植入+必要時分支開口球囊擴張術，分支血管開口病變無支架植入。所有患者術中無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 檢測指標及觀察終點 PCI術后第8、16、24 h常規(guī)抽取靜脈血，利用熒光酶聯(lián)免疫法檢測cTnI，檢測儀器使用美國雅培I2000（精度值0.001 ng/L），記錄最高值，本研究cTnI正常上限為0.034 ng/L，觀察終點為術后心肌損傷（cTnI陽性，即術后24 h內cTnI值最高值高于正常上限，低于正常上限5倍）、心肌梗死（術后24 h內cTnI值最高值高于正常上限5倍）。采用離子交換法檢測HbA1C，檢測儀器使用美國伯樂DS10（精度值0.1%）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用logistic回歸分析PCI圍術期心肌損傷及心肌梗死的相關因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術中觀察指標比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術中觀察指標比較[例（%）]

由表2可見，兩組患者除支架個數、支架直徑差異有統(tǒng)計學意義外，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者PCI圍術期心肌損傷、心肌梗死發(fā)生率比較及危險因素分析 HbA1C＞7%組圍術期心肌損傷184例（58.8%），心肌梗死 108例（34.5%），均高于HbA1C≤7.0%組[165例(46.7%）、91例（25.9%）]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者PCI圍術期心肌損傷、心肌梗死的危險因素分析見表3、4。

表3 兩組患者PCI圍術期心肌損傷的危險因素分析

表4 兩組患者PCI圍術期心肌梗死的相關因素分析

由表3、4可見，單因素logistic回歸分析提示PCI圍術期心肌損傷及心肌梗死的發(fā)生風險與HbA1C水平、年齡、腎功能不全、支架長度、冠狀動脈病變類型以及高壓后擴次數等因素相關（均P＜0.05）；納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進入多因素logstic回歸分析，結果顯示除傳統(tǒng)獨立危險因素年齡、心絞痛類型、冠狀動脈病變類型以及高壓后擴張外[12]，高HbA1C水平亦為PCI圍術期心肌損傷及心肌梗死發(fā)生的危險因素（均P＜0.05）。

3 討論

擇期PCI手術治療導致的心肌損傷或者心肌梗死臨床較為常見。術中有心肌損傷的患者并不一定表現(xiàn)出相關的急性期臨床癥狀，但已有研究證實圍術期心肌損傷預測不良心肌重構及心功能下降，甚至增加死亡率[13]。顯然，對于部分慢性閉塞患者，殘余側支或者分支損傷可能存在致命風險；對于分叉病變，重要分支血流受限勢必增加不良預后風險，研究顯示術后cTnI增高與PCI術后各種不良結局相關[14-16]。2018版全球PCI相關心肌梗死的定義為術后cTnI水平較術前基線增加5倍以上[17]，具有臨床警示意義，臨床上應當重視預防并減少圍術期心肌梗死的發(fā)生。

心肌損傷或心肌梗死與冠狀動脈病變的復雜程度、部位、特點，靶血管支配心肌范圍，患者合并癥以及手術策略、技術及相關器械的應用、圍術期藥物的使用等相關[18-19]。其中部分因素可于術前進行管控，以降低術中心肌損傷或者心肌梗死的發(fā)生。糖尿病被認為與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展明確相關，未經良好控制的血糖或者高HbA1C水平增加心血管病事件風險[20-22]，Ueda等[21，23]的研究結果顯示術前1個月的高HbA1C水平增加擇期PCI術后3年內主要心血管事件風險。但術前HbA1C水平是否增加圍術期心肌梗死或者心肌損傷的風險仍存在爭議[24]。本研究發(fā)現(xiàn)高HbA1C水平組術后心肌損傷顯著高于低HbA1C水平組，與高HbA1C水平或者血糖控制不佳意味著更復雜的血管病變這一認識相一致，臨床醫(yī)務工作者應加強對血糖紊亂等術前危險因素的控制，以減少PCI相關并發(fā)癥的發(fā)生。

除PCI外，冠心病的綜合管理仍以藥物治療以及生活方式干預為基礎，患者獲益能否最大化需要科學的健康管理。心血管疾病人群數量龐大，臨床病床周轉極快，很大一部分病患被直接暴露在PCI術前血糖控制不佳的狀態(tài)之下，勢必存在更大的PCI圍術期相關心肌損傷及心肌梗死風險。臨床工作者應更多的從患者獲益角度出發(fā)來選擇治療策略。筆者認為除外部分急性ST段抬高型心肌梗死，以及部分有冠狀動脈血流受限依據的高危急性冠狀動脈綜合征患者之外，很大一部分患者更適合在相關危險因素控制后再考慮PCI治療。

2018美國成人糖尿病管理共識以HbA1C＜7%作為控制目標[8]，2020中國糖尿病學會延用這一目標[9]，本研究根據國內外最新2型糖尿病HbA1C控制目標共識設計分組；當然HbA1C僅反映近2～3個月的血糖狀態(tài)，無法代表整個糖尿病病程。眾所周知，除血糖的近期控制狀況，糖尿病的病程時間累積效應同樣增加病變的不穩(wěn)定性及復雜性，影響觀察效果。基于回顧性研究存在數據獲取、設計和研究操作本身的局限性，關于術前慢性高糖狀態(tài)與PCI治療中心肌損傷、心肌梗死的確切關系需要前瞻性大樣本研究進一步證實。