完全性房室傳導阻滯行起搏器植入術后左心室射血分數下降的影響因素

程穎 徐超 許莎莎 盧先本

完全性房室傳導阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）患者行起搏器植入術后通常會出現起搏依賴，部分患者術后可出現左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降，進而導致起搏誘導的心肌病（pacing induced cardiomyopathy，PICM）。依據Micaela等[1]的研究，LVEF正常的患者接受起搏治療后，5%可出現心功能不全；LVEF輕度降低的患者27.5%可出現心功能惡化。CAVB患者是發生PICM的高危人群。本研究旨在分析CAVB患者行永久起搏器植入術后發生LVEF下降的影響因素，為此類人群術后心力衰竭的防治提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2016年12月浙江省臺州醫院因CAVB植入（或更換）永久起搏器（包括單腔或雙腔）患者130例，男 71例，女 59例，年齡23～87（67.71±9.66）歲。依據起搏器植入術后LVEF變化情況分成兩組：LVEF下降（觀察組）20例，LVEF未下降（對照組）110例。起搏器植入術后LVEF下降的標準為相較于術前降低≥10%，且LVEF≤50%。納入標準：（1）術前心電圖證實為CAVB，符合永久起搏器植入適應證；（2）術后起搏器程控提示右心室起搏比例≥40%；（3）術后在本院進行超聲心動圖復查。排除標準：（1）起搏器植入術后未行程控檢查或未復查超聲心動圖；（2）超聲心動圖復查前接受了心臟再同步化治療、心臟瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術、經皮冠狀動脈介入術等；（3）術后超聲心動圖復查與起搏器植入時間間期＜6個月。本研究經本院醫學倫理委員會批準（批準文號：K20210407），兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 通過本院電子病例系統收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房顫）、起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位（心尖/間隔）。

1.2.2 永久起搏器植入術 采用美國通用公司IGS530數字減影血管造影機進行永久起搏器植入。局部麻醉后，左上或右上胸部制作皮下囊袋，經腋靜脈或鎖骨下靜脈植入電極導線后連接起搏器脈沖發生器（美國美敦力公司、美國圣猶達公司、德國百多力公司）。

1.2.3 超聲心動圖、心電圖檢測 分別于永久起搏器植入術前、術后，采用美國通用公司Vivid E95心臟超聲儀，收集兩組患者的超聲心動圖數據，包括LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular internal diameter at enddiastole，LVIDd）。采用深圳理邦精密儀器公司SE-1201同步12導聯心電圖儀采集12導聯心電圖，收集并比較兩組患者術前和術后QRS波群時限。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0分析統計。先以K-S法進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。選取t檢驗P＜0.1的因素進行二項logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，觀察組冠心病的患病率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、瓣膜病、房顫、起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位（心尖/間隔）比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者超聲心動圖、心電圖指標比較 見表2。

由表2可見，觀察組術前、術后LVEF低于對照組，QRS波群時限大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組術后LVIDd大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前LVIDd比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后LVEF均較術前均下降，QRS波群時限均延長，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。對照組術后LVIDd較術前縮小，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后LVIDd較術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者超聲心動圖、心電圖指標比較

2.3 CAVB患者行永久起搏器植入術后LVEF下降的影響因素logistic回歸分析 見表3。

由表3可見，CAVB患者行永久起搏器植入術后LVEF下降與術前LVEF、術后QRS波群時限相關（均P＜0.05），與起搏器類型、年齡、是否合并冠心病或瓣膜病、術前QRS波群時限、術前LVIDd均無明顯相關（均P＞0.05）。

表3 CAVB患者行永久起搏器植入術后LVEF下降的影響因素logistic回歸分析

3 討論

永久起搏器植入是目前治療緩慢性心律失常的主要有效手段，但PICM的發生臨床上并不少見。Erich等[2]研究發現，術前LVEF＞50%的CAVB患者術后約12.3%的患者出現PICM。Shaan等[3]研究發現術前LVEF＞50%且術后起搏比例＞20%的患者19.5%發生了PICM。但不同研究中PICM的定義存在差異。Erich等[2]的研究將PICM定義為術后LVEF≤40%或需升級為再同步化治療，而Shaan等[3]的研究則將PICM定義為術后LVEF較術前降低≥10%且術后LVEF≤50%，并去除其他可能導致心肌病變的原因。由于PICM定義的不統一且臨床判斷相對復雜，本研究選擇CAVB患者術后LVEF的下降作為觀察目標，簡化臨床判斷流程。

研究發現PICM的影響因素眾多，其中右心室起搏比例是目前公認的主要影響因素。MOST研究顯示，右心室起搏比例≥40%的患者較右心室起搏比例低的患者心力衰竭住院率要高2.5倍[4]。Erich等[2]研究也發現右心室起搏比例與PICM的發生相關。因此，本研究選擇右心室起搏比例≥40%的患者以排除此項因素的影響。

本研究發現CAVB患者術后LVEF下降與術前LVEF、術后QRS波群時限相關，與起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位、起搏器類型、年齡、合并疾病無明顯相關，與既往研究結果不完全一致。Erich等[2]研究發現術前低LVEF與PICM發生相關。Shaan等[3]初步研究發現，男性、術前QRS波群時限增寬與PICM發生相關，與術后QRS波群時限、心室電極植入部位無關，ROC曲線分析發現術前QRS波群時限＞115 ms時發生PICM的特異度達90%。然而Shaan等[5]進一步研究發現僅術后QRS波群時限與PICM的存在獨立相關，且當術后QRS波群時限≥150 ms時預測PICM發生的靈敏度可達到 95%。Abdin等[6]的研究發現男性、術后QRS波群時限是預測PICM發生的獨立因素。Safak等[7]的研究發現術前LVEF和病態竇房結綜合征是PICM發生的預測因素。Kim等[8]的研究發現韓國人群中CAVB術后PICM發生率為16.2%，術后QRS波群時限與PICM發生獨立相關，當術后QRS波群時限＞140 ms時其預測靈敏度達95%，而＞167 ms時特異度達90%。Cho等[9]的研究發現自身心電圖為左束支傳導阻滯、術后QRS波群時限＞150 ms、右心室起搏比例＞85%是PICM的獨立預測因素。郭蘭燕等[10]研究發現中國人群起搏器術后心功能減低與術前LVIDd、左心室容積以及復診程控時的QRS波群時限負相關，與術前LVEF正相關，而與年齡、起搏器植入至復診程控的時間間期、術前心電圖以及臨床診斷無關。林叢等[11]研究發現術后QRS波群時限、右心室起搏比例及左心室質量指數與PICM的發生有關。上述研究結果各異的原因包括總體入選樣本量少、研究入組標準（如右心室起搏比例、起搏器植入至復診程控的時間間期等）以及PICM的診斷標準不統一。

CAVB患者術后LVEF下降與術前LVEF相關，原因推測有：（1）術前低LVEF的患者由于心力衰竭原因未去除，因此術后仍繼續進展；（2）高右心室起搏比例使LVEF進一步下降。CAVB患者術后LVEF下降與術后QRS波群相關原因考慮為心臟電同步性失調。QRS波群時限延長代表心臟各部位激動不同步，將導致不良的血流動力學影響，引起心室重構和LVEF下降[12]。值得注意的是，本研究發現右心室起搏位點（心尖/間隔）與PICM的發生無明顯相關，原因考慮心尖或間隔起搏均出現術后QRS波群時限延長。目前迅速發展的希浦系統起搏技術可使起搏QRS波群時限與自身類似，與傳統右心室起搏比較，電同步性及機械同步性更佳[13-14]，對于心功能的保護具有較好的作用[15-16]。因此希浦系統起搏技術有望成為PICM的首要預防手段[17]。

本研究發現術前LVEF、術后QRS波群時限與CAVB患者術后出現LVEF的下降相關，因此術前低LVEF、術后QRS波群時限長的患者術后應密切隨診。但本研究采用的是回顧性分析，非前瞻性研究，且樣本量偏少，結果仍需多中心、大樣本、前瞻性研究的研究進一步去驗證。綜上所述，為保護起搏器術后患者的心功能、減少PICM的發生，應減少右心室起搏比例、應用希浦系統起搏縮短術后QRS波群時限、積極治療術前低LVEF患者，來改善患者預后。