新型冠狀病毒肺炎疫情下武漢市特殊患者就醫困難問題及對策探究

陳鳴秀 ，吳夢曦，張 帆，戴 偉，邱明昊，劉躍華

1國家衛生健康委衛生發展研究中心,北京,100044;2清華大學醫院管理研究院,廣東深圳,518055;3湖北省醫療保險管理局,湖北武漢,430071； 4醫渡云(北京)技術有限公司,北京,100083

2020年1月20日，國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理，湖北省隨即啟動突發公共衛生事件一級響應，本著對新冠肺炎患者“應收盡收、應治盡治”的原則，武漢市集中46家醫院作為新冠肺炎感染的定點救治醫院。但隨著疫情加重對日常就醫秩序的沖擊，出現了特殊患者無收治醫院、手術被推遲、無法進行放化療與血液透析等問題。而后隨著疫情得到控制，武漢市陸續出臺了相應措施保障特殊患者的就醫需求，包括2月18日武漢市衛生健康委發布包含急危重癥、血液透析、孕產婦與兒童、惡性腫瘤等6類特殊患者救治醫院名單；自3月10日起，武漢市開展定點醫院正常醫療秩序的恢復工作，隨著疫情防控救治形勢向好，特殊患者的診療需求也逐漸得到保障。目前的研究多集中于新冠肺炎暴發期患者臨床救治的分析[1-3]，而缺乏對疫情期間特殊患者就醫需求的關注。本研究以特殊患者的微博求助信息為案例，回顧并深度分析了求助者特征、數量趨勢、求助需求等內容，并針對疫情暴發初期的應急預案完善補充、區域衛生資源的協同聯動等提出建議，以期為建立健全分層、分級、分流的重大傳染病救治機制提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究對象為無法獲取醫療資源而在微博求助的特殊患者(以下簡稱“求助者”)。數據資料來源于2020年1月20日-2月13日共25天，疫情暴發初期武漢市特殊患者發布的求助微博。

1.1.1 分類依據。特殊患者指有包含“急危重癥”“惡性腫瘤”“血液透析”“孕產保健”“普通慢病”此5類診療需求之一的新冠肺炎合并癥患者或非新冠肺炎患者。本研究對特殊患者的分類參考了湖北省衛生健康委對非新冠肺炎患者的基礎分類，其中合并了與各項重合度高的“兒童(含新生兒)”，并增加了求助人數多的“基礎慢病”，通過關鍵詞組合，初步定義相關疾病類別。本研究按照求助者的新冠肺炎感染情況，分為確診、自報疑似與未感染，其中自報疑似指求助者自報出現疑似新冠肺炎的相關癥狀，但尚未確診的情況。

1.1.2 篩選標準。利用疫情背景、求助主題、疾病類別3類關鍵詞群組進行組合檢索。納入標準：求助信息地域來源為武漢市；求助內容中同時包含3個群組中的任意關鍵詞；有明確的求助疾病、求助需求、新冠肺炎感染情況。排除標準：求助內容與新冠疫情背景無明確關聯；新冠肺炎為唯一求助病因；求助信息不完整。

1.2 研究方法

微博(MicroBlog)是將用戶實時信息公開共享的廣播式社交媒體，為此次疫情中特殊患者求助信息發布的主要平臺。本研究在獲得微博的開放授權(Open Authorization,OAuth 2.0)之后，得到了App_key、App_secret與Redirect_uri，以保證可以獲得完整的微博內容數據。借助Python，通過對發布時間、用戶地域、關鍵詞數據進行組合分別請求新浪微博開放平臺的應用程序接口(Application Programming Interface，API)以獲取數據，并將數據結果集中的微博內容及附屬信息在Excel 2016中建庫，以進一步篩選微博內容符合納入標準的信息以獲得目標結果。最后，本研究結構化提取文本中的年齡、是否感染新冠肺炎、是否發熱、求助的疾病與共病、求助需求、已求助對象等資料。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在關鍵詞組合檢索后，共有特殊患者求助的新浪微博2632條，篩選后共獲得1119條。在812條有效年齡信息及1013條有效性別信息文本中統計平均年齡為(65.78±11.79)歲，男性占51.53%(522/1013)。關于是否患有新冠肺炎，54.24%(607/1119)的患者自報信息有疑似感染癥狀，31.99%(358/1119)是確診的共病患者，13.76%(154/1119)是未感染新冠肺炎的特殊患者。求助累計數與湖北省及武漢市衛生健康委公示的武漢市不包括臨床診斷病例的確診累計數在時間趨勢上有一定程度的同步性。見圖1。

圖1 2020年1月20日-2月13日武漢市求助者與確診者時間趨勢對比

2.2 求助者的疾病分類結果

在求助者疾病分類中，基礎慢病占42.00%，急危重癥占35.12%，惡性腫瘤占14.92%。同時，需要血液透析的患者占6.79%，孕產婦占1.16%。在確診與自報疑似的求助者中，47.88%患有慢性病。在未感染新冠肺炎的求助者中，50.00%是惡性腫瘤患者，29.87%是急危重癥患者。見表1。

表1 求助者分類及人數

2.3 求助者新冠肺炎感染情況與求助需求

81.41%的求助者反映“醫院無法收治”，包括醫院特殊時期無法接收共病患者、無法進行手術、床位不足等細項；25.02%的求助者“需要核酸檢測”；43.07%的求助者曾向新冠肺炎定點醫院求助，23.06%的求助者曾向社區進行交通、醫療等方面的求助。基礎慢病、急危重癥、血液透析的自報疑似癥狀求助者占比分別為63.83%、54.45%、46.05%。見圖2。

圖2 求助者新冠肺炎感染占比

3 討論

3.1 疫情嚴重化導致醫療資源緊缺

隨著新冠肺炎日確診累計數的上升，每日求助者的累計數量也呈增高趨勢，一定程度上反映了疫情暴發初期基本醫療資源的緊張程度。截至2月13日，武漢市共征用新冠肺炎定點醫院38所，能夠提供給特殊患者的醫療資源減少，部分醫院在疫情初期缺少醫療防護物資[1]。已有研究將新冠肺炎患者數量視為醫療負荷增加的間接指標，這意味著新冠肺炎患者數量的增加可能會導致醫療資源緊缺，進而影響區域內患者的診療資源獲取[2]。無癥狀感染者加大了醫院的防控壓力，使部分不具備新冠肺炎防控能力的醫院選擇暫停接診、推遲治療；高級別院感防控與手術臨床處置要求降低了醫院的負荷能力與臨床救治的效率[3]。自2月5日，武漢市衛生健康委為疑似或確診感染新冠肺炎并需要孕產保健、手術、血液透析的患者提供定點救治醫院后，求助者的增長速度發生回落，說明特殊患者定點醫院的安排雖具有滯后性但仍起到一定積極作用。

3.2 疾病特殊性導致非新冠肺炎腫瘤患者就醫困難

未感染新冠肺炎的求助者中，一半是惡性腫瘤患者，其就醫困難的原因如下：①發熱是初診白血病患者與腫瘤放化療患者的常規癥狀[4]，也是疑似新冠肺炎感染的癥狀[5]，加之疫情初期核酸檢驗確診困難，醫院也難以有效區分并及時收治；②惡性腫瘤患者屬于易感人群，疫情早期院內感染風險高，手術等其他治療可能增加圍術期病死率與引起并發癥的概率，使醫生對積極治療呈較保守的態度[6-7]；③早期診斷能力與醫療資源不足，合并多種疾病且有新冠肺炎疑似癥狀的患者也加大了醫方對患者分流的難度。

3.3 早期疫情防控的不確定性增加了患者就診難度

除了35.12%的急危重癥患者，其余主要為有周期性、規律性診療需求的求助者。如慢病患者以長期規律性用藥為主要治療手段，但求助信息中與缺少藥物相關的求助只占總量的2.32%，無法判斷大規模、長時間藥品短缺問題的發生。加之98.30%的慢病患者都自報疑似感染(34.47%)或確診(63.83%)新冠肺炎。故可以初步推斷在疫情初期慢病患者能否得到及時救治與醫療機構對新冠肺炎的防控與診斷能力可能存在關聯。

在中觀層面，疫情暴發初期武漢市醫療系統需要緊急調配資源，以應對短期暴增的新冠肺炎患者，這使得常規床位與醫護人員數量減少；自報疑似或確診新冠肺炎的求助者的診療需求沒有得到完全滿足，可能源于定點醫院無力配備足夠的專業力量進行多學科綜合診療模式(Multi-Disciplinary Team，MDT)，難以全面解決多樣化危急重癥需求。公共衛生突發事件中醫療系統準備的充分程度和不同學科間的組織協調程度仍需關注。

從微觀角度分析，疫情初期新冠肺炎具有傳染源隱蔽、傳播途徑和臨床癥狀復雜多樣、危害尚未明確等特點[8]。疫情初期臨床對新冠肺炎的了解尚不全面，對確切可靠的應對措施和治療方案的缺乏，也在一定程度上提高了院感風險。在院確診患者對醫療資源的占用客觀導致了特殊患者一旦合并疑似感染的癥狀，就可能面臨無醫可治的窘境。

3.4 求助者線下求助途徑相對單一，協同救治機制尚不成熟

大部分求助者曾向醫院(81.41%)進行線下求助，向社區求助的患者相對較少(23.06%)。可能存在以下原因:①社區衛生服務中心在疫情中的定位相對不明確，自身防御能力不足也限制了對患者診療服務的提供；②患者對基礎醫療信任度相對低，仍傾向于選擇醫院首診而非基層首診；③區域內上下級轉診協同救治機制尚不夠成熟，應急情況下難以高效進行分層與分流。

4 建議

次生性社會風險是指治理原生性危機情境所帶來的、新的具有不確定性與時間壓力的危害[9]，并隨應急事件的嚴重程度和影響范圍發生難以預測的變化。新冠肺炎防控工作在短時間內對醫療資源造成的負荷影響了特殊患者的正常就診，增加了次生性社會風險與公共管理負外部性(Negative Externality)[10]。本部分建議的提出基于不同類別疾病對醫療資源的需求側重點，將求助者的治療特征分為緊迫性與周期性，前者如急危重癥和惡性腫瘤的突然惡化，后者如慢病治療與孕產保健等。如何在保障傳染病得到及時、穩妥處置的同時，兼顧特殊患者的診療需求，是對應急救治系統資源調配和響應速度的巨大考驗，也是對新時代中國醫療體系的一次摸底。

4.1 加強基層醫療的作用，提高區域響應速度與靈活性

以提高治愈率、控制感染率和降低病亡率為目標調配區域醫療資源。①《“健康中國2030”規劃綱要》指出，成熟、完善的基層醫療衛生可以將預防關口前移。發展基層醫療力量才能及時對求助者的需求進行分類保障、分層部署。家庭醫生團隊綜合評估腎病及普通慢病患者的周期性、規律性與連續性的診療需求，并判斷其前往醫院就診的必要性與風險因素。在成熟的體系下，家庭醫生可以代表患者與上級醫院建立對話，并緩解患者因信息不對稱產生的焦慮。②特殊患者的救治困境也源于醫療信息的孤島效應。以醫共體為載體在區域內協同各級醫療資源，分區包片進行信息的整合與共享。建設區域醫療信息一體化實時共享平臺，以達成內外部醫療救援物資的對接、不同醫院人力資源的專業能力搭配等。③實現醫院、社康、社區的協同聯動。世界衛生組織在其《應急準備戰略框架》中提出，作為緊急情況的第一反應者，社區的響應能力決定了應急管理的效果[11]。在重大疫情期間，需要借助“社區+社康”的基本單元與資源調度點，進行送藥入戶、居家護理、分流調度等安排，并對輻射區域進行一體化、網格化、地毯式的管理。這不僅提高疫情監測的效率，更能及時回應求助者需求。基于強制轉診在短期難以完全實現，長期需要注重醫保的引導作用使優質醫療資源下沉基層，并通過簽約家庭醫生影響患者的就診報銷比率等方式引導居民轉變就醫習慣[12]，進而使得基層醫療能在應急及常態下承擔疾病首診、慢病管理等職責與床旁血液透析等基礎醫療服務。

4.2 完善特殊患者的應急保障方案

應急預案中對特殊患者救治資源的分配，需要對不同感染情況的患者實施分級、分層、分流救治。①明確不同響應級別下醫院的應急流程。計算好不同護理標準、通風與隔離要求下醫院的收治上限與突發情況下維持醫院正常運轉的醫護人員數量。提前布局以協調不同區域的目標，并達成不同區域間醫療資源的共享與互補，以確保應急狀態下醫療服務提供的及時與靈活[13]，以期在下次風險積聚為危機之前對次生性風險進行預判、識別并干預，保證應急救治資源分配的及時性與全面性。②完善定點和非定點醫院的防控和運營方案。非定點醫院需要著重于應急情況下醫護人員防護流程、患者的院內動線設計、診前診后的配套線上服務等。定點醫院需要有一套完整的重大疫情醫療資源整合和醫務人員混編方案，確保具備開展多學科綜合診療的能力。③建立替代性的護理程序是醫院推遲患者非緊急治療的前提[14]。確保建立基于家庭醫生的患者跟蹤流程與替代性治療預案，例如進行應急狀態下必要的居家治療指導與心理干預提供。

4.3 充分調動“互聯網+”在分流轉診與信息上報工作中的積極作用

疫情期間大量醫院被征用，醫療服務的可及性降低。因此，需要充分結合本土醫療資源安排，引導常見病與輕癥慢性病患者，通過線上診療的方式得到醫生指導進而正確進行用藥與居家護理。①以互聯網醫院進行患者分流的初篩，使得更多輕癥患者能在線上得到診療，從而將中心醫院的急診通道留給急危重癥等有緊迫性診療需求的患者。②互聯網醫院還可以促進社區服務、公共衛生以及臨床診療工作的有機整合，這也有助于提高對重大傳染病的預防控制能力，避免部分醫療機構的過度防御。③通過在互聯網醫療平臺整合區域電子病歷系統，使患者電子健康檔案在經過授權后在不同級別醫療機構之間有序流通，以解決患者在突發公共衛生事件中由于原醫院無法繼續接診帶來的就診困境。醫生不僅可以獲取患者在原就診醫院的診療信息，還可以通過互聯網平臺對患者進行隨訪與自我康復管理指導[15]。④開辟專門求助通道，及時對被醫院拒診的患者進行記錄，并在達到一定數量閾值時通報區域指揮中心。此措施能提高上報和反饋的效率，也能緩解政府設置定點醫院的相對滯后性和信息不對稱導致的患者恐慌與網絡平臺的無序求助，這不僅需要院外合作，更需要在院內開展“信息強科”等計劃以在醫院科室培養復合型的技術人才。

5 結論

雖然重大疫情響應機制以控制疫情為目的而進行設計，但其制度假定的核心仍應當以健康為中心，故本研究以保障應急狀態下醫療資源的安全可及為目標。從中觀層面，建立區域聯動的響應機制，編制一張立體到位、扁平到家的金字塔醫療服務網，實現醫療、公共衛生和社區的聯動，建立區域信息的共享機制，開辟特殊患者專門求助通道進行兜底。從微觀層面，以保障醫患就診安全為中心，通過運用互聯網醫院、遠程診療及藥品配送服務等手段實現預診分流及對輕癥患者居家照護指導。同時，醫院提前制定針對不同感染情況的特殊患者的應急防護與診療方案，以健全分級、分層、分流的重大疫情救治機制。公共衛生負外部性的減少需要明確的應急職能界定與制度安排，以期達到重大傳染病管理內部要素的補充協調與外部環境的負面影響的平衡。