基于多重對應分析法的心血管病早期篩查試點區高危人群影響因素研究

張 霖，董林玉，張祖儀，張 翔

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030；3 深圳市婦幼保健院，廣東深圳，518048

隨著我國城鎮化進程加速及人口老齡化的加劇，我國心血管病(Cardiovascular Disease，CVD)的發病人數持續增加。據推算，我國心血管病現患人數達2.9億。目前心血管病死亡占我國城鄉居民總死亡原因的首位，心血管病造成的疾病負擔日漸增加[1]。為降低我國心血管疾病負擔，建立并完善我國心血管疾病防治工作體系和長效機制，2014年《心血管疾病高危人群早期篩查和綜合干預項目管理辦法(試行)》發布，這標志著心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目在全國范圍內正式啟動。

只有更多人群的生活方式向健康生活方式轉變，心血管疾病負擔才會隨之減少[2]。因此，明確疾病的高危因素對于控制疾病的發病率具有重要意義[3]。心血管疾病受多方面因素影響，針對單個因素制定干預策略難以產生最優效果，研究心血管病高危人群的共同特征，探索各危險因素間的內在聯系十分重要。多重對應分析方法是描述多個分類變量各水平間相關性的分析方法，它的優勢在于能夠通過多重對應分析圖直觀、明了地觀察和分析變量多重狀態間的相互關系。同時，考慮到多重對應分析方法無法對變量間的聯系進行統計檢驗，因此本研究在使用logistic回歸分析影響因素的基礎上，結合使用多重對應分析方法探索心血管疾病高危人群的影響因素，既可以在統計上對變量間的關聯進行檢驗，又能以更直觀的方式展示各變量間的內在聯系，進一步加強結果的穩健性。此外，雖然目前國內外已有眾多研究利用logistic回歸和多重對應分析相結合的方法探討因素之間的聯系[4-6]，并以此為依據制定個性化的干預策略。但在心血管疾病研究領域仍較為缺失，因此本研究通過對2015-2016年湖北省某縣級市心血管疾病高危人群早期篩查數據進行分析，首次采用多重對應分析方法分析心血管疾病高危人群的相關特征及其關聯程度，旨在為心血管病患者制訂針對性的干預策略提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 項目背景

2014年度，原國家衛生和計劃生育委員會在中央財政轉移支付地方衛生計生項目中設置“心血管疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”試點專項。2015年度，本研究樣本點被確定為湖北省的6個項目點之一，從2016至2021年連續5年內持續推進該項目。

1.2 研究對象

項目在湖北省某縣級市的三個社區衛生服務中心轄區居民中開展。符合以下三個標準即被列為初篩對象：①年齡在35-75歲的居民；②篩查前12個月內在樣本點內居住6個月以上的居民；③自愿參加且簽署知情同意書。篩查對象不包括醫院門診、住院登記病例以及由學校、企業、機關等相同處境人群構成的功能社區之居民。共計13908名常住居民被列為篩查對象。

1.3 調查內容

根據國家《心血管病高危人群早期篩查和綜合干預項目技術方案》規定，本次篩查主要分為初篩和高危人群評估、高危對象調查、短期隨訪三個步驟：①初篩和高危人群評估：首先通過問卷調查(其包括基本人口學特征以及吸煙、飲酒等生活方式)以及體格檢查(包括身高、體重等信息)等方式，了解篩查對象心血管病相關危險因素情況；其次，根據國家規定的心血管疾病高危人群判定標準，確定高危對象。②高危對象調查：對心血管疾病高危對象進行詳細的問卷調查(包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等生活方式，以及疾病史、家族史等)，了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征，并進行針對性的干預咨詢。③短期隨訪：以群體化干預與個性化服務相結合的方式開展生活方式及藥物干預管理。

1.4 高危人群判定標準

符合以下三條標準即判斷為心血管病高危對象。①疾病史：心肌梗死病史、接受經皮冠狀動脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術、腦卒中病史，符合以上四條中的一條即可；②血壓、血脂：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg；低密度脂蛋白膽固醇≥160mg/dL(4.14mmol/L)；高密度脂蛋白膽固醇<30mg/dL(0.78mmol/L)，符合以上三條中的一條即可；③按照2008年世界衛生組織發布的《心血管風險評估和管理指南》中的風險評估預測圖對篩查對象進行風險評估，其患病風險≥20%。

1.5 統計分析

從國家心血管病中心獲取數據信息，利用SPSS 25.0進行數據分析。應用二分類logistic回歸分析CVD高危人群的影響因素。應用多重對應分析法探究各影響因素之間的關聯程度。多重對應分析是考察多個分類變量或分類變量水平較多時各類別取值間聯系的方法，屬于同質性分析的范疇。多重對應分析圖可以同時展示出研究變量與自變量以及各自變量之間的關系，適用于多變量間相互關系的研究。落在原點(0，0)出發接近相同方位及圖形相同區域的不同變量的類別間可能有聯系[7-8]。前兩個維度(公因子)累計貢獻率即表示對原有信息的解釋程度。但是，多重對應分析無法對各影響因素間的關系進行檢驗，因此本研究將多重對應分析與logistic回歸相結合應用于研究心血管疾病的影響因素，以保證結果的穩健性。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次參與湖北省某縣級市心血管病早期篩查的常住居民中男性5038人，女性8870人，分別占總篩查人數的36.2%和63.8%。年齡段處于35-39歲的有334人(2.4%)，處于40-49歲的有2398人(17.2%)，處于50-59歲、60-69歲、70-75歲的分別占總篩查人數的35.6%、36.5%、8.3%。過去一年家庭總收入(元)中，年收入在5001-25000的人數占比最高，共7385人(53.1%)。其次是少于5000的4594人(33.0%)，在25001-50000和50000以上的分別有1468人(10.6%)、301人(2.2%)。篩查人群中，職業類型為家務、農民、退休和工人的人數占比排在所有職業的前四位，分別為4903人(35.3%)、4304人(30.9%)、2286人(16.4%)以及995人(7.2%)。已婚人數為13258人，占比95.3%，未婚人數為650人，占比為4.7%。教育程度以高中以下學歷的人群為主，有12992人，占比93.4%。此外，因在對婚姻狀況進行數據收集和處理等過程時，僅將婚姻狀況分為已婚和未婚兩類別，未能明顯體現出其離異、喪偶等更為詳細的特征變量，因此可能存在一定局限性。

2.2 心血管病高危人群影響因素分析

以是否為心血管病高危人群為因變量，性別、年齡、職業、家庭年收入、婚姻狀況等影響因素為自變量，進行多因素二分類logistic回歸分析。結果顯示，性別、年齡、職業、家庭年收入、肥胖、經常在白天感到疲勞、乏力和困倦是心血管病的危險因素。見表1。

表1 心血管病高危人群影響因素logistic回歸分析

2.3 心血管疾病高危人群影響因素研究的多重對應分析

將logistic回歸分析有統計學意義的6個關聯因素與心血管病高危人群篩查情況進行多重對應分析。結果如圖1所示，心血管病高危人群與60-69歲、70-75歲年齡段、男性、肥胖、經常在白天感到疲憊和乏力距離較近。非心血管病高危人群與非肥胖、不經常在白天感到疲憊和乏力、50-59歲年齡段、農民、女性距離較近。同時，家庭年收入25001-50000元及高于50000元、年齡段在35-39歲、40-49歲以及不同職業分類與心血管高危人群距離較遠。前兩個維度(公因子)累計貢獻率為43.9%。

圖1 心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

2.3.1 不同性別心血管病影響因素的多重對應分析。男性多重對應分析結果如圖2所示，男性人群中肥胖者與心血管病高危人群距離最近，提示兩者間關聯度較大。女性多重對應分析結果如圖3所示，女性心血管病高危人群可能有以下特征：①肥胖；②年齡為70-75歲。男性多重分析結果顯示，前兩個維度(公因子)累計貢獻率為52.6%，表示對原有信息的解釋程度為52.6%，女性多重對應分析結果顯示，前兩個維度(公因子)累積貢獻率為49.8%。

圖2 男性心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

圖3 女性心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

2.3.2 不同職業心血管病影響因素的多重對應分析。不同職業多重對應分析結果如圖4-8所示，職業為農民的多重對應分析結果顯示，心血管病高危人群與年齡在70-75歲的人群距離較近，提示兩者間關聯度較大，結果顯示前兩個維度(公因子)累積貢獻率為40.1%。職業為工人的多重對應分析結果顯示，心血管病高危人群與年齡段在60-69歲人群以及經常在白天感到乏力、困倦距離較近，前兩個維度(公因子)累積貢獻率為42.1%。職業為行政、技術及服務類人員的多重對應分析結果顯示，心血管病高危人群與性別為男性距離較近，表示兩者關聯度較高，前兩個維度(公因子)累積貢獻率為43.9%。職業為自由職業的多重對應分析結果顯示，心血管病高危人群與年齡段在70-75歲和肥胖人群的距離較近，提示其三者之間存在關聯，前兩個維度(公因子)累積貢獻率為43.2%。職業為家務類的多重對應分析結果顯示，心血管病高危人群與肥胖因素的距離較近，提示兩者之間存在較大關聯，前兩個維度(公因子)累積貢獻率為41.2%。

圖4 職業為農民的心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

圖5 職業為工人的心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

圖6 職業為行政、技術及服務類人員的心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

圖7 職業為自由職業的心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

圖8 職業為家務類的心血管疾病高危人群影響因素多重對應分析

3 討論

十九大報告中強調對重大疾病應采取“預防為主，防治結合”的健康政策。隨著我國城鎮化的進程加速、人們生活方式的改變，慢性病的致死率已居全國總死亡率之首，其中心腦血管疾病已成為我國慢性病中最主要的死因。慢性病往往呈現“患病人數多、患病時間長、醫療成本高、服務需求大” 的特點，同時極大地增加了社會和家庭的經濟負擔[9]，因此我國慢性病的防控工作顯得尤其重要。多重對應研究結果發現，心血管病高危人群可能有以下特征：①年齡段在60-69歲、70-75歲；②男性；③肥胖；④家庭年收入少于5000元；⑤經常在白天感到疲憊和乏力，提示該部分人群具有較大發生心血管疾病的潛在風險。本文將根據上述研究結果從以下幾個方面來探討心血管病高危人群的特征，并針對其提出相應干預措施。

3.1 心血管疾病的易患群體分析

本研究發現，60-75歲的高齡人群更容易患心血管疾病。有研究表明隨著我國人口老齡化的加劇，心血管疾病已成為威脅我國老年人群的重大公共衛生問題[10]。老年人群因其身體機能的衰退，抵抗力下降，更容易患心腦血管疾病以及多種并發癥。這提示相關社區衛生服務中心應重視針對老年人群的慢病管理工作，比如每月接受一次血壓測量，同時應定期在社區內開展有關心血管疾病防控的知識和技能培訓，加強心血管病患者的自我管理，促進老年患者對健康管理的積極性和主動性。

本研究結果顯示，男性是心血管疾病的高危人群。這可能與男性往往比女性承擔更重的家庭經濟負擔，且日常工作壓力要大于女性有關[11]，有研究證實長期承受壓力會對心率造成刺激[12]，而長期心率過快，患心腦血管疾病的幾率也會增高。

研究結果顯示肥胖人群容易患心血管疾病。中心性肥胖常會導致高血壓、血脂代謝紊亂[13]。肥胖通常是由不合理飲食、缺乏運動造成的。因此，提示針對肥胖人群，應建議其形成健康正確的生活方式，比如少攝入高熱量、高鹽、高動物油的食物，多食用水果蔬菜，同時還應適當進行體育鍛煉，比如慢跑、快走等，定期觀察體重的變化，培養良好的飲食習慣及養成生活方式。

研究發現低收入人群是心血管病的高危人群，身體狀況會同時受到居住環境、工作環境等內外部環境的影響。既往研究發現，社會經濟地位與健康狀況之間存在一定因果關系[14]。從居住環境看，較差的居住環境可能有灰塵較多、細菌較多等特征，這些不良的居住環境會讓居住者的身體素質低下，更容易患上疾病。從工作環境看，低收入人群往往面臨更大的生活壓力，可能從事重體力勞動等，心理和身體的雙重勞累會使該類人群更容易患病。為提高該類人群的生活質量，減少患心血管疾病的可能性，相關部門應合力提供支持和保障。例如，管轄范圍內的社區衛生服務中心應定期提供免費的體檢活動，定期進行有關科普性較強的健康宣講活動，提高該類人群的自我保健意識。同時財政和社保部門應給與一定經濟上的支持，可考慮慢病管理與醫療保險相結合，促進該類人群對健康管理的積極性。

本研究結果顯示經常在白天感到疲憊和乏力的人群易患心血管疾病。以往有關心血管疾病危險因素研究中較少提及該可能性。由于“經常在白天感到疲憊和乏力”在日常活動中較常發生，因此經常被人們忽視。本研究提示當出現經常性的疲憊和乏力等癥狀時，應及時到相關醫療機構就診。此外，提示相關醫療機構在進行健康教育和相關篩查時，除了生活習慣、行為方式等常見因素外，還需注意在日常生活中容易被忽視的相關危險因素。

3.2 不同性別群體易患心血管疾病的特征

本研究顯示，男性心血管疾病的防控應重點注意對肥胖人群的監控。這可能是由于相較于女性，男性需參加較多的社交場合，頻繁外出就餐可能導致高熱量、高脂肪、高油食物攝入量過大，飲食結構不合理會導致肥胖，患高血壓、心血管等疾病的風險增加[15]。女性心血管疾病的防控重點在肥胖和高齡人群上。女性步入更年期，發生絕經癥狀后，因缺少雌激素的作用導致女性更容易患上高脂血癥等疾病[16]。因此，針對不同性別人群，有關部門在實施干預措施時，應重視其性別特征以制定相應的干預措施。

3.3 不同職業群體易患心血管疾病的特征

本研究發現，年齡段處于70-75歲的農民屬于患心血管疾病的高危人群，與劉庭明等人[17]對農村人群的調查結果一致。農民要承擔繁重的體力勞動，身體上承受的超強勞動負荷可能會導致該類人群更易患心血管疾病。職業為工人，年齡在60-69歲，且經常在白天感到乏力、困倦的人群更容易患心血管疾病。在心血管疾病危險因素的研究中，較少研究關注到職業為工人且在白天感到乏力、疲憊的人群，本研究提示該類人群是患心血管疾病的高危人群，應密切關注自身身體狀況，定期進行體檢，關注自身血糖、血脂等指標的變化。職業為行政技術及服務類人員的男性更容易患心血管疾病，與馬永輝[18]的研究結果一致。該類人群容易面臨更多的社會和工作壓力。此外，Zhou[11]等人研究發現，男性中較高比例的人群有吸煙和喝酒的習慣，而飲酒過度可能會對心血管系統造成不良影響，乙醇及其代謝物也會對心腦血管造成不可逆的損害。自由職業人群且年齡段在70-75歲的肥胖人群更容易患心血管疾病。解武祥[19]的發現與本研究結果一致。中國急性心肌梗死患者危險因素調查的研究報告發現，我國超80%的急性心肌梗死患者群體存在飲食不健康、肥胖的問題。高曉津[20]等研究發現，肥胖會導致血脂異常、心血管病患病風險增高等不良后果。職業為家務且肥胖的人群容易患心血管疾病。有研究發現承擔家務的人群缺少與社會群體的交流與溝通，更容易產生負面情緒和心理壓力，而有研究表明長期承受心理壓力也會刺激心率，增大患心血管疾病的風險[21]。

有研究表明，加強心血管疾病一級預防能降低其發病率和死亡率[22]。《中國健康規劃2030》中指出要針對生活方式以及醫療衛生服務等健康影響因素，落實預防為主，強化早診斷、早治療、早康復，實現全民健康。科學有效的心血管病管理模式的探索需要多部門的共同配合，本研究建議利用基層社區衛生服務中心的便利性進行后續的跟蹤。同時，以上級醫院為核心，帶動周邊和基層醫院的體制和機制建設，建立高效率的危險因素評估、管理和反饋系統。對不同類型的患者進行宣教，制定個性化的干預措施，提高患者的自我健康管理意識，強化心血管疾病的一級預防，通過早識別、早發現來控制心血管疾病的發病率和死亡率。

綜上所述，從分析方法上看，多重對應分析方法能使多個變量之間的關系呈現得更為清晰直觀，可用于探索心血管病高危人群影響因素。從研究結果上看，本次研究嘗試通過多重對應分析心血管病高危人群的潛在特征，以及不同性別和不同職業類別人群的心血管病影響因素，能夠為制定針對性的預防策略和干預措施提供科學依據。