江蘇省農村貧困居民住院醫療機構選擇影響因素研究

楊加毅，姚 俊

南京醫科大學醫政學院，江蘇南京，211166

隨著我國經濟和衛生事業的發展，“看病難、看病貴”的問題已經有所改善，但我國居民逐漸增長的多層次衛生服務需求和衛生資源不合理配置間的矛盾依舊存在。居民在就診或者住院時傾向于更高級別醫院，出現趨高就診現象[1]，很大程度上造成了醫療資源的浪費，而影響居民選擇醫療機構的因素往往錯綜復雜[2]。在健康扶貧政策的背景下，能否選擇合適的醫療機構就診，是農村貧困人群能否合理有效利用衛生服務，改善因病返貧現象的重要環節。但國內研究大多關注農村貧困人群衛生服務需求和利用的總體情況，缺少從住院醫療機構選擇角度的相關研究。本研究通過探索農村貧困居民住院醫療機構選擇的影響因素，深入了解農村貧困居民的住院就醫特征，為政府完善健康扶貧工作提供依據。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

資料來源于江蘇省健康扶貧領域突出問題全面排查工作中對于省內健康扶貧工作情況的實地調研，調研以江蘇省建檔立卡的農村貧困戶為目標人群，即江蘇省內家庭人均年收入在6000元以下的農村戶籍的家庭成員。2019年6月由第三方機構組織專業人員對全省11個市、58個縣的農村貧困居民開展隨機入戶抽樣問卷調查。首先，在58個接受排查的縣(市、區)中，根據江蘇省定經濟薄弱村名單隨機抽取2個行政村(2個行政村位于不同的鄉鎮)；其次，每個村根據建檔立卡貧困戶名單隨機抽取10戶貧困戶，對抽取的貧困戶進行入戶調查，本次調研共涉及省內1158名建檔立卡的農村貧困居民。

1.2 變量選擇

因變量。本研究因變量為農村貧困居民住院醫療機構選擇。通過詢問“您一年之內，住院時間最長的一次是在下列哪類醫療機構？”進行測量，按照農村三級服務網絡結合實際情況將住院就診的醫療機構分為鄉鎮醫院、區縣醫院、市級及以上醫院3個無序分類變量。以住院費用和住院滿意度2個變量來描述農村貧困居民本次的住院情況。

自變量。根據國內有關醫療機構選擇的相關研究[3-5]，結合農村貧困居民住院服務特點，將影響因素劃分為5個維度：個人特征(年齡、性別、文化程度)；資源(個人年收入，家庭是否負債，距離醫療機構的距離)；需求(總體健康自評，心理健康自評)；疾病類型(患病率較高的慢性病)；政策(政策了解程度，相關政策的使用)。

1.3 統計學方法

通過EpiData 3.1 錄入問卷并建立數據庫，利用 SPSS 22.0 進行數據的描述性分析、單因素分析以及logistic回歸分析，探究農村貧困居民住院醫療機構選擇的影響因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

1158例農村貧困居民中，年住院率為34.70%；受訪者平均年齡為(62.37±13.14)歲，以60歲以上的老年人為主(63.03%)，61.90%(717人)的受訪者為已婚狀態，74.20%(859人)的受訪者文化程度為小學及以下，73.10%(847人)的受訪者年收入低于4000元(江蘇省脫貧標準為年收入達到6000元)；總體健康自評選擇“好”的占37.10%(430人)，選擇“差”的占23.00%(266人)。

2.2 調查對象患病和住院情況

慢性病患者961人(83.00%)，排名前6的慢性病分別是高血壓(31.40%)、糖尿病(13.60%)、腦血管疾病(13.20%)、心臟病(12.50%)、肺部疾病(9.80%)、癌癥(8.70%)。

1158名受訪者中，402人在近1年內住過院。住院醫療機構選擇上，147人(36.60%)選擇鄉鎮衛生院，165人(41.00%)選擇區縣醫院，90人(22.40%)選擇市級及以上的醫院。

住院費用上，鄉鎮衛生院的住院次均花費為3858元，平均自付796元；區縣醫院的住院次均花費為15722元，平均自付6327元；市級及以上醫院住院次均花費為25643元，平均自付10791元；住院滿意度上，鄉鎮衛生院的滿意度為96.60%，區縣醫院的滿意度為92.70%，市級及以上醫院的滿意度為93.30%。

2.3 住院醫療機構選擇的影響因素分析

2.3.1 單因素分析。以農村貧困居民住院醫療機構選擇為因變量，以選定的個人特征、資源、需求、疾病類型、政策5個維度的16個變量作為自變量，進行卡方檢驗。各變量之間的多重共線性檢驗顯示，模型中方差膨脹因子(VIF)<10，各變量之間不存在多重共線性。結果顯示，家庭負債情況、家人患病情況、到達最近鄉鎮醫院和區縣醫院的距離、到區縣醫院的路途花費、總體健康自評、心理健康自評、心腦血管疾病及肺部疾病和癌癥患病情況、住院衛生政策了解程度不同的受訪者在選擇住院醫療機構時具有顯著差異(P<0.05)。4個維度中，個人特征維度的不同變量對于住院醫療機構選擇的差異均沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 住院醫院機構選擇單因素分析 n(%)

表1(續)

2.3.2 多因素logistic回歸分析。以農村貧困居民住院醫療機構選擇為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，進行多元logistic回歸分析。結果顯示，以鄉鎮衛生院作為參照，在資源維度中，與最近的區縣醫院的距離以及區縣醫院的路程花費對選擇區縣醫院住院有顯著的影響。在需求維度中，心理健康自評中完全沒有困擾和較少困擾的受訪者相對經常受到心理困擾的受訪者有更大的概率選擇較低等級的鄉鎮醫院進行住院治療。

需求維度是選擇市級及以上醫院住院的主要的顯著影響因素。有家庭負債的受訪者更愿意選擇市級及以上的醫院進行就診。總體健康自評較差的受訪者有更大概率選擇市級及以上醫院住院。疾病類型方面，患有心腦血管疾病和肺部疾病的受訪者都更偏好市級及以上的醫院住院診療；政策維度方面，知曉“先住院后診療”政策的受訪者更傾向于選擇鄉鎮衛生院。賦值情況見表2，結果見表3。

表2 醫療機構選擇影響因素回歸分析賦值情況

表3 不同等級醫療機構選擇的影響因素分析

3 討論

3.1 資源對于農村貧困居民住院醫療機構選擇有顯著影響

家庭資源對農村貧困居民住院醫療機構的選擇有顯著影響，不同的家庭負債情況和家人患病情況受訪者的住院醫療機構選擇有顯著差異。家庭負債的受訪者選擇市級及以上的醫院住院的概率是沒有家庭負債受訪者的2.5倍，這可能是由于家庭負債的受訪者往往有著更差的身體狀況，需要到較高級別的醫療單位進行就診，而市級及以上醫院教高的醫療負擔，會使得原本脆弱的家庭出現因病返貧的現象，形成“疾病-貧困-疾病”的惡性循環[6]。一直以來，經濟因素都很大程度上限制了農村貧困居民的衛生服務利用[7]。個體特征維度對于農村貧困居民住院醫療機構選擇的影響并不顯著，可能是因為農村貧困居民的就醫機構選擇往往家庭成員共同決策的結果[8]，尤其對于農村貧困居民而言，家庭的資源和決策一定程度上掩蓋了個體特征對于醫療機構選擇的影響。而與區縣醫院距離在11-22公里的受訪者選擇區縣醫院住院就診的概率是距離更遠的2.4倍，就診路程花費小于10元的受訪者往往更加傾向選擇區縣醫院進行就診，這主要是因為衛生服務可及性對于醫療機構選擇的影響，消費者更傾向于到距離和耗時較短的醫療機構進行就醫[9]。

3.2 疾病類型和需求對于農村貧困居民住院醫療機構選擇有重要影響

疾病類別和需求是農村貧困居民選擇住院醫療機構的重要影響因素。患有心腦血管及肺部疾病和癌癥的受訪者在選擇住院醫療機構時有顯著差異。

罹患心腦血管和肺部疾病的受訪者選擇市級及以上醫院住院的概率分別是其他受訪者的4.9倍和7.9倍，可見在患有專業性較高的疾病時，患者往往更加信任較高等級的醫療機構。需求維度方面，總體健康自評和心理健康自評均對受訪者住院醫療機構選擇有顯著影響，健康自評較好的受訪者選擇市級以上醫院的概率僅是自評較差受訪者的0.3倍。當自身健康狀況較差時，往往又患有較嚴重的疾病時，農村貧困居民往往更傾向于選擇較高級別、技術水平更高的醫療機構[10]，而當自身疾病不嚴重時，更多傾向于考慮路程和花費較近的醫療機構。心理健康方面，完全不會受到困擾和偶爾受到困擾的受訪者選擇區縣醫院住院的概率僅有常常受困擾的0.3倍和0.5倍，心理狀態較好的受訪者呈現出選擇鄉鎮醫院住院的較大偏好，體現出農村貧困居民心理健康的重要性。

3.3 政策對于農村貧困居民住院醫療機構選擇有一定影響

醫療機構的選擇既反映農村貧困居民對患病程度和醫療成本的權衡判斷，又是相關政策的實施效果的體現[11]。研究表明，新農合及相關政策對患者就醫流向的影響顯著[12-13]，促使患者避免“小病大醫”的就診行為，引導患者實現有序就醫。本研究中知曉住院醫療政策的受訪者選擇市級及以上醫療機構的可能性僅是不了解相關政策受訪者的0.05倍，知曉健康扶貧政策的農村貧困居民更愿意選擇基層醫療機構進行住院就診，與以往研究結果相似[14-15]。這不僅是由于健康扶貧政策重要的就醫導向作用，而且體現了知曉相關政策的農村貧困居民的合理就診觀念和對于醫療服務系統的信任感，可見落實政策宣傳工作對于釋放政策效能、重樹患者就醫觀念有重要作用。

4 建議

4.1 提高農村貧困家庭的住院保障和就醫可及性

政府應以農村貧困家庭為單位制定相應的住院醫療保障政策，對農村貧困家庭采用專門的籌資和補償制度，提高農村貧困家庭的省內異地就醫報銷比例，對高因病返貧風險的家庭進行本地二次報銷，對大病患者進行按病種的集中救治，并按照家庭成員患病情況相應提高報銷限額。適當引入社會資助，對受到疾病困擾的農村貧困家庭給予長期定向幫扶。根據各個地區的常住人口規模和服務半徑、地理交通環境等因素科學劃分縣域內醫療機構布局，為貧困縣開設直達鄉鎮醫院的公交專線并且提供免費的鄉鎮醫院救護車服務，擴大醫療機構輻射范圍，提高農村貧困居民的就醫可及性。

4.2 發揮基層醫療機構作用，引導農村貧困居民合理就醫

充分發揮農村基層醫療機構的作用，在構建村衛生室與鄉鎮醫院的緊密聯系的基礎上，完善以村衛生室為中心的首診制度，將村衛生室作為鄉鎮醫院的“前哨站”，農村貧困居民可以通過村衛生室進行住院預約和咨詢服務，并且通過遠程醫療的方式，定期安排鄉鎮醫院的專家進行遠程答疑解惑。在鄉鎮醫院為農村貧困居民設立綠色住院通道、預留床位并統一常見病和慢性病的基本藥品目錄，全面提高住院醫療服務體驗。積極推進各級醫療機構的縱向協作，構建緊密的利益共同體，為農村貧困居民開放無障礙的雙向轉診通道，對于患有重大疾病的患者，及時送至區縣醫院進行就診。下沉優質醫療資源，重點提升區縣醫院的大病治療水平，將患者留在縣域內進行就診，最大程度地減少患者的直接和間接的就醫成本，從而避免因病致病和因病返貧現象的發生。

4.3 完善鄉村簽約醫生職責，加強慢病管理和政策宣傳

鄉村醫生作為健康服務的維護者，具有其獨特的人際優勢。對于農村貧困居民而言，鄉村醫生在交流和溝通上更有效率。完善鄉村簽約醫生責任制度，強化鄉村醫生對農村貧困居民的健康管理，對于承受慢病負擔的農村貧困居民顯得尤為重要。鄉村醫生通過問診和訪談等多種方式，全面了解農村貧困居民的身心健康變化。通過建立農村貧困居民慢性病管理檔案，為慢性病患者提供免費體檢服務，及時發現異常，依托村衛生室平臺實現農村貧困居民精準就醫。與村委會工作人員進行合作，普及健康扶貧政策內容，形成村內良好輿論氛圍，提升健康扶貧政策的知曉率，引導其形成積極就醫和合理就醫的理念。