2016-2018年貴州省經常性衛生費用籌資狀況分析

王夢佳，黎耀暉，朱 焱，吳敬杰，張 科，汪俊華，張 麗，

1貴州醫科大學公共衛生學院,環境污染與疾病監控教育部重點實驗室，貴州貴陽， 550025;2貴州省疾病預防控制中心,貴州貴陽，550004;3貴州省警察學院，貴州貴陽，550005

基于衛生費用核算體系2011(System of Health Accounts 2011，SHA 2011)測算的經常性衛生費用是指某個國家(或地區)在一定時間內對醫療衛生服務和產物的最終花費，不包含基礎設施建設等資本形成費用[1]。SHA 2011相較于傳統衛生費用核算方法能更全面地反映衛生資金的來源、流向、配置及受益人群分布等情況，能更好地服務于衛生籌資政策分析與制定[2]。2014年起，國家及部分省(市)逐步開展經常性衛生費用核算及研究[2-4]，貴州省從2017年才開始對省級經常性衛生費用進行核算，目前鮮有相關研究，本研究從籌資來源、機構及功能構成角度對貴州省2016-2018年經常性衛生費用變化情況進行分析，從籌資方案、服務提供機構、服務功能對其進行矩陣分析，旨在為相關衛生政策的制定和調整提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

衛生總費用(Total Expenditure on Health，TEH)、經常性衛生費用數據分別來自貴州省衛生健康委2016-2018年《貴州省衛生總費用研究報告》、《貴州省經常性衛生費用核算研究報告》；國內生產總值(Gross Domestic Product，GDP)來自2017-2019年《貴州統計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究基于SHA 2011對2016-2018年貴州省經常性衛生費用進行核算。首先分別測算不同醫療衛生機構的服務功能費用；其次基于已有數據控制經常性衛生費用總量，并通過調查得來的分攤參數將不同服務功能的費用分攤至其他維度；最后，分別匯總不同機構的服務功能、受益人群和籌資方案。具體方法參見翟鐵民等的研究[5]。

2 結果

2.1 2016-2018年貴州省經常性衛生費用籌資變化情況

2.1.1 籌資概況。2018年貴州省GDP較2016年增長了3029.72億元，衛生總費用增長327.83億元，經常性衛生費用增長116.73億元，人均經常性衛生費用增長298.44元，年均增長率分別為12.13%、17.18%、7.66%、6.99%。2018年經常性衛生費用占GDP比例較2016年下降了0.49個百分點，占TEH的比例下降13.01個百分點。見表1。

表1 2016-2018年貴州省籌資概況

2.1.2 資金來源。貴州省2016-2018年經常性衛生費用來源于公共籌資方案的比例高于50.00%，且逐年上升，社會醫療保險籌資方案所籌資金從2016年的29.01%上升到2018年的41.14%；家庭衛生支出比重從2016年的46.13%下降到2018年的32.46%；自愿醫療保健支付方案占比為0.31%-6.19%。見圖1。

圖1 2016-2018年貴州省經常性衛生費用籌資來源構成

2.1.3 機構構成。貴州省2016-2018年經常性衛生費用流向醫院和基層醫療衛生機構的比例相差較大，前者為65.69%-69.72%，后者僅3.21%-15.90%；流向預防服務提供機構、門診機構的經常性衛生費用比例小。見圖2。

圖2 2016-2018年貴州省經常性衛生費用機構構成

2.1.4 服務功能構成。2016-2018年治療服務費用占經常性衛生費用比例為74.24%-83.16%；醫療用品和預防服務費用占經常性衛生費用的比例較低，前者為6.72%-13.46%，后者為5.07%-6.45%。見圖3。

圖3 2016-2018年貴州省經常性衛生費用功能構成

2.2 貴州省2018年經常性衛生費用籌資狀況矩陣分析

2.2.1 籌資方案與服務機構的二維矩陣分析。從不同籌資方案的機構流向看，三大籌資方案資金都主要流向了醫院，其中公共籌資方案73.30%、自愿醫療保健支付方案64.65%、家庭衛生支出方案61.85%；公共籌資流向基層醫療衛生機構的比例僅10.57%。見表2。

表2 2018年貴州省不同籌資來源經常性衛生費用的機構構成(%)

從不同機構的籌資方案構成來看，醫院費用有65.14%依賴于公共籌資方案，29.07%由家庭自己承擔；基層醫療衛生機構費用主要依賴于公共籌資，其占比為62.25%，其次是家庭衛生支出，占35.55%；預防服務機構費用主要來源于家庭衛生支出和公共籌資，分別占預防服務機構總費用的52.84%、32.54%；門診機構費用全由家庭衛生支出承擔。見表3。

表3 2018年貴州省不同醫療衛生機構經常性衛生費用的籌資方案構成(%)

2.2.2 籌資方案與功能的二維矩陣分析。從不同籌資方案的服務功能分配看，公共籌資、家庭衛生支出、自愿籌資都主要用于治療服務，占比分別高達83.88%、84.62%、68.34%，其中，公共籌資、自愿籌資都主要用于住院服務，比例分別為62.16%、61.78%，家庭衛生支出主要用于門診服務，比例為53.20%；另外，公共籌資方案用于預防服務的僅3.42%。見表4。

表4 2018年貴州省不同籌資來源經常性衛生費用的功能構成(%)

從不同服務功能的籌資方案構成看，治療服務費用依賴于公共籌資方案，占治療總費用的61.89%，其余33.03%由家庭自己承擔，其中住院服務費用的公共籌資比重達到73.12%，門診服務費用的55.71%的支出需要由家庭自己負擔，公共籌資的比重僅占42.98%；預防服務費用的52.84%由家庭負責承擔，32.54%由政府支出。見表5。

表5 2018年貴州省不同服務功能經常性衛生費用的籌資方案構成(%)

2.2.3 服務機構與功能的二維矩陣分析。從不同服務功能的機構構成看，治療費用的81.64%在醫院產生，發生在基層醫療衛生機構的比例僅為12.53%；預防服務費用主要發生在基層醫療衛生機構、醫院及預防服務提供機構，分別占預防服務總費用的29.21%、28.38%、26.76%。見表6。

表6 2018年貴州省不同功能經常性衛生費用的機構構成(%)

從不同衛生機構的服務功能分配看，醫院主要提供治療服務，占醫院總費用的97.37%。基層醫療衛生機構和門診機構主要提供治療服務，分別占其機構總費用的84.68%、72.62%，用于預防服務的費用占其機構總費用的比例為15.32%和27.38%。預防服務提供機構主要用于治療和預防，前者占55.67%，后者占44.30%。見表7。

表7 2018年貴州省不同醫療衛生機構經常性衛生費用的功能構成(%)

2.2.4 疾病衛生費用(不含預防)與籌資方案的二維矩陣分析。非傳染性疾病、傳染病、孕產婦、圍產期及營養疾病治療費用都主要來源于公共籌資方案，比例分別為72.37%、63.91%；而傷害治療費用主要是來自于家庭衛生支出，占54.25%。見表8。

表8 2018年貴州省疾病衛生費用(不含預防)的籌資方案構成(%)

3 討論

3.1 貴州省人均經常性衛生費用與全國平均水平差距較大

2016-2018年貴州省衛生總費用和經常性衛生總費用年均增長率分別為17.18%、7.66%，經常性衛生費用除外的衛生費用占比增加了13.01個百分點，說明近年來貴州省采取的加大醫療衛生基礎設施、人才隊伍建設以及科研等方面的投入力度措施已初顯成效，全省衛生健康事業發展態勢良好[6]。經常性衛生費用可反映衛生服務的消費者在一定時期內對不同衛生服務的實際利用程度以及費用水平[7]，2018年貴州省經常性衛生費用占GDP比重為5.74%，雖大于5.00%[8]，但明顯低于同屬西南地區的四川省(2014年6.50%)[2]；貴州省人均經常性衛生費用(2362.56元)與同期全國平均水平(2018年3021元)相比仍然有較大差距。相關研究顯示，人均衛生費用受地區經濟水平因素、每千人口衛生技術人員數、每千人口醫療衛生機構床位數等衛生因素的影響較大[9]；貴州省人均經常性衛生費用仍處于較低水平可能與貴州省地處內陸，少數民族和貧困人口眾多，經濟欠發達，醫療衛生基礎設施、人才隊伍等衛生資源匱乏有關[10]。因此，為滿足居民日益增長的基本衛生服務需求，需進一步加大中央財政對貴州省衛生健康事業發展的轉移支付力度，貴州省應立足實際，采取有效措施，大力發展地區經濟，為人均經常性衛生費用的增長提供財力支持[11]。

3.2 貴州省經常性衛生費用籌資公平性有所提高，但籌資結構仍需進一步優化

公共籌資方案占經常性衛生費用的比例可以反映籌資體系的公平性，在其設計合理情況下，占比越高則公平性就越高[8]，貴州省公共籌資方案仍占籌資結構的主導地位，且比例有所增加。研究表明預付制占比越大，籌資公平性越好[12]，隨著貴州省近年來推進建設基本醫療保障體系，貴州省社會醫療保險方案從29.01%增加到41.14%；家庭衛生支出占經常性衛生費用的比重更加能實際反映居民的衛生負擔[13]，其占比過高會對衛生籌資公平性造成不利影響[8]，本研究顯示，2018年貴州省家庭衛生支出占經常性衛生費用的比重比2016年下降了13.67個百分點，提示貴州省經常性衛生費用籌資公平性有所提高。2018年貴州省家庭衛生支出占經常性衛生費用比重為32.46%，未達到2009年新醫改30.00%的要求，居民“看病難，看病貴”問題依然存在；門診服務的籌資來源中，社會醫療保險占比僅26.15%，家庭自己承擔占比55.71%，遠高于住院服務的家庭負擔。政府需要考慮提高醫保定點門診機構的覆蓋比例[8]，增加醫保的報銷病種和提高報銷比例[14]，鼓勵商業醫療保險健康發展，使其與基本醫療保險銜接互補形成多層次的醫療保障體系,以減少家庭衛生支出[7,14]。

3.3 貴州省醫療資源和治療服務在不同級別醫療機構的構成上呈“倒三角”結構

《貴州省基層醫療衛生服務能力三年計劃》等提出了強基層的戰略，貴州省近年來通過開展醫聯體、上級醫院幫扶等形式的工作來促進優質資源下沉[15]，貴州省基層醫療衛生機構地位有所提升，2018年貴州省經常性衛生費用流向基層醫療衛生機構的比例為12.31%，是2016年的3.83倍，但三大籌資方案資金仍主要流向醫院，流向基層醫療衛生機構的資金比例較小；醫院承擔了81.64%的治療服務費用，僅有12.53%的治療資金消耗在基層醫療衛生機構，雖較2016年增長9.39個百分點[16]，但醫療資源和治療服務在不同級別醫療機構的構成上仍呈“倒三角”結構。2018年公共籌資方案流向基層醫療衛生機構的比例較2016年下降了7.54個百分點[16]，而基本衛生服務提供的數量和質量由公共籌資水平決定[17]，衛生費用投入不足會導致基層醫療衛生機構發展受到嚴重影響、居民對成本效果好的基層衛生服務利用不足[18]。

3.4 貴州省經常性衛生費用配置中仍然存在“重醫輕防”問題

貴州省經常性衛生費用配置中“重醫輕防”問題依然存在，2016-2018年貴州省用于治療服務和醫療用品的經常性衛生費用比例在85.00%以上，用于預防服務的比例雖逐年增加，但比例依然較低。2018年貴州省預防服務仍主要由居民自己承擔(52.84%)，且比2016增加了5.96個百分點[16]，這可能與居民疾病預防意識的提高有關。從衛生經濟學角度來考慮，加強預防服務的投入，是一項投入少、收益大的系統工程[19]；隨著疾病譜的變化，慢性非傳染性疾病已經成為威脅人類健康最主要原因且造成沉重的疾病負擔，可通過預防服務來降低其患病率和死亡率[20]；另外，將成本效益好的預防服務納入社會醫療報銷范圍存在巨大的需求[21]，但目前貴州省社會醫療保險暫未涉及到預防服務。