基于跨理論模型的吞咽功能訓練應用于喉癌喉部分切除術后患者的效果觀察

秦玉領 關春娥 趙艷榮

環狀軟骨上后部分切除術是臨床治療喉癌的主要術式，但術后因咽喉組織的缺損，對咽喉呼吸、吞咽及發聲功能產生一定影響，其中以吞咽功能障礙最為常見，表現為食物、水的誤吸，嗆咳等癥狀，甚至還可引發吸入性肺炎、肺部感染等并發癥，威脅患者生命[1]。肌電生物反饋與呼吸肌功能訓練是臨床治療吞咽功能障礙常用治療方案，然而在臨床實施過程中，患者往往難以堅持治療，使得治療效果欠佳。鑒于此，本研究在呼吸肌訓練、肌電生物反饋的基礎上給予患者跨理論模型的吞咽功能訓練，旨在觀察其效果及對吞咽功能及吸入性肺炎發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年9月至2019年9月我院105例喉癌喉切除術后患者，采用隨機數字表分組。納入標準：所有患者均符合喉癌診斷標準[2]，符合喉部分切除術手術指征，均在我院行喉部分切除術，洼田飲水試驗評定為Ⅲ級以上，經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：排除術前吞咽功能障礙者，術后喉癌發生復發或轉移者，合并其他部位惡性腫瘤者等。對照組52例，男28例，女24例；年齡42～73歲，平均年齡(57.71±2.68)歲；學歷：初中～高中22例，大專～本科25例，碩士及以上5例。觀察組53例，男26例，女27例；年齡45～70歲，平均年齡(58.05±2.41)歲；學歷：初中～高中20例，大專～本科30例，碩士及以上3例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者接受呼吸肌訓練、肌電生物反饋訓練，步驟如下。①呼吸肌訓練：囑患者將連接呼吸器的吸管含在口中，緩緩吸氣至最大量后，將吸氣管移去，以吹口哨的方式緩緩呼氣，直至將吸氣量排完，訓練2次/d，30 min/次，訓練6 d/周，持續訓練4周。②肌電生物反饋訓練：連接神經康復多功能診療儀進行肌電生物反饋訓練，患者取坐位，并將受試部位常規消毒，將三個表面電極置于患者頸前舌骨上肌群，連接電極，囑患者按照指令進行動作，當聽到努力指令時，進行吞咽，當聽到刺激指令時，表明肌電值達到基線數值，當聽到休息指令時，提示該輪訓練已完畢。訓練時長為30 min/次，1次/d，訓練6 d/周，休息1 d，持續訓練4周。

觀察組患者在對照組訓練基礎上加以基于跨理論模型的吞咽功能訓練，步驟如下：①前意向階段，該階段由醫護人員借助圖片、模型等工具向患者講解吞咽動作的發生原理，并向患者解釋術后吞咽功能障礙的發生原因及機制。②意向階段，醫護人員向患者講解吞咽訓練的主要目的、詳細方法及訓練重要性，讓患者權衡利弊之后才能付諸行動。③準備階段，醫護人員根據個體吞咽障礙程度，制定系統訓練計劃，在訓練中時刻關注可能發生的突發事件，并提前做好處理方案。④行為階段，醫護人員應對患者訓練予以肯定，讓患者充分認識到行為改變的益處，使患者能夠堅持訓練。⑤維持階段，該階段醫護人員通過定期電話隨訪、視頻等方式，了解患者出院后訓練情況，并對患者的問題及時解答，并囑患者家屬監督其按時進行訓練。

1.3 觀察指標 ①治療前后采用洼田飲水試驗評價患者吞咽功能。②采集舌骨上肌群肌電積分值(iEMG)評價患者吞咽肌群功能。③采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評價干預前后患者的心理狀態，SAS評分包括20個條目，總分100分，50分以下為正常，50分及以上表示存在焦慮；SDS評分包括20個條目，總分100分，53分為臨界線，53分及以上表示存在抑郁，53分以下為正常。④治療后記錄兩組患者發生吸入性肺炎的例數。

1.4 統計學方法 本研究中數據均導入SPSS 21.0軟件分析，計數資料用率表示，χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能分級比較 干預后觀察組吞咽功能優于對照組(P＜0.05)，見表1。2.2 兩組患者干預前后焦慮抑郁評分及舌骨上肌群iEMG值比較 干預后觀察組SAS評分及SDS評分低于對照組，舌骨上肌群iEMG值高于對照組(P＜0.000 1)，見表2。

表1 兩組患者干預前后吞咽功能分級比較[n(%)]

表2 兩組患者干預前后焦慮抑郁評分及舌骨上肌群iEMG值比較(±s)

表2 兩組患者干預前后焦慮抑郁評分及舌骨上肌群iEMG值比較(±s)

注：SAS＝焦慮自評量表，SDS＝抑郁自評量表，iEMG＝肌電積分值；與組內干預前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者吸入性肺炎發生情況比較 對照組發生吸入性肺炎17例(32.69%)，觀察組發生吸入性肺炎4例(7.55%)，觀察組吸入性肺炎發生率低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

本研究顯示，觀察組SAS評分及SDS評分均低于對照組，表明基于跨理論模型的吞咽功能訓練能夠顯著減輕患者焦慮、抑郁情緒。分析認為，基于跨理論模型吞咽訓練過程中，醫護人員通過向患者講解術后吞咽功能障礙的原因及形成機制，減輕患者恐慌、焦慮心理，同時并適當講解吞咽功能訓練的益處及重要性，讓患者對吞咽訓練逐漸產生興趣，躍躍欲試，但內心仍有顧慮，醫護人員應積極向患者詳細講解吞咽訓練的效果，如吞咽訓練能減少誤吸、誤咽的發生，降低嗆咳的發生，這些眼前的利益更能觸動患者，下定決心進行吞咽訓練[3-4]。

本研究顯示，觀察組iEMG高于對照組，吞咽功能分級優于對照組，吸入性肺炎發生率低于對照組，表明基于跨理論模型的吞咽功能訓練更能增強舌骨上肌群肌力，更佳改善患者吞咽功能，降低并發癥發生率。分析認為：基于跨理論模型吞咽訓練通過前意向階段、意向階段及準備階段后，患者已認識到行為改變對吞咽功能障礙的益處，醫護人員可根據患者問題擬定建設性、可行性的訓練計劃，并依據患者個體情況對擬行計劃進行調整，從而利于患者接受，促進患者行為改變，利于吞咽功能改善[5-6]。行為階段是患者心理意志不堅定，患者退回到前意向階段的風險性依然很高，本研究對患者前期訓練予以肯定、表揚，同時教會患者發現行為改變帶來的細微變化，充分認識到行為改變的細小變化，增強患者訓練積極性，提高訓練效果，改善吞咽功能[7-8]。針對維持階段[9-10]的患者本研究通過定期電話隨訪、家屬的監督，督促患者維持行為改變，讓患者由被動吞咽訓練逐步過渡到積極主動的訓練，吞咽功能改善程度越好，越能減少因吞咽障礙而引起的吸入性肺炎的發生。

綜上所述，基于跨理論模型的吞咽功能訓練能夠顯著改善喉癌喉部分切除術后患者吞咽功能，緩解焦慮、抑郁情緒，減少吸入性肺炎的發生，值得推薦。