rTMS治療ACI后伴吞咽障礙老年患者的效果觀察

喬奎紅 劉獻玲 范靈慧 楊繼剛

腦梗死(ACI)[1]指顱內以及頸部大動脈血管硬化，導致大腦局部缺血缺氧，造成腦功能障礙的一種腦血管疾病[2]，常繼發為吞咽功能障礙，引起患者意識障礙、四肢癱瘓等癥狀。臨床常使用自制吞咽功能訓練操，可有效緩解吞咽功能障礙，增加攝食和營養物質吸收[3]。但神經功能修復效果不理想，血液再灌注易造成血管二次傷害。而重復經顱磁刺激(rTMS)[4]可有效刺激神經功能恢復，在10 MHz模式下能提高肌肉興奮性，改善疾病。為探討兩種方案聯合效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年7月至2020年7月本科接收的腦梗死后伴吞咽障礙老年患者128例，按照隨機數字表分為兩組，對照組64例，男33例，女31例，年齡51～76歲，平均年齡(64.29±3.67)歲，病程6～14 d，平均病程(10.67±2.84)d；觀察組64例，男32例，女32例，年齡52～74歲，平均年齡(63.78±4.14)歲，病程5～13 d，平均病程(9.89±3.21)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準：符合腦梗死后伴吞咽障礙診斷標準[5]；患者簽訂知情同意書；凝血功能無障礙。排除標準：具有精神障礙；肝腎等重要器官嚴重損害者；合并惡性腫瘤等其他疾病者。本實驗經院倫理委員會批準并同意。

1.2 方法 對照組給予自制吞咽功能訓練操。頰肌訓練：盡量張大嘴巴并維持；閉嘴吹氣鼓起腮部并快速按壓左右臉頰空氣；下頜向左右移動，按摩咬肌。舌肌訓練：來回伸縮舌頭；壓舌板輔助訓練。呼吸訓練：使用鼻子吸氣同時維持腹部膨脹4 s，口部呼氣并維持腹部凹陷4 s。2次/d。觀察組加用10 MHz模式下rTMS治療：患者采取平臥位使用磁刺激儀(北京特科醫療，HX-C2)，頻率10 MHz刺激患者頭部初級運動皮質區域，30 min/次，1次/d。1個月后觀察兩組結果。

1.3 觀察指標 ①吞咽功能改善效果。洼田氏飲水試驗，Ⅰ級：可順利咽下水；Ⅱ級：2次以上但不嗆咳的咽下；Ⅲ級：1次但嗆咳咽下；Ⅳ級：2次以上帶有嗆咳咽下；Ⅴ級：不能全部咽下，并頻繁嗆咳。②吞咽功能改善評分。吞咽功能評估量表(SSA)：對患者臨床表現進行評分，18～46分，分數越高吞咽功能越差。藤島一郎評分：對患者按照10個等級進行評分，0～10分，分數越高吞咽功能越好。③營養檢測指標。使用全自動生化儀(濟南童鑫生物，BK-600)檢測患者血液維生素A、維生素E、鐵、鋅、熱量及膳食纖維含量水平。④誤吸及吸入性肺炎發生率；記錄患者期間誤吸和吸入性肺炎發生率。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 22.0統計軟件處理，計數資料采用率表示，行χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較 治療后觀察組的洼田飲水試驗優于對照組(Z＝4.426 9，P＝0.000 1)，見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較(n)

2.2 兩組患者吞咽功能改善評分比較 治療后觀察組SSA評分低于對照組(P＜0.001)、藤島一郎評分高于對照組(P＜0.001)。見表2。

2.3 兩組患者營養監測指標比較 治療后觀察組營養指標水平均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者吞咽功能改善評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者吞咽功能改善評分比較(±s) 單位：分

注：SSA＝吞咽功能評估量表；與治療前比較，*P＜0.05。

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表3 兩組患者營養監測指標比較(±s)

表3 兩組患者營養監測指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者誤吸及吸入性肺炎發生率比較

治療后對照組誤吸及吸入性肺炎發生率較觀察組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者誤吸及吸入性肺炎發生率比較 單位：%

3 討論

腦梗死[6]可由動脈狹窄或堵塞，引起血液流通壓力過大，大腦局部血液灌注量不足，導致組織缺血性壞死或軟化，嚴重威脅患者生命安全[6-7]。自制吞咽功能訓練操[8]可增加吞咽系統肌肉肌力，提高肌肉協調性，且具有娛樂性，保證患者參與積極性，但療程長，病情易復發。rTMS可通過磁脈沖，調節大腦生物電活動，刺激并興奮咽部神經，在10 MHz模式下可保護受損腦組織，改善軀體運動功能[9]。

本研究顯示，對照組洼田飲水試驗評分優于觀察組(P＜0.001)，SSA水平高于觀察組(P＜0.001)、藤島一郎分數低于觀察組(P＜0.001)。自制吞咽功能訓練操腹部呼吸，擴大膈肌活動范圍，改善心肺功能，促進脾胃功能，提高機體免疫力，rTMS可有效抑制血管收縮，增強心肌泵血功能，降低血液流通壓力，改善微循環障礙，同時促進神經傳導物質多巴胺分泌，增加心排出量，降低肌肉緊張度，聯用10 MHz模式可刺激并興奮大腦中樞神經系統，抑制并修復損傷血管并縮短重建時間，兩者聯合可有效恢復患者吞咽功能，改善臨床療效。

腦梗死并發吞咽障礙往往引起胃腸道蠕動減慢，營養吸收不足。由表3結果可得，對照組維生素A、維生素E及膳食纖維等指標水平含量均低于觀察組(P＜0.05)。10 MHz模式可調節大腦吞咽相應部位，促進反射弧重建，聯合rTMS可有效防止咽群萎縮，促進腸道蠕動，增加營養物質和能量吸收，提高維生素和纖維素水平，促進血管內皮修復，同時促進造血元素鐵的作用，運輸并攜帶營養物質，訓練操可增加舌肌肌力，控制食物移動和放置，防止反流，同時提高食物敏感度，降低誤吸引起肺炎風險。兩者聯合可增強營養物質吸收，維持正常生理功能。與朱明躍等[10]研究一致。此外，吞咽功能障礙常因口腔不協調可導致吸入異物并進入下呼吸道引起肺部炎癥。由結果可知，兩組誤吸及吸入性肺炎發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組呈現低于對照組趨勢，rTMS在10 MHz模式下，可有效刺激大腦神經中樞，增加口腔控制力，減少食物誤吸并發肺炎風險，差異無統計學意義或許與本研究病例納入較少有關。

自制吞咽功能訓練操與rTMS聯合可有效修復損傷神經，促進吞咽功能恢復，提高機體營養吸收，安全性較高。