經顱直流電刺激聯合口肌生物反饋訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用

袁少印 王幸

吞咽障礙為腦卒中后常見并發癥，研究指出，30%～78%急性腦卒中患者伴隨不同程度吞咽困難[1]。吞咽障礙不僅會造成吸入性肺炎、呼吸道感染、營養不良、脫水等并發癥，且會增加患者病死概率，延長康復時間，增加患者家庭及社會負擔。口肌生物反饋訓阿練可提高口肌力量，重建吞咽反射，改善吞咽功能。經顱直流電刺激(tDCS)為一種可起到調節神經興奮性作用的神經治療技術，其陽極側閾下刺激能促使神經細胞去極化，提升神經細胞興奮性，研究報道，將經顱直流電刺激應用于吞咽功能障礙患者可提升患者吞咽功能[2]。本研究分析tDCS聯合口肌生物反饋訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年8月我院腦卒中后吞咽障礙患者86例，按照入院時間順序分為觀察組、對照組，各43例。觀察組男25例，女18例；年齡43～78歲，平均年齡(61.72±5.29)歲；病程2周～6個月，平均病程(1.64±0.49)個月。對照組男27例，女16例；年齡45～77歲，平均年齡(62.95±5.74)歲；病程2周～6個月，平均病程(1.79±0.57)個月。兩組一般資料(性別、年齡、病程等)均衡可比(P＞0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 選例標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中急性缺血性腦卒中臨床診斷標準，且經頭顱MRI或CT檢查確診；病程2周～6個月；伴隨腦卒中后吞咽障礙；知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標準：雙側半球腦卒中；既往有口咽部或者頸部手術史；由于其他類型神經系統疾病引起的吞咽障礙；存在認知、交流、聽力障礙，無法配合完成治療及訓練。

1.3 方法 兩組均給予常規吞咽康復訓練：包括攝食訓練、門德爾松吞咽訓練、空吞咽訓練、發音訓練、吞咽肌肉有關訓練、口咽交界位置予以冷刺激等，訓練0.5 h/d，5次/周，干預4周。在常規吞咽康復訓練基礎上，對照組予以口肌生物反饋訓練：儀器選用雙通道生物刺激反饋治療儀(由加拿大Though公司提供)，協助患者取臥位或坐位，向患者講解干預目的與方法，改善訓練依從性；電極片置于頸下，選擇雙向方波，頻率為50 Hz，脈寬為0.2 ms，刺激強度0～100 mA，刺激時間與間歇時間分別為5 s、10 s；指導患者觀察肌電反饋信號，了解揚聲器聲音信號特征，并配合采取吞咽動作，0.5 h/次，1次/d，5次/周，干預4周。觀察組予以健側吞咽運動皮質1.5 mA陽極電流刺激聯合口肌生物反饋訓練：口肌生物反饋訓練方法同對照組；健側吞咽運動皮質1.5 mA陽極電流刺激：儀器選用武漢億邁醫療科技有限公司生產的微電流刺激儀EM8060，滲鹽水明膠海綿電極為刺激電極(規格5 cm×7 cm)，陽極電極放置在健側腦半球的吞咽運動皮質，參考電極放置在對側眼眶上部；電流強度1.5 mA，治療20 min/次，1次/d，5次/周，干預4周。

1.4 療效評價標準[4]干預4周評價療效，患者吞咽障礙未見緩解，無法自主進食為無效；吞咽障礙有所改善，能緩慢自主進食為有效；吞咽障礙基本消失，能正常飲食為顯效，總有效率＝(有效＋顯效)/總例數×100%。

1.5 觀察指標 ①療效。②干預前、干預4周后吞咽能力，應用改良曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評價，共12項，總分100分，分值越高吞咽能力越強。③干預前、干預4周后吞咽功能損害程度，應用吞咽障礙的結局與嚴重度量表(DOSS)評估，依據吞咽功能損害程度計為1～7分7個等級，分值越高吞咽功能損傷程度越輕。④干預前、干預4周后采集患者3 mL空腹肘靜脈血樣，離心處理，取血漿，以全自動生化分析儀(日立，7600)測定血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)水平，操作嚴格按儀器說明書執行。

1.6 統計學處理 研究數據納入SPSS 21.0處理，計量資料用(±s)表示，t檢驗；計數資料用率表示，χ2檢驗；等級資料用Ridit分析，Z檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 經干預，觀察組療效優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者MMASA、DOSS評分比較 兩組干預前MMASA、DOSS評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組干預4周后MMASA、DOSS評分較干預前提高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者營養指標水平比較 兩組干預前Hb、Alb、PAB水平相比，差異不具有統計學意義(P＞0.05)；兩組干預4周后Hb、Alb、PAB水平較干預前提高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者MMASA、DOSS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者MMASA、DOSS評分比較(±s) 單位：分

注：MMASA＝曼恩吞咽能力評估量表，DOSS＝吞咽障礙的結局與嚴重度量表；與本組干預前相比，a P＜0.05。

?

表3 兩組患者營養指標水平比較(±s)

表3 兩組患者營養指標水平比較(±s)

注：Hb＝血紅蛋白，Alb＝白蛋白，PAB＝前白蛋白；與本組干預前相比，a P＜0.05。

?

3 討論

臨床研究認為，舌壓力與口肌(唇肌、舌肌)的肌力在吞咽過程中具有重要作用，為吞咽過程第一環節[5]?？诩∩锓答佊柧殞僖环N口肌主動抗阻運動訓練方法，不僅可訓練舌肌力量，尤其是提高舌骨上肌群力量，增強吞咽反射，于咽期保護氣道，避免誤吸；且舌壓與口肌力量的提高，能增加吞咽反射持續時間，減少咽部殘留，下調食管括約肌壓力，提高口腔與咽部壓力，促使食物順利進入食道；同時，有研究報道，口肌訓練可增加肌肉數量與體積，形成有力口腔，促使大腦得到有效反饋，產生有效吞咽反射，有利于中樞可塑性，從中樞層面提高吞咽功能[6]。本研究結果中，對照組給予口肌生物反饋訓練后總有效率為81.40%，且臨床各指標得到一定程度改善，與上述研究符合。

近期，有關研究報道，對腦卒中后吞咽障礙患者采取tDCS可顯著提升患者吞咽功能，效果優于單獨采取吞咽訓練[7-9]。本研究發現，經干預，觀察組療效優于對照組，且MMASA、DOSS評分與Hb、Alb、PAB水平高于對照組，與上述研究相互支持。表明應用tDCS聯合口肌生物反饋訓練可提高療效，改善患者吞咽功能與營養狀況。分析原因與健側吞咽運動皮質1.5 mA陽極電流刺激可刺激并激活患者皮質吞咽中樞下有關腦區密切相關。研究報道，吞咽過程由3個層次神經所支配，包括腦干吞咽中樞、皮質吞咽中樞、外周傳出傳入神經，其中皮質吞咽中樞可啟動吞咽，同時向腦干傳遞吞咽指令，促使吞咽完成，故刺激皮質吞咽中樞利于改善吞咽功能[10]。且吞咽活動受到雙側大腦支配，刺激患側大腦半球易引起繼發性癲癇，而通過刺激健側大腦半球也可促進吞咽功能恢復。此外，吞咽功能的恢復，也有利于患者攝食，補充機體所需營養，進而改善營養狀態。

綜上所述，對腦卒中后吞咽障礙患者采取tDCS聯合口肌生物反饋訓練能增強療效，改善患者吞咽功能與營養狀況。