Watson多元化關懷模式在乳腺癌化療癌因性疲乏患者中的應用

李娜

乳腺癌為我國常見的婦科惡性腫瘤，近年來發病率逐年上升并呈年輕化趨勢。癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是與癌癥本身或抗腫瘤治療相關，誘發患者情感、身心及認知功能持續疲勞及精力衰竭的一種非正常的主觀痛苦感，嚴重影響日常生活功能及生活質量。研究表明[1]，高達95%的乳腺癌患者術后放化療期間發生過CRF，且疲乏程度常為中重度。化療過程中，大量蒽環類藥的使用，使乳腺癌患者機體細胞被大量破壞，毒性產物堆積嚴重，患者慢性能量耗竭，自感非特異性的身心俱疲、情緒低落、認知疲乏、活動無耐力等，軀體功能持續下降，CRF癥狀明顯卻無法治愈，加重脫發、惡心嘔吐、抑郁等化療不良反應[2]，加之術后乳房缺失、自我形象紊亂，CRF發病程度重于其他癌癥患者。因此，有效干預乳腺癌患者CRF是保障其生命質量，改善預后的重要環節，利于調整治愈性治療方案，促進康復。人文關懷是臨床護理的核心，也是為乳腺癌患者實施優質護理服務的重要內容。Watson關懷理論體現整體護理的實質，以“尊重”為內涵，“關注”為動力[3]，將護士主動關懷患者的意愿及意識體現在護理實踐中，注重對患者的生理與心理雙重人性化關懷干預，通過正性鼓勵、情感支持及多維度生活技能指導，使患者學會根據自身壓力積極采取有效應對方式，從而保持良好的軀體和精神健康狀態。南陽市中心醫院對部分乳腺癌化療患者實施基于Watson關懷理論多元化關懷護理，有效改善其CRF癥狀及臨床結局，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市中心醫院2018年9月至2019年12月收治的90例女性乳腺癌化療患者為研究對象。納入標準：經病理學檢查確診為原發性乳腺癌，已婚，簽署知情同意書；根治術后已實施2個療程以上的化療，預估生存時間不低于6個月，未發現癌細胞轉移，KSP評分≥75分；首次患病，病變部位均為單側乳腺癌，Piper疲乏修訂量表評估均存在一定程度的CRF。排除標準：合并嚴重心肝腎病變或其他癌癥者；精神障礙或神經系統疾患者。按入院的先后順序分為對照組和觀察組。其中對照組45例，年齡26～51歲，平均年齡(38.6±10.3)歲；Ⅱ期29例，Ⅲ期16例；浸潤性導管癌32例，導管內癌13例；文化程度：初中及以下8例，高中/中專7例，大專及以上30例。觀察組45例，年齡27～50歲，平均年齡(37.9±11.2)歲；Ⅱ期26例，Ⅲ期19例；浸潤性導管癌28例，導管內癌17例；文化程度：初中及以下5例，高中/中專9例，大專及以上31例。兩組患者年齡、病情、文化背景等基線資料的差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組給予術后常規護理，包括預防切口感染、健康宣教、體位干預、合理膳食、心理支持、功能鍛煉指導等。出院后每周電話隨訪1次，每個化療療程居家期間家庭訪視2～3次。觀察組在對照組的基礎上實施基于Watson關懷理論的多元化關懷護理。

1.2.1 生理維度關懷支持 ①每日CRF評估，指導患者利用Piper疲乏量表，以日記干預的方式記錄每日自我疲乏感受，并根據自我感覺在癌因性量表0～1之間標記號，護士每日檢查日記并進行針對性主題干預。②提供保護性、支持性及糾正性的心理、社會、精神環境，優化夜間睡眠質量。通過“同理心”在病房內創造照顧性環境，以親切的稱謂稱呼患者，消除患者對醫護人員及醫院環境的陌生感與排斥感，和諧護患關系。病區的消毒過程采用人性化自然通風等措施，禁忌刺激性強的紫外線、臭氧消毒手段，病室溫濕度適宜，定時更換床單、被罩，晾曬床墊及棉被，合理安排治療計劃，護理操作集中進行，保障午間及夜間睡眠質量，避免對患者的過多干擾，實現護理操作中的人文關懷。對于睡眠形態紊亂患者，通過睡眠衛生教育(睡前4 h避免飲用咖啡因等興奮性物質、規律體育鍛煉)、刺激控制療法(睡意濃厚才上床；睡前2 h避免劇烈運動或情緒起伏；床上禁忌行與睡眠無關的活動；睡前2 h喝300 mL牛奶，熱水泡腳并按摩涌泉穴)、睡眠限制療法(縮短臥床清醒時間、避免日間午休或夜間熬夜、保持規律起床時間、建立正常睡眠覺醒規律)、認知療法(勿把所有問題都歸咎于失眠、保持理性的睡眠期望、堅持自然入睡)和松弛療法(每天堅持3次深度肌肉松弛訓練，睡前1 h冥想放松練習)等促進睡眠，優化夜間23:00—06:00睡眠質量。③了解患者飲食需求及飲食愛好，針對患者化療期間每日不同營養需求及飲食禁忌，設置多種食譜供其自主選擇，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為主，鼓勵多食猴頭菇、花椰菜、鯽魚、乳鴿等抗癌食物，白細胞降低明顯者增添益氣養血藥膳，如黃芪20 g，黨參15 g，大棗10 g，粳米100 g熬粥，60～100 g/次，1次/d，將滿足個人需求融入溫馨環境中，促使患者合理膳食，保障營養供給。④通過電子資源，床邊訪談法等方式，結合健康教育手冊，告知患者用藥注意事項，指導患者掌握緩解化療引起惡心、嘔吐的技巧，如預防性使用止吐藥、深呼吸等。根據患者喜好，化療期間播放舒緩性音樂，通過音樂轉移注意力，緩解患者化療不適及疼痛感，使患者身心放松，3次/d，30 min/次。⑤功能鍛煉，鼓勵早期有氧鍛煉，并與患者共同制定相應運動處方。術后24 h沿走廊慢走80～100步/min，20 min/次，2～3次/d；第2天上下樓梯1～1.5層，2次/d；第3天至第6天每天遞增上下樓梯0.5～1層，2～3次/d；第7天開始上下樓梯遞增至7層，20～25 min/次，3～4次/d。病情穩定后，有氧運動至少30 min/d，保持心率≤最大心率的60%，運動方式以散步、爬樓梯、騎自行車、太極拳為主，配偶陪伴或病友同行，并進行鼓勵、輔助、監督。指導患者獨立完成力所能及的日常生活活動，如刷牙、進食、疊被子、穿衣、洗發等。鞏固精細平衡動作的自主訓練。設置功能鍛煉活動室，邀請專業康復瑜伽教練了解患者病情，并在醫護人員、患者、配偶的共同參與下，編制30 min的簡易康復瑜伽操。每天活動室定時循環播放自制的乳腺癌術后康復操，每周五下午在示教模擬室由專職護士帶領集中練習，2～3次/周，直至出院。出院時刻錄光盤贈予患者，便于化療間歇期居家練習。每次練習結束后，均要求患者記錄練習情況及自身感受，護士定期電話及微信隨訪監督并進行動作指導。注意力與記憶力恢復訓練：學會自我對話。指導患者每日將重要的事情按輕重緩急順序詳細記錄并準時完成，將日常用品按居家習慣進行擺放，能準確放回和找到。每日反復練習簡單數學計算15題或背誦200字的散文。外出散步時學會注視某種景色，培養注意力。

1.2.2 情感維度關懷及社會支持性護理 ①護士邀請患者加入科室微信群，并成為微信好友，隨時與患者保持溝通。通過既往病例回顧、分享宣教視頻、圖片展示、個人動機訪談、微信群內交流等方式，加深患者對疾病的認知度。指導患者和配偶正確認識乳腺癌發病機制與治療方案，了解CRF形成原因，掌握應對化療潛在反應的自護技巧，以正向語言鼓勵患者理性接受病情，引導患者積極主動應對病情，最大程度發揮自我潛能改善自身生存質量。以列數據、分享典型成功案例等方式，增進患者治療信心，提高其治療依從性，20 min/次，1次/d。②病室設置患者家庭照片的照片墻，營造家庭氛圍，引導患者經常查看照片墻，回憶既往愉悅經歷，及時緩解負性情緒。③每天晨晚間護理時，有的放矢強化心理支持，鼓勵患者說出患病后軀體負性感受，護士耐心傾聽，采用移情、投情、安慰、調解、感化等方式與患者良好溝通，共情與共鳴，盡可能接受、包容患者多方面感受的表達，及時糾正患者負性認知與健康信念，幫助患者釋放不良情緒，增強患者自我管理意愿，保持平和穩定的心態，激發患者求知欲。疲乏嚴重時教會患者掌握自我減壓技巧，如肌肉放松、情緒轉移、聆聽“同質”音樂等，促進患者真正身心愉悅，激發患者對美好生活的熱愛與期望。④成立粉紅天使俱樂部，組織病友聯誼會，積極為患者搭建多種社交活動平臺，鼓勵病友之間互相交流幫助，并使用便利貼在愿望墻上許愿留言。⑤每周日上午舉辦簡單的雙人交誼舞，邀請患者及配偶踴躍參加，增進夫妻及病友感情交流。每兩周組織患者進行心愿紙鶴工作坊、手工花工作坊、涂色減壓工作坊活動。通過手工制作活動豐富患者住院生活，減輕疾病不確定感，使其身心得到放松，同時通過剪裁、折疊、涂色等精細運動，鍛煉患肢功能，促進感知覺、注意力等功能的全面快速康復。每月舉行乳腺癌健康康復大講堂，邀請既往抗癌明星現場交流康復經驗，鼓勵個人風采展示，指導患者較好適應角色變化，重建疾病痊愈的信心和希望。⑥了解患者醫療費用來源及患病前的社會背景，充分滿足患者及配偶的情感需求，注重配偶的人文情感教育，使患者及配偶能夠正確看待患者及其所患疾病，建議配偶經常陪伴關心患者，悉心呵護，創造支持型家庭環境，給予同步家庭社會支持，用家庭親情溫暖患者心靈，借助家庭的影響和支持動力減輕患者由疾病誘發的自卑感及被家庭拋棄感，間接祛除身體不適。

1.2.3 定期反饋患者意見 病區護士站醒目位置設立患者意見本，根據患者存在的意見和建議，持續完善Watson關懷護理實踐內容，同時就患者出現的問題，每周三下午組織所有護士開展頭腦風暴法進行會議集中討論，制訂解決方案，體現人性化關懷與全程服務特點。

1.3 觀察指標 ①分別在干預前(術后化療48 h內)、干預后(第3次化療結束時)采用Piper疲乏修訂量表(the revised Piper fatigue scale，RPFS)評估患者的CRF水平。該量表涉及4個維度，共22個條目，Cronbach’sα系數為0.908，信效度較高。總分為各維度分值總和除以22，總分值越高表明CRF癥狀越嚴重，輕度疲乏為0～3分，4～6分為中度疲乏，＞6分為重度疲乏[4]。②干預前后護士采用90項癥狀自評量表(SCL-90)對患者心理健康水平現場評價[5]。SCL-90癥狀各維度分值與該癥狀的頻度及強度呈正比，Cronbach’sα系數為0.882。③采用乳腺癌治療功能評價系統(FACTB量表)評價干預前后兩組患者的生活質量[6]。該量表的信效度較好，Cronbach’sα系數為0.638～0.858，重測信度為0.60～0.76。涉及5個領域，共36個條目，每個條目Likert 5級計分法，總分值越高，表明生活質量越好。④根據關懷行為評價表(CBA)自制住院患者人文關懷滿意度調查表，在第3次化療結束時比較兩組患者滿意度。調查表現場發放，指導患者現場填寫并收回，有效率100%。該表共12個條目，采用Likert 5級計分法，重測信度為0.875，內容效度為0.826，Cronbach’sα系數為0.915，分數越高，表明患者對護士人文關懷滿意度越高。

1.4 統計學方法 數據輸入SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后CRF評分程度比較 干預前兩組患者RPFS總分差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后，觀察組RPFS總分(4.00±2.90)分顯著低于對照組(6.35±2.80)分，差異均有高度統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者干預前后SCL-90評分比較 干預后，觀察組的各項因子分值均顯著低于對照組，組間差異有高度統計學意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患者干預前后生活質量評分比較 干預后，觀察組的生活質量總分及各維度分值均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者干預后護士人文關懷滿意度比較干預后，觀察組患者對護士人文關懷滿意度顯著高于對照組，差異有高度統計學意義(P＜0.01)，見表4。

表1 兩組患者干預前后CRF評分程度比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預前后CRF評分程度比較(±s) 單位：分

注：CRF＝癌因性疲乏，RPFS＝Piper疲乏修訂量表。

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表2 兩組患者干預前后SCL-90評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預前后SCL-90評分比較(±s) 單位：分

注：SCL-90＝90項癥狀自評量表。

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表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較(±s) 單位：分

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表4 兩組患者干預后護士人文關懷滿意度比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預后護士人文關懷滿意度比較(±s) 單位：分

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3 討論

CRF是涵蓋生理、情感、認知的持續性自我疲倦感受，常為腫瘤本身、藥物治療及軀體、心理因素引起。CRF不可預知，能量消耗大，休息后不緩解，常伴不同程度的認知障礙，其持續時間、強度、主觀乏力感與腫瘤自身疼痛或疾病治療結局緊密相關。研究表明[7]，乳腺癌患者化療1個周期、2個周期后，CRF發生率分別為68%、82%。CRF降低患者對化療副作用的耐受性，加之腫瘤疼痛及化療藥的細胞毒性作用，使患者長期身心俱疲，頻發營養不良、失眠等軀體癥狀，增加患者身心痛苦，降低治療劑量，導致患者對自身生理、情感心理、日常生活能力、社交人際、家庭和諧等極度自卑，生活興趣下降，心理障礙嚴重，生活質量明顯降低。基于Watson關懷理論的多元化關懷護理，圍繞患者為中心，以傳遞人性關懷的照護理念為切入點，提供系統性、專屬性、人性化照護干預，力求使患者獲取最佳的身心狀態，改善預后。

生理維度關懷護理中，Watson關懷模式干預重在護理環境、人性需求滿足、護理技術、態度和護理安全的落實[8]。指導患者每天記錄疲乏日記，分析、解答和提供與乳腺癌治療及康復相關的信息，可準確掌握患者每日CRF精細變化，使患者從被動接受護理轉為主動參與治療，有助于動態評估和及時治療CRF，提高其治療依從性，緩解負性情緒。通過創建優質心理、社會、精神環境，為患者提供真誠、信任、希望、溫暖的情緒支持和環境資源配備，為患者傳遞信念和希望，使患者及配偶切實感受到護士是真正幫助他們的人，減輕心理困惑，自愿配合治療，并接納醫療建議發揮自我潛能增進自我護理能力，增加對疾病的可控感。通過強化睡眠衛生教育、固有睡眠刺激控制等干預，保障患者夜間睡眠，益于精神、體力的恢復，有助于提高患者免疫力與抵抗力。針對患者營養狀態及實際病情，制訂個性化飲食方案，能顯著改善患者機體營養狀況，一定程度上緩解機體CRF程度，尤其是氣血相對不足者增加補氣養血藥膳，具補虛正氣益血功效，提高食欲，增進整體營養狀態及免疫力，有效抗疲乏。通過床邊訪談等方式強化相關健康教育，促使患者積極應對壓力和化療引起的不良后果，實現了將利他主義與人道主義價值體系應用于實踐的目的，結合音樂背景下肌肉漸進性放松訓練，進一步感染患者情緒，調節身心，實現最佳放松舒適狀態。早期有氧鍛煉、瑜伽康復操練習，促使肌肉細胞選擇性產生肌源性IL-6及β-內啡肽，降低TNF-α、IL-β濃度，增進中樞神經系統反應能力和機體對強刺激耐力，減輕軀體疲乏感，重建情感平衡，實現身心并練，內外兼修，利于緩解CRF。78%乳腺癌患者化療期間伴發不同程度的認知功能障礙[9]，通過注意力與記憶力恢復簡單訓練，促進患者注意力、邏輯思維、記憶力盡快恢復，改善日常生活能力，增強自我信心與自我認可度，提高生活質量。情緒心理應激導致神經－內分泌－免疫調節網絡功能失調，是產生CRF的重要誘因。情感維度關懷及社會支持性護理中，運用Watson關懷理論中的“鼓勵正、負情感的表達，信心和希望的灌輸，幫助及信賴關系發展”等要素，通過微信平臺、動機訪談、敘事回憶等方式，加強患者誘導性宣教，指導患者掌握化療潛在反應的應對方式及自護技巧，促進患者對疾病及化療知識正確認知，激發患者與疾病斗爭的信心，顯著提升遵醫性。通過愿望墻許愿、照片墻設置及粉紅天使俱樂部的相關活動，將護士、患者及家屬凝聚在一起，滿足患者多元化身心需要，顯著增進患者的情緒、認知和社會功能。通過注重配偶的同步健康教育，積極改善患者及配偶對CRF的認知，將護理與家庭支持緊密結合，指導配偶在生活和治療中給予患者更多的理解、支持和愛意，有效降低配偶負性情緒對患者的影響，極大刺激患者的求生信念，進一步提高患者的心理健康、生理健康、社會適應性。本研究中，干預后觀察組RPFS總分(4.00±2.90)分顯著低于對照組(6.35±2.80)分，軀體化、抑郁、焦慮、人際關系敏感等情感因子分值均顯著低于對照組，生活質量改善明顯，同時觀察組對護士人文關懷滿意度更高(均P＜0.05)，表明多元化關懷護理充分鞏固了護患之間助人-信賴關系，提供積極的心理社會支持系統，有效減輕乳腺癌化療患者癌因性疲乏感，更利于改善其生活質量及滿意度。

綜上所述，基于Watson關懷理論的多元化關懷護理應用于乳腺癌化療癌因性疲乏患者，強調對人性要素的重視，體現Watson關懷理論的全面性和關懷價值[10]，真正做到了人性化照護，有效維持患者體力、精力穩定，降低化療毒副反應，幫助患者建立正向健康心態以盡快適應術后角色改變和身體變化，從而顯著緩解乳腺癌化療患者癌因性疲乏程度及負性情緒，提高社會支持利用度，促進生活質量的全面提高。