低級別闌尾黏液性腫瘤臨床病理回顧分析

安淑香 趙丹

低級別闌尾黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)是一種少見疾病，臨床癥狀不特異，手術不當有復發的可能，且大多數腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)是闌尾黏液性腫瘤進展的結果[1]。2010消化系統腫瘤WHO分類提出LAMN，但對其診斷標準細化并不明確，加之其少見，因此診斷常造成困惑。本文報告的20例LAMN均來自我院2016—2018年確診的病例，術前14例是以闌尾炎收入院的，5例以腹部包塊待查，1例盆腔腫瘤初診收入院。均經術后病理診斷確定為LAMN。結合最新的文獻進展報告如下[2]，旨在進一步明確診斷標準，為病理醫生診斷提供依據，為臨床治療提供幫助。

1 材料和方法

1.1 臨床病理特征及隨訪資料 20例患者男11例，平均年齡51歲；女9例，平均年齡52歲。術前14例患者表現為右下腹痛考慮闌尾炎，5例右下腹部包塊，1例盆腔腫瘤。15例B超檢查顯示闌尾腔擴張或膿腫，提示急性闌尾炎，4例顯示回盲部占位考慮闌尾來源腫瘤，1例腹部包塊待查疑卵巢腫瘤術后證實闌尾來源。見表1。

1.2 方法 標本經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision法，所用抗體為廣譜CK、CEA、p53、Ki-67，均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

表1 20例LAMN的臨床及隨訪資料

2 結果

2.1 大體檢查 闌尾長5～10 cm，平均6.5 cm，直徑1.2～3.0 cm，20例患者闌尾大體上均表現為闌尾增粗明顯，管腔擴張，16例切面囊性，囊內充滿膠凍樣物，其中2例系膜包裹，切開系膜見黏液；1例切開闌尾管腔內可見少許似黏液；2例管腔增厚已固定，鏡檢后見黏液補取；1例雙側卵巢腫瘤闌尾及系膜見黏液。

2.2 鏡檢 管腔擴大，可見黏液，16例可見低級別細胞學的黏液性上皮伴淋巴濾泡萎縮和黏膜下層纖維化及推擠性生長(見圖1A)，4例上皮細胞較少，闌尾壁破壞，肌層內見大片無細胞的黏液(見圖1B)，局部區域見漂浮的無異型的黏液上皮樣細胞，2例管壁系膜有黏液，其中1例大網見黏液并見低級別黏液性上皮。20例患者免疫組化CK陽性表達(見圖1C)，部分可表達P53，Ki67增生指數低(見圖1D)。

圖1 LAMN病理特征

2.3 鑒別診斷 ①鋸齒狀息肉或類似于普通性結直腸腺瘤的腺瘤：LAMN的腫瘤性黏液上皮是低級別，浸潤性生長，闌尾正常結構缺失，鏡下較為突出的是病變處黏膜下層和固有層的萎縮、纖維化。鋸齒狀息肉或類似于普通性結直腸腺瘤的腺瘤具備自己的結構特征，黏膜肌層完整。②闌尾黏液性腺癌：較易區分，浸潤性病變，呈高級別細胞學特征。③破裂的闌尾憩室：類似于LAMN，但破裂的憩室含有的闌尾黏膜主要為非黏液性闌尾上皮，周圍有保留的固有層包埋。憩室相關的固有層可顯示結節性神經樣增生，另外水平的切片和整個闌尾送檢能夠有助于憩室的診斷[3]。

3 討論

LAMN作為少見疾病，無特異性的臨床表現，術前診斷困難[4]。大體取材檢查中，大多數發生黏液性腫瘤的闌尾由于闌尾腔內異常的黏液積聚而導致闌尾腔擴張。應注意觀察腫瘤在闌尾內的位置(尖端、體部還是基底)，腫瘤與近端手術切緣的距離，漿膜表面或闌尾壁內是否存在肉眼可見的黏液積聚，以及存在任何實性區域。整個闌尾應送檢組織病理學檢查，手術切緣應獨立標記[5]。

最新出版的國際腹膜表面腫瘤小組和美國癌癥聯合會第8版指南對闌尾黏液性腫瘤形成了一個共識性診斷術語，并于2016年出版發表[6]。將闌尾黏液性腫瘤分為鋸齒狀息肉伴或不伴異型增生，LAMN，闌尾高級別黏液性腫瘤，黏液性腺癌。將LAMN定義為具有低級別細胞學的黏液性腫瘤和以下特征中的任何一種：固有層和黏膜肌層缺失，黏膜下層纖維化，“推擠性”模式進入到闌尾壁形成膨脹性或憩室樣生長方式，無細胞的黏液切割入闌尾壁內或黏液和/或腫瘤性黏液上皮位于闌尾壁外。根據定義，腫瘤性上皮是低級別，細胞有豐富的胞質內黏液，細胞核小位于基底部，大小一致，呈“筆桿狀”，極性正常，核仁不明顯。偶爾可見核分裂像，但明顯的核分裂像缺乏。腫瘤性黏液上皮可以排列成一致的纖細絨毛或表現為波浪狀，有些腫瘤闌尾腔擴張開放，襯覆扁平的黏液性上皮，未見全層厚度的核復層和復雜的篩狀或乳頭狀結構，結構上更加明確了評估標準。在本文報告的幾乎所有LAMN病例，可見闌尾正常黏膜結構的喪失，至少局灶性伴有固有層和黏膜肌層的喪失，淋巴濾泡萎縮和黏膜下層纖維化，有些病例固有肌層也能顯示廣泛纖維化。部分病例壁內的腺上皮突入到肌壁內，表現為圓形，“推擠性”邊界，形成憩室樣生長；部分病例腺上皮少，有脫落，闌尾正常結構缺失，闌尾壁內見灶狀黏液伴炎癥，易誤診。尤其僅在闌尾漿膜外見到黏液的情況下，一定要多取材，當含腫瘤上皮時，傾向于易復發，形成廣泛播散。1例術前診斷卵巢腫瘤，術中呈低級別黏液性腫瘤改變伴有無細胞黏液，大網受累，術后闌尾切除，呈LAMN改變，另一側卵巢大體取材未見明顯特殊，鏡下見少許無細胞黏液，經上級醫院會診診斷闌尾來源。近年來認為伴發卵巢腫瘤的腹膜低級別黏液性腫瘤，大部分來源于闌尾[7]，所以術中冰凍診斷時一定要想到是否原發，術后要注意闌尾的取材。免疫組化及基因學：LAMN較特征性表達MUC2，在鑒別來源上有幫助；表達CK20，不表達CK7，PAX8陰性，提示胃腸源性；可表達P53，CDX2，但部分病例陰性；Ki67增生指數低。KRAS外顯子2突變見于腫瘤發生的早期，但在進展為臨床侵襲性高級別(G2)腺癌中可不重要。微衛星穩定[8]。

LAMN臨床處理方面：根據復發風險度分為低風險和高風險兩類，沒有累及闌尾外，切緣干凈，手術切除即可；累及切緣，至少需切除盲腸；侵及闌尾以外，或伴有腹膜假黏液瘤形成：需對腹腔結節進行活檢，黏液進行細胞學檢查，要很好地清理腹腔黏液，并進行化療。腹膜假黏液瘤需進行高溫化療和細胞減量手術[9-10]。

綜上所述，準確且規范的低級別闌尾黏液性腫瘤病理診斷對闌尾治療的選擇至關重要。