三種腹股溝疝手術的臨床療效及短期并發癥比較

汪 煜，胡明玉

（安徽醫科大學附屬安慶醫院普外科，安徽 安慶 246003）

腹股溝疝（inguinal hernia）是普通外科的常見疾病。近年來，腹股溝疝的患病率逐年增加，其在男性中的終生發生率約為27%～43%，女性中約為3%～6%[1]。其發生發展與先天或后天的解剖異?；蚋贡诩∪獗∪趸蚨喾N因素導致的腹腔內壓力升高密切相關[2，3]。成人腹股溝疝若不及時治療可造成腸管等臟器出現嵌鈍，嚴重時可損傷腹壁[4]，臨床上最嚴重的腹股溝疝類型為嵌頓疝，病情迅猛，可繼發機械性腸梗阻、腸管壞死及急性彌漫性腹膜炎等嚴重并發癥，對患者生命健康造成嚴重威脅[5]。成人腹股溝疝一般無法自愈，需接受疝修補術治療[6]，規范化的外科手術是治愈腹股溝疝的唯一選擇[7]。疝環充填式無張力修補術（Rutkow）、腹腔鏡下經腹腹膜前修補術（TAPP）及腹腔鏡下全腹膜外修補術（TEP）是臨床上治療腹股溝疝常見的三種手術方式，本研究主要對接受上述三種手術的患者的臨床資料進行比較，旨在為臨床最優選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2018 年12 月安徽醫科大學附屬安慶醫院收治的符合條件的腹股溝疝患者90 例作為研究對象。納入標準：依據《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[8]診斷為腹股溝疝、年齡在22～85 周歲且依從性良好能配合術后隨訪的患者。排除標準：合并惡性腫瘤、伴有組織愈合障礙及凝血功能障礙、長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑、伴有慢性咳嗽、慢性便秘及排尿困難者、腹水、既往有下腹部手術史、嵌頓或絞窄疝、難復性疝及腹壁缺損較大者、孕婦、復發疝及雙側疝。剔除標準：腹腔鏡手術困難而轉為開放手術的患者、疝囊較大，術中難以剝離的患者。根據區組隨機化方法分為Rutkow 組、TAPP 組及TEP 組，每組30 例，三組患者術前年齡、性別、直疝與斜疝等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核同意，三組患者已簽署本實驗知情同意書。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

1.2 麻醉及手術方法 所有患者術前均完善血常規、電解質、肝腎功能等相關檢查，腹腔鏡手術采用全身麻醉，Rutkow 手術依據具體情況選擇局麻、腰麻或全麻，術前均留置導尿，術后第1 天清晨拔除導尿管。TAPP 組及TEP 組均采用張清等[9]的手術方法，并根據本研究設計要求進行適當調整。TAPP 組：給予腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術進行治療?；颊呷☆^低腳高位，麻醉顯效后，于臍下緣做10 mm 左右切口，建立氣腹，壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，于麥氏點、反麥氏點各置入戳卡（5 mm）探查腹腔，切開腹膜（內環口上緣自臍內側襞至髂前上棘），游離腹膜前間隙，找到疝囊并還納疝內容物，完全剝離或橫斷疝囊，暴露恥骨聯合、Cooper 韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，由腹膜前間隙放置10.8 cm×16.0 cm 聚丙烯補片（美國Bard 公司生產的3DMax 補片）完全覆蓋直疝三角和疝內環口（斜疝補片不固定），腹膜缺損＞4 cm 的直疝需以醫用膠對補片邊緣點狀噴膠固定補片，后以3-0 可吸收縫線連續縫合腹膜，再縫合皮膚。TEP組：給予改良腹腔鏡下全腹膜外疝修補術進行治療。患者取仰臥位，麻醉顯效后，臍下緣做約12 mm 的切口，使得患側的腹直肌前鞘充分暴露后做1 cm 切口橫行切開，牽開患側腹直肌，分離腹膜前間隙至恥骨聯合部位，插入10 mm Trocar 管，連接氣腹機注氣，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在其直視下推剝分離腹膜前間隙，將5 mm Trocar 管分別置入臍和恥骨的連線中上、中下處。在腹膜前將Retzius 間隙及Bogros 間隙逐步分離出，找到疝囊并還納疝內容物，完全剝離或橫斷疝囊，然后腹壁化精索將精索與腹膜分開。將8 cm×15 cm 聚丙烯補片（美國Covidien 公司ProGrip 自固定補片）經由臍部的Trocar送入，腹腔鏡下展平，使其完整覆蓋在整個恥骨肌孔區域并避免邊緣卷曲，采取免固定的技術。Rutkow組：給予經典的疝環充填式無張力修補術，患者取平臥位，麻醉顯效后，常規消毒鋪巾。逐層切開皮膚，找到疝囊并于精索內后方將其進行分離，至疝囊頸部位后進行高位結扎。完全剝離或橫斷疝囊，若橫斷疝囊，則遠端止血后將其曠置。于疝環內填充網塞并進行縫合固定，將大小約為10 cm×5 cm 聚丙烯補片（美國Bard 公司生產的Marlex 補片和錐形網塞）置于精索后方，分別固定于聯合腱、腹內斜肌以及恥骨結節等組織部位，止血后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 比較三組住院費用、手術時間、切口長度、術中出血量、血清炎性因子水平（CRP、IL-6）、術后首次下床活動時間、術后第1 天清晨疼痛評分、術后短期并發癥發生率及疝復發率。術后短期并發癥：皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術后尿潴留、術區不適感及疝復發。

1.3.1 炎癥因子檢測方法 白細胞介素-6（IL-6）及C-反應蛋白（CRP）檢測方法：患者術后第1 天清晨，抽取靜脈血約4 ml，采用酶聯免疫吸附測定法（ELISA）對IL-6 及CRP 進行檢測，IL-6 正常值為（108.85±41.48）ng/ml，CRP 正常值為0.068～8.2 mg/L。

1.3.2 疼痛評分 視覺模擬評分法（VAS）：患者術后第1 天清晨，用VAS 評分量表對患者進行疼痛評分，評分范圍0～10 分，數字越大說明疼痛越嚴重，由患者根據疼痛程度指出其對應的數字，即相應的分數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較行SNK-q 檢驗；計數資料用（n，%）表示，檢驗采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組住院費用及手術情況比較 住院費用方面，Rutkow 組低于TEP 組低于TAPP 組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；TAPP 組手術時間長于Rutkow及TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Rukow 組切口長度大于TAPP 及TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量方面，Rutkow 組多于TAPP 組多于TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組住院費用及手術情況比較（）

表2 三組住院費用及手術情況比較（）

2.2 三組術后炎癥因子比較 術后TEP 組CRP、IL-6及其變化值均少于TAPP 組，少于Rutkow 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組術后炎癥因子比較（）

表3 三組術后炎癥因子比較（）

2.3 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較 Rutkow 組術后首次下床活動時間和術后第1 天清晨VAS 評分大于TAPP 組和TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較（）

表4 三組術后首次下床活動時間及術后第1 天清晨疼痛評分比較（）

2.4 三組術后短期并發癥及疝復發發生率比較 三組皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術后尿潴留及術區不適感的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Rutkow 組的術后短期并發癥發生率高于TAPP 組和TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者疝復發率均為0，見表5。

表5 三組術后短期并發癥及疝復發發生率比較[n（%）]

3 討論

全世界的普通外科醫師一直都在探尋著更好的腹股溝疝手術方式。自從1887 年Bassini 首創加強腹股溝管后壁疝修補術以來，腹股溝疝修補術經歷了張力修補術、無張力修補術和腹腔鏡修補術[10]，腹股溝疝的手術方式日新月異。如何選擇手術方式仍然存在著爭議，彭延春等[11]研究指出，給予腹股溝疝患者腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術或疝環充填式無張力疝修補術，是目前解決腹股溝疝問題的最佳方案。推薦TEP 的學者則認為TEP 手術無需進入腹腔，體內腸管不接觸補片，避免了腸梗阻、腸穿孔、腹腔粘連等情況的發生，因不需要固定補片和縫合，機體神經也不會受損，可有效縮短術后疼痛持續時長，減少患者痛苦[12]。需要特別強調的是，在腹股溝疝手術中，疝囊的處理方式主要有疝囊完全剝離還納和疝囊橫斷曠置兩種，不同的疝囊處理方式對患者的預后、術后疼痛及術后并發癥等有不同的影響。梁立軍等[13]認為，疝囊完全剝離還納可降低術后并發癥發生率，短期恢復效果更好。王偉等[14]認為，橫斷疝囊可以減少手術時間，減少出血量、降低并發癥發生率較低。究竟何種疝囊處理方式最優，目前尚無定論。本研究對于疝環較大的Ⅲ型患者的疝囊均予以完全橫斷并曠置，而對于疝環較小的Ⅰ型和Ⅱ型疝的疝囊予以完全剝離，各組患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），本研究未受到疝囊處理方式這一非干預因素的影響。

本研究結果顯示，相對于TAPP 和TEP 而言，Rutkow 術具有住院費用低的優點，但其術后疼痛評分較高、恢復較慢以及術后并發癥相對較多的缺點也不容忽視。開放腹股溝疝修補術也有其獨特的優點，相比較而言，該術式費用低廉，且對于既往有下腹部手術史腹腔內粘粘情況比較嚴重的患者、預計Bogros 間隙和Retzius 間隙存在粘粘的患者以及心肺功能差無法承受二氧化碳氣腹的患者，該術式是很好的選擇。而對本研究的患者，TAPP 和TEP 手術切口小，具有更好的美容效果，術后疼痛輕，炎癥反應輕，恢復快，術中出血量少，術后并發癥少，安全性更好。尤其是TEP 術，它的手術時間甚至短于Rutkow 手術。因此，本研究認為，TAPP 和TEP 的臨床療效優于Rutkow 手術。TAPP 和TEP 兩種手術均進行了腹橫筋膜的重建，完全修復了腹股溝部位的薄弱區域，有效緩沖了腹腔內壓力的沖擊，符合病因學說、解剖結構及力學原理，既往有研究顯示二者的療效相差不大[15]。本研究顯示，這兩種術式的差異主要體現在手術時間、術后炎癥因子變化及住院費用方面。從這三方面來看，TEP 都優于TAPP，部分學者認為TAPP 與TEP 的手術時間相同[16，17]，而本研究發現TEP 和Rutkow 術的手術時間短于TAPP，分析其原因可能是由于TAPP 切開和縫合腹膜耗時較多[18]。TEP 的術中出血量及術后炎癥因子較TAPP低，其原因可能在于：①由于TEP 是腹腔鏡在腹膜前間隙的疏松結締組織及脂肪內進行精細分離，相比于TAPP 隔著一層腹膜而言，它的視野更加清晰，能避免損傷一些血管和神經從而減少了創傷應激及出血量。②TEP 術后無需逐層縫合腹壁層，降低了手術操作對機體造成的刺激和損傷[19]。③TEP 術后無須縫合，這同時也能避免誤縫而造成血管、神經及正常組織的損傷從而減少了創傷應激及出血量。TEP的住院費用低于TAPP，其原因也可能在于：①TEP的創傷應激小，患者術后恢復更快。②TEP 不需要縫線縫合腹膜，因此在材料上的花費也低于TAPP。至于三組患者的術后疝復發率均為0，原因可能是本研究納入的患者人數較少或隨訪時間過短，這也是本研究需要改進的不足之處。

綜上所述，Rutkow 手術治療腹股溝疝的費用低，操作相對簡單，但術后并發癥較多；TAPP 和TEP 術中出血量及術后并發癥均較少，安全性高，術后疼痛輕，患者下床活動早，術后炎癥反應輕，其中TEP 術的出血量最少，手術時間最短，術后炎癥因子最低，且住院費用低于TAPP 術，是臨床上更值得應用的手術方式。