早期顱骨修補與晚期顱骨修補手術的療效分析

邵東傳，吳 鈞，劉 俊，普快榮，趙 楠，李 進，陳 曦，馬 鋼

（昆明市第一人民醫院神經外科，云南 昆明 650034）

創傷、卒中、腫瘤等原因造成原發性或繼發性的顱腦損傷，嚴重者導致頑固性顱高壓，危及患者生命。去骨瓣減壓術已成一種常規挽救生命和改善預后的有效措施，同時越來越多存活患者后期需要進行缺損顱骨修復。傳統意義上的顱骨修補是為了起到保護、整形美容的作用。但近年來的研究表明[1，2]，其不僅是一種保護大腦結構和修復顱骨缺損的物理屏障，也是一種改善腦脊液循環、血液流動學和腦代謝需求的治療措施，甚至有助于神經功能的恢復。但對于顱骨修補的時機仍存在爭議，爭議點在于不同時期顱骨修補并發癥的發病率的高低及其安全性問題[3，4]。為此，本文主要通過回顧性分析不同時期三維鈦網顱骨修補手術的安全性和可行性，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市第一人民醫院神經外科自2014 年1 月～2020 年8 月收治的233 例顱骨修補的患者的臨床資料進行回顧性分析，根據顱骨修補的時間，將其分成早期組（從去骨瓣減壓到顱骨修補的時間不超過3 個月）與晚期組（從去骨瓣減壓到顱骨修補的時間超過3 個月）。早期組患者78 例，男59 例，女19 例，年齡12～65 歲，平均年齡（38.47±14.12）歲，左側27 例，右側23 例，雙側2 例，腦出血4 例，腦梗死4 例，腦外傷70 例，修補時間為術后1.5～3 個月，平均（2.21±0.48）個月。晚期組患者155例，男121 例，女34 例，年齡12～69 歲，平均年齡（40.06±13.05）歲；左側64 例，右側84 例，雙側7例，腦出血有18 例，腦梗死0 例，腦外傷137 例，修補時間為術后4～240 個月，平均（14.68±37.89）個月。本次患者及其家屬知情同意并簽署手術治療同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①擬行去骨瓣減壓的患者；②臨床資料完整。排除標準：①手術切口皮膚愈合不良或者感染的患者；②術前有腦水腫、腦膨出、腦積水及顱高壓的患者，有癲癇或是對金屬過敏體質的患者；③失訪者。

1.3 方法 所有患者均術前1 周根據頭部CT 數據定制三維鈦網，完善術前準備，如無禁忌擇期安排手術?；颊呷?，常規消毒鋪巾，沿原手術切口切開頭皮，分離皮瓣和顳肌，充分暴露骨窗邊緣，硬腦膜懸吊于鈦網上，鈦釘固定鈦網。留皮下引流管，間斷分層縫合頭皮，術畢。術前、術后常規應用抗生素預防感染24 h，術后2～3 d 拔引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組術后感染、腦出血、癲癇、腦積水發生率及術后住院天數、術中失血量及手術時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合或接近正態分布的連續性計量資料用（）表示，行t檢驗；非正態分布的連續性計量資料用[M（P25，P75）]表示，兩獨立樣本間比較用Mann WhitneyU檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結局 本組病例總并發癥發生率為27.00%（63/233），術后總感染率為1.72%（4/233），早期組和晚期組各有1 例切口愈合不良，給予抗感染和加強換藥處理后好轉。晚期組有2 例鈦板外露病例，予取出鈦板，待傷口好轉后再次修補。患者術后總腦出血發生率為8.58%（20/233），其中2 例行二次手術清除血腫，其余給予對癥處理和皮下穿刺抽吸，逐漸吸收好轉；癲癇發生率為17.16%（40/233）；腦積水發生率為2.57%（6/233），腦積水患者均行腦室腹腔分流術。隨訪6 個月～6 年，無死亡病例，患者恢復良好。

2.2 兩組并發癥和手術指標比較 兩組術后感染、腦出血、癲癇、腦積水發生率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1；兩組術后住院天數、術中失血量及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

表2 兩組手術指標比較[M（P25，P75）]

3 討論

顱骨缺損部分患者常在術后的數周至數月出現頭痛、頭暈、顱骨切除部位疼痛、認知能力下降或運動無力等神經功能障礙，即皮瓣下沉綜合征。長期顱骨缺失會造成視覺上的不舒服，患者可能被認為存在神經和智力上的缺陷，進而產生自卑、孤僻和社交困難等心里障礙，影響其參與社會、家庭互動，推遲重返勞動活動的時間。研究發現[5]，顱骨缺失對患者各方面生活質量都有顯著影響，顱骨修補后患者社會活動和自信心逐漸恢復，較少出現抑郁癥狀。由此可見，顱骨缺損不僅影響美觀，還會影響患者的身心健康及生活質量，故顱骨修補是很有必要的。

顱骨修補是神經外科常見、簡單的手術方式，但有研究報道[6]，該手術并發癥發生率高達12%～50%不等。常見的并發癥有手術部位感染和愈合不良、術后腦出血、硬膜外積液、癲癇和腦積水等。本次研究顯示，所有患者整體并發癥發生率為27.00%，符合上述研究報道的范圍，表明顱骨修補術的并發癥并不低。而并發癥過高會增加住院時間和住院費用，增加患者的經濟負擔，嚴重者甚至需要二次手術，嚴重危及患者生命安全。因此，顱骨修補術后的并發癥不容忽視。術后中樞神經系統感染一直以來都是神經外科需要面對的巨大挑戰。Frassanito P 等[7]的研究報道顱骨修補術后感染發生率高達5%～33%。既往研究[8]認為，去骨瓣減壓到顱骨修補間隔時間太短，會增加感染的風險，一般建議至少間隔6 個月可以降低感染的風險。但Malcolm JG 等[9]的研究發現，顱骨成形術時機與感染之間沒有任何相關性。本研究中，早期組、晚期組均有切口愈合不良及晚期組鈦板外露的感染病例，但是本組患者術后感染率僅為1.72%，低于上述文獻報道；同時，早期組和晚期組術后感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，術后感染與手術的時機可能并不存在關聯性，患者發生感染的原因可能是多次手術破壞了皮膚組織再生和血管生成的愈合能力，導致缺氧和抗感染能力下降。因此，在手術過程中，要嚴格的無菌操作，保護皮瓣供血責任血管，避免過度使用單極電刀，預防感染。

顱骨修補術后硬膜外血腫、腦腦內血腫并不少見，研究顯示血腫發生率約為3.5%[10]。本組病例術后腦出血的發生率為8.58%，高于3.5%。雖然給予患者對癥處理和皮下穿刺抽吸，逐漸吸收好轉，但仍有2 例行二次手術清除血腫，故術中要認真止血和懸吊硬膜，避免術后硬膜外血腫的產生。本研究中，早期組和晚期組顱骨修補術后腦出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。癲癇也是顱骨修補術后常見的并發癥之一，國外研究發現[11]，顱內修補術后癲癇的發生率為5.1%，而本組病例癲癇的發生率為17.16%，遠高于5.1%。研究發現[12]，早期顱骨修補比晚期更容易誘發癲癇發作。但林曉寧等[13]研究認為，早期和晚期顱骨修補術后患者癲癇發生率基本一致，本組研究結果也支持該結論。顱骨修補術后腦積水也是一種常見的并發癥。早期研究表明[14，15]，早期顱骨修補術后出現腦積水風險比晚期高；但是最近研究發現[16]，早期和晚期顱骨修補術后出現腦積水的發生率并無區別。本研究通過比較早期組和晚期組腦積水的發生率，結果顯示差異亦無區別。從上述結果可以發現，顱骨修補術后并發生的發生率并不低，不容忽視，早期顱骨修補并未增加并發癥的發生率，其發生率可能與手術時機無關。除此之外，本研究比較了早期組和晚期組患者的住院時間、術中失血量、手術時間，結果顯示兩組術后住院天數、術中失血量及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但早期顱骨修補更有助于患者神經功能的恢復和改善，而且早期顱骨修補可以在康復期間進行，減少了患者再次入院的術前評估及住院時間，可以提供更好的組織面進行手術剝離。

綜上所述，顱骨修補是很有必要的，但其并發癥發生率并不低，不容無視，早期顱骨修補較晚期顱骨修補并未增加其并發癥的發生率，且早期顱骨修補也未增加住院天數及術中失血量及手術時間，除此之外，早期顱骨修補更有助于神經認知功能的恢復和預后的改善，同時促進患者身心健康的發展，有助于患者快速回歸家庭和融入社會活動。故早期顱骨修補是一種安全可行的選擇。