半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 早期監測消化道穿孔伴腹膜炎患者并發腎功能損害的應用

王 勇，張艾萍，王修全，蘭 慧，童 玲

（自貢市第三人民醫院檢驗科，四川 自貢 643020）

消化道穿孔（digestive tract perforation）所致腹膜炎是指因消化道空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后所引起的感染[1]，其病變的實質是細菌、病毒及某些可溶性細胞成分和免疫介質通過不同機制引起全身免疫炎癥反應綜合征[2]。嚴重感染導致的急性腎損害（acute kidney injury，AKI）通常是多器官功能障礙綜合征（MODS）的一部分。雖然，近年抗感染治療和器官功能的支持治療技術取得了很大的進步，但一旦發生膿毒癥AKI,病死率高達30%～70%[3]，而且患者的病情也往往更嚴重，血流動力學紊亂更明顯。對感染并發急性腎功能衰竭患者進行早期防治，可有效降低患者后期進行腎臟替代治療的概率，并改善患者的生活質量。對于腎功能狀態的檢測，目前臨床診療工作中主要采用的方法為測定血清肌酐（serum creatinine，SCr）值，但已有相關研究報道Scr 不能早期及時的反映腎功能的變化，對早期腎臟損傷動態檢測效果欠佳[4，5]。另有研究表明[6-8]，血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cysteine protease inhibitor C，CysC）在腎臟功能檢測中具有重要的價值，與SCr 相比，其更能準確及時的反映腎臟功能。本研究主要探討CysC 在早期監測消化道穿孔伴腹膜炎并發AKI 中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年7 月自貢市第三人民醫院接受診治的85 例消化道穿孔伴腹膜炎患者作為研究對象，其中男51 例，女34 例；年齡41～86 歲，平均年齡（58.23±3.51）歲。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有研究對象在詳細告知病情及研究方案后均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合消化道穿孔伴腹膜炎的診斷標準；②入院后均立即進行導尿安置尿管操作并收集尿液檢查。

1.2.2 排除標準 ①入院時伴重要臟器損害及衰竭者；②存在認知及精神障礙者。

1.3 方法 所有研究對象的血液標本均安排在人院后第2 天清晨采集，并于6 h 之內送檢并檢測其SCr 和CysC 水平。在抽取血液標本之前，完成患者24 h 收集尿量的計算，并送檢以檢測其尿肌酐濃度水平。CysC 水平檢測采用散射免疫比濁法（德國BN ProSpec 特定蛋白分析儀），采用膠乳顆粒增強，以0.60～1.03 mg/L 作為正常參考范圍。SCr 水平測定采用酶法（日立7060 全自動生化分析儀），以24～130 μmol/L 為正常參考范圍。根據檢驗結果，計算患者內生肌酐清除率（CCr），計算公式為：CCr（ml/min）=尿肌酐/血肌酐/24 h（1440 min）×24 h 尿量，以體重校正，并以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為急性腎功能損害診斷標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 相關性分析SCr、CysC 與Ccr 的關系，并采用受試者工作特征曲線（ROC）分析CysC 及SCr 的診斷效能。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CysC 和SCr 診斷腎功能損害的準確性比較 85例患者中23 例出現CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7 例出現SCr 異常。CysC 對CCr 的評估效能優于SCr，差異有統計學意義（χ2=5.576，P＜0.05），見表1。

表1 CysC 和SCr 診斷腎功能損害的準確性比較（n）

2.2 SCr、CysC 與Ccr 的相關性分析 Pearson 相關性分析顯示，CysC、SCr 與Ccr 均呈負相關（r=-0.595、-0.530，P＜0.05）。

2.3 CysC、SCr 對腎功能損害診斷價值的ROC 曲線以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為腎功能損害診斷標準，結果顯示CysC 曲線下面積（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），見圖1。

圖1 CysC、SCr 對腎功能損害診斷價值的ROC 曲線

3 討論

臨床診療工作中常用尿素和血肌酐作為反應腎小球濾過率的指標，但這兩種指標易受各種因素影響。因尿素是蛋白質代謝的主要產物，其中90%以上的尿素都能自由通過腎小球濾過，但是會有40%～70%原尿的尿素會被重吸收入血，使血中的尿素含量增加，加上飲食、肝功能狀態等因素影響[9]，使得尿素反應腎臟功能的準確性下降。CCr 主要是反映腎臟在一定時間內江血液中的肌酐清除的能力，是目前國內最常用于推算腎小球濾過率的方法，為判斷腎功能損害與否的指標，但其也存在一定局限性，如需留尿24 h，尿量易受多種因素影響，且酸性尿液在高溫條件下儲存會增加肌酐的轉換，此外，該操作非常復雜，對門診患者極為不便[10]。而SCr 是肌肉組織中肌酸和磷酸肌酸的代謝產物，其血液濃度與肌肉含量相關，且還受年齡和性別的影響，通常高年齡者血SCr 水平通常高于低年，男性SCr 水平通常高于女性[11]；同時在檢測過程中葡萄糖、酮體、血漿蛋白、尿酸和先鋒霉素等假SCr 物質也會干擾檢測結果的準確性，也不能準確反應腎臟功能。因此，尋找一種新的反映GFR 變化指標具有重要意義。

CysC 在血清或血漿中較為穩定，待測血標本低溫儲存時間較長也不易被降解，血濃度檢測的重復性良好，變異系數＜3%，且血清中膽紅素、血紅蛋白等物質均對測定無干擾作用[12]。近年來越來越多的研究指出CysC 作為內源性標志物能夠用于評估腎臟功能，因其在組織中能以恒定的速率產生，只受GFR 影響，性別、飲食、年齡、感染、炎癥、肝臟疾病、血脂等其他因素不會干擾檢測結果，因此具備反映GFR 的良好性質[13,14]。本研究結果顯示，85 例患者中23 例出現CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7例出現SCr 異常。CysC 對CCr 的評估效能優于SCr，差異有統計學意義（P＜0.05），與吳漢項[15]研究結果相似；Pearson 相關性分析顯示，CysC、SCr 與Ccr 均呈負相關（r=-0.595、-0.530，P＜0.05），提示在消化道穿孔伴腹膜炎患者中，與SCr 相比，CysC 能更為靈敏地反映該類患者中的GFR 變化，且CysC 與CCr 有良好的相關性，CysC 與CCr 一樣能較為準確地反映GFR 變化。此外，以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為腎功能損害診斷標準，ROC 曲線顯示CysC 曲線下面積（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），說明CysC 是對消化道穿孔伴腹膜炎并發腎功能損害患者更為敏感的GFR 標志物。

綜上所述，CysC 是一個比較理想的GFR 監測指標，在臨床工作中常規檢測消化道穿孔伴腹膜炎患者的CysC 水平,不僅能有利于早期發現腎功能損害，還對改善患者預后和提高治療效果具有重要的意義。