氣管橫斷入路行保喉食管切除治療頸段食管癌

武鵬，葉凡，林刃與，鄒長林，林曉銘，李賀

溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.耳鼻咽喉科；2.放療科；3.心胸外科

頸段食管癌發病率較低，占所有食管癌的5.0%[1]。在我國，頸段食管癌的手術治療占重要的地位。長期以來，咽、喉、食管全切術是治療頸段食管癌的金標準[2]，但是這種擴大切除給患者帶來了極大的痛苦，失去喉的生理功能后患者生活質量極低，同時手術并發癥的發生率也較高[3]。近年來手術方式越來越多樣化，但仍存在一些問題，如適應證的選擇、消化道重建方式及如何降低反酸、誤吸、吻合口瘺等并發癥的發生率等，仍待進一步的探討。本研究回顧了溫州醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科5例保留喉功能的頸段食管癌手術的臨床經驗，就相關問題進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017—2019年溫州醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科手術治療的頸段食管癌患者中5例保留喉功能。患者均為男性，年齡56～73歲，中位年齡63.6歲，主訴均為進食困難及疼痛。術前行電子喉鏡、氣管鏡及胃鏡檢查以明確腫瘤部位、聲帶活動情況以及氣管有無受累。術前胃鏡下取活檢，獲取病理依據。術前行頸、胸部增強CT、MRI、下咽食管造影和頸部B超以明確腫瘤范圍和淋巴結轉移情況。腫瘤范圍：1例病變單純位于頸段食管，1例腫瘤累及下咽，3例頸段和胸腔段多個原發灶合并累及下咽，5例患者腫瘤均未見累及喉部，喉鏡示雙聲帶活動正常。腫瘤分期：T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N2M0 1例，T3N3M0 1例。5例患者均為鱗狀細胞癌，均有頸部淋巴結轉移，其中，氣管旁淋巴結轉移4例，頸VI區淋巴結轉移1例。

1.2 手術方法 手術方式均為胸、腹腔鏡下游離食管和胃體+食管旁淋巴結清掃+雙頸淋巴結清掃+雙喉返神經探查+頸段食管（或包括下咽及甲狀腺）腫瘤切除+管狀胃制作+胃、咽吻合術+氣管前壁造瘺術。

1.2.1 胸、腹部手術：右側胸腔鏡下游離食管，清掃雙側喉返神經旁、氣管旁、上腔靜脈旁、隆凸下、下肺靜脈旁淋巴結。腹腔鏡下處理胃周圍血管和韌帶后，劍突下行腹正中切口4～5 cm，將胃拉出腹腔，直線切割閉合器將殘胃處理成管狀放回腹腔，待行胃咽吻合（見圖1）。

圖1 制備完成的管狀胃

1.2.2 頸部手術：可與腹部手術同時進行。頸前U形切口，分離皮瓣，根據情況行頸淋巴結清掃。顯露氣管，取2～4氣管環橫行切斷氣管全層（見圖2），檢查氣管后壁累及情況，探查并松解雙側喉返神經（見圖3），安全范圍內切除受累的下咽及食管。沖洗創面，上提管狀胃行胃咽吻合（見圖4）。縫合氣管斷端，氣管前壁造瘺，留置氣切套管。

圖2 氣管橫斷后暴露食管（白色箭頭所示為氣管斷端，黑色箭頭所示為食管）

圖4 上提管狀胃行胃咽吻合（白色箭頭所示）

1.3 隨訪 出院后2周第1次門診復查，評估言語及吞咽功能，了解嗆咳及胃酸反流等并發癥情況，之后每2～4周復查1次。

2 結果

術后1例患者出現單側聲帶麻痹但不影響呼吸和進食，其余患者言語功能良好，無聲嘶，2例患者出現左側胸腔積液及肺不張，予以閉式引流后好轉。5例患者均有不同程度胃酸反流，經質子泵抑制劑和胃動力藥治療后明顯改善。術后4例患者接受了放、化療，1例患者因個人原因未行放化療。5例患者在院期間無重大并發癥，無院內死亡，無氣管壞死、創口感染和咽瘺。

術后隨訪2～36個月。1例患者術后2個月失訪，經電話回訪及查閱市云影像平臺數據得知患者術后1年腫瘤復發，后因肺部感染等因素死亡。 另1例患者術后1年出現右側頸部淋巴結腫大，手術切除后病理報告轉移性鱗癌，該患者已隨訪36個月，恢復良好。其余患者無腫瘤復發征象，目前均健在。除失訪患者外，其余4例患者吞咽功能恢復良好，氣管套管術后3～4個月拔除，鼻飼管術后0.5～1個月拔除，患者無呼吸困難，無吞咽困難，無進食嗆咳和吸入性肺炎等。

3 討論

頸段食管癌的治療仍存有爭議，有研究顯示單純放療的5年生存率為24.12%[4]，KELLEY等[5]報道的單純放療5年生存率僅為12%。近年來研究發現，在腫瘤未累及或部分累及喉的情況下，保留未受累的喉組織，既不影響胃液反流及吸入性肺炎的發生率，也不影響腫瘤切除的徹底性，并且手術有較高的成功率和患者生存率[6-8]。更重要的是，該手術方式提高了患者的生存質量，更易被患者接受。有學者認為，單純頸段食管癌以及腫瘤侵犯下咽部1 cm以內者宜行全部喉功能保留，而腫瘤累及下咽1 cm以上的高齡患者宜行部分喉或全喉切除[9]。另有學者認為只要腫瘤未累及喉，就不該作全喉切除，即使侵犯喉部，也應根據情況做相應的喉的處理，術中注意留足安全邊界（喉黏膜約1 cm，食管黏膜約為3 cm），只有喉嚴重侵犯者才做喉全切除[10]。

本研究中5例患者單純頸段食管癌1例，術后隨訪21個月，未見明顯腫瘤復發，其余4例腫瘤累及下咽（小于1 cm），術前檢查未見喉部累及，雙側聲帶活動可，無聲帶麻痹。1例患者術后1年腫瘤于喉部復發，后因肺部感染等原因死亡。該患者高齡（73歲）、腫瘤累及下咽、伴雙側頸淋巴結轉移、術后未放化療等均為不良預后因素。另1例患者術后1年出現頸部淋巴結腫大，食管及咽喉部未見腫瘤復發。其余患者隨訪期間均未見腫瘤復發。我們認為保留喉功能的手術適應證有兩點：①頸段食管癌病變局限于食管內或累及下咽，在未累及喉部及雙側喉返神經時，在保證安全切緣的前提下可行全部喉功能保留；②腫瘤已侵犯喉部，至少一側喉返神經正常時，可行部分喉功能保留。

由于頸段食管只有5 cm左右，保喉的頸段食管癌切除無法達到傳統意義的有效切緣，因此術中視野的顯露以及盡可能提高胃咽吻合的高度是獲得滿意手術效果的關鍵。我們將氣管橫斷，斷端向上下分離，此方法可將視野最大化，能更清晰地顯露頸段食管，準確評估腫瘤有無食管外侵犯，有無氣管及喉的累及，同時，可直視下完成食管上端的切斷和縫合，盡可能提高吻合口的高度和精確度，避免了在狹小空間內操作的不便，并有利于喉返神經的保護。手術結束時，氣管斷端直接縫合，前壁造瘺并留置氣切套管，術后根據恢復情況拔除。即使術中保喉失敗，氣管斷端也可拉到頸前行氣管造瘺，減少手術步驟及時間。本組5例患者，氣管斷端均生長良好，無壞死，無大出血等并發癥，除1例失訪外，其余4例患者均順利拔管，無明顯氣管狹窄。

頸段食管癌與喉返神經關系密切，術前應常規行電子喉鏡檢查，明確有無聲帶麻痹。術中喉返神經損傷可影響患者的呼吸及吞咽功能，并導致嗆咳以及吸入性肺炎等。本研究中1例患者術后出現單側聲帶麻痹，喉返神經損傷率為20%，這一結果低于MAKINO等[11]報道的28.1%。

頸段食管癌常有頸部淋巴結轉移，其中以氣管旁或喉返神經旁淋巴結居多[12-13]。MUKHERJI等[14]報道頸段食管癌及下咽癌淋巴結轉移主要至II-IV區。有學者提出，即使浸潤深度局限于黏膜層的頸段食管癌，也應行頸部淋巴結清掃[15]。本組5例患者均有頸淋巴結轉移。其中，氣管旁淋巴結轉移4例，單純頸VI區淋巴結轉移1例。有研究[16]統計頸段食管癌發生頸淋巴結轉移為54.1%，周維安等[17]研究發現術前頸淋巴結陰性術后病理陽性率為42.1%，氣管食管溝及上縱隔淋巴結陽性率為27.2%。因此，我們認為，頸段食管癌應常規行頸淋巴結清掃。

頸段食管癌切除后食管重建的辦法很多，管狀胃尤其適合腫瘤下切緣位于胸廓入口以下的病例。研究顯示管狀胃能顯著降低吻合口瘺及食管反流的發生率，安全性、可靠性高[18]。胸、腹腔鏡手術具有術野清晰、微創等優勢，本研究中所有患者均采用胸、腹腔鏡下管狀胃代食管的辦法修復，5例患者住院期間無吻合口瘺、吻合口狹窄，無進食困難等并發癥，雖然均有不同程度胃酸反流，但最終經藥物治療后明顯改善。

對于頸段食管癌的治療，手術加放、化療的綜合治療模式已越來越得到認可。我國《食管癌診療規范（2018年版）》中提到，T1b-3N0-1M0期患者首選手術治療，本組中3例患者為此標準，T3-4aN1-2M0期患者可選擇先行術前輔助放化療或單純化療或放療，術前輔助治療結束后再評估是否可以手術治療，本組中2例患者為此標準，其中1例患者化療后不耐受，另1例患者手術意愿強烈，未行術前放化療。然而，2020版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診療指南》提出，對于距環咽肌小于5 cm的頸段食管癌患者（cT1b-cT4a，任何N分期）首選根治性同步放化療，放療后可考慮鞏固化療（II級推薦），新輔助治療+食管切除術僅為III級推薦（2B類證據）。但是已有研究顯示，術前輔助放化療可有效控制腫瘤進展，提高腫瘤切除率，延長患者生存期限[19-22]，同時，新輔助治療后行保喉手術也能取得不錯的效果[23]。鑒于頸段食管癌的治療目前仍然缺乏高級別臨床證據，目前我科對于手術切除有困難的患者，一般采用術前放化療，同時，本研究收集病例時間為2017—2019年，當時參考老的診療標準，這也是本研究的不足之處，我科今后會在指南和最新的臨床研究的指導下，改進治療方法，同時爭取擴大樣本量，為頸段食管癌的綜合治療帶來更好的研究數據與臨床經驗。

綜上所述，保喉食管切除治療頸段食管癌在詳細評估的基礎上，嚴格把握手術適應證，準確切除腫瘤， 留足安全邊界，術后輔以放、化療，可獲得良好的臨床效果；術中采取氣管橫斷入路，可將手術視野最大化，提高病變切除精準度，降低吻合難度，減少術后并發癥的發生。