原發性大氣道黏液表皮樣癌CT表現與病理對照

莫森林， 胡海菁， 倪志文， 黃綏丹， 蒙虹伽， 陳淮

原發性大氣道黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)為發生在段及段以上支氣管的唾液腺腫瘤，起源于氣道粘膜下腺體，發病率不足原發性肺惡性腫瘤0.1%～0.2%[1,2]。據MEC組織分化程度分為低級別及高級別，以前者多見[3,4]。其臨床表現無特異性，誤診率及漏診率極高。不同病理級別MEC侵襲性、預后及治療方法有一定差別[5]，因此鑒別MEC病理級別有重要意義。目前國內外關于原發性大氣道MEC CT表現文獻較少，與其病理分級關系研究更少?，F回顧性分析33例經病理確診為原發性大氣道MEC患者CT表現并與病理對照，探討CT表現與病理組織分化程度關系，提高對該病診斷水平并指導臨床診療。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2010年3月-2019年3月經病理證實為原發性大氣道MEC患者33例(低級別者24例，高級別者9例)，男17例，女16例，年齡5～63歲，平均(26.3±14.2)歲，病史7天～5年。主要臨床表現：發熱4例，咳嗽26例，咳痰22例，痰中帶血10例，咯血13例，胸悶5例，胸痛6例，氣促7例，氣喘3例，呼吸困難6例，盜汗1例，消瘦4例，心悸、乏力及體檢發現各1例。

2.檢查方法

采用德國Siemens Definition 128層MSCT，深吸氣后屏氣狀態下自頭側向腳側、自肺尖至肋膈角掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流30～290 mAs，掃描速度0.5 s/r，螺距1.2，矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建層距2.0 mm。增強掃描：右肘靜脈留置針，通過雙筒高壓注射器注入碘海醇對比劑(130 mg I/mL)1.2 mL/kg，流率3.0～3.5 mL/s，其中29例行動脈期及靜脈期掃描，1例行靜脈期掃描，3例行胸部CT平掃。圖像重建采用MPR技術。

3.圖像分析

分析病灶數量、部位、大小(最長徑)、生長方式(腔內型和腔內外型)、邊界、分葉、密度、強化情況、肺門縱隔淋巴結腫大、阻塞性肺氣腫、肺炎或不張等征象。靜脈期強化差值<20 HU者為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU明顯強化[6]。由兩名高年資主治醫師對患者CT圖像獨立分析，若有分歧，再由一名主任醫師閱片并達成一致意見。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若差異有統計學意義，則用ROC曲線進一步確定兩者最佳截斷值，同時計算曲線下面積(AUC)。計數資料采用頻數表示，組間比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05表示有統計學意義，檢驗水準α=0.05。

結 果

1.臨床資料

低級別與高級別MEC患者在年齡、性別上差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 不同病理級別原發性大氣道MEC臨床資料

2.CT表現

與高級別MEC比較，低級別MEC強化差值更高(P<0.05)，多呈明顯強化；而兩者在病灶發生數量、發生部位、最大長徑、病灶長軸與氣道長軸平行、邊界、密度、鈣化、生長方式、肺門縱隔淋巴結腫大、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、肺泡積血、阻塞以遠支氣管擴張伴黏液栓潴留、縱隔移位、遠處轉移等方面的差異無統計學意義(P>0.05，表2、3，圖1～3)。

圖1 女，7歲，腔內型MEC(低級別)。a) 平掃示右側主支氣管腔內類圓形結節，邊界清晰，密度均勻，CT值43HU，未見分葉、鈣化； b) 動脈期掃描示病灶明顯均勻強化，CT值140HU; c) 靜脈期掃描示病灶明顯均勻強化， CT值101HU； d) MPR示病灶長軸與氣道長軸一致并見阻塞以遠支氣管黏液栓形成、縱隔略向右偏移。 圖2 男，16歲，腔內型MEC(低級別)。a) 平掃示右中間段支氣管腔內不規則腫塊，邊界清晰，密度均勻，CT值51HU，邊緣見分葉； b) 動脈期掃描示病灶明顯均勻強化，CT值131HU； c) 靜脈期掃描示病灶明顯均勻強化， CT值100HU； d) MPR示病灶長軸與氣道長軸一致,阻塞以遠右肺中葉及下葉支氣管擴張并黏液栓潴留。 圖3 男，12歲，腔內外型MEC(高級別)。a) 平掃示左側主支氣管腔內外腫塊，邊界不清，密度較均勻，CT值44HU，未見鈣化、囊變、壞死，左肺阻塞性不張、縱隔左移； b) 動脈期掃描示病灶不均勻明顯強化，CT值106HU； c) 靜脈期掃描示病灶不均勻明顯強化，CT值86HU； d) 病灶長軸與氣道長軸基本一致,阻塞以遠支氣管擴張并黏液栓潴留。

表2 不同病理級別原發性大氣道MEC直接CT征象

3.低級別及高級別MEC 強化差值ROC曲線分析

兩者強化差值ROC曲線最佳截斷值44.0 HU，AUC=0.815(95%置信區間為0.649～0.981)，敏感度77.3%，特異度87.5%(圖4)。

圖4 低級別和高級別MEC強化差值ROC曲線。兩者最佳截斷值44.0HU，AUC=0.815，敏感度77.3%，特異度87.5%。

討 論

原發性大氣道MEC因發病率低，臨床癥狀無特異性，因此在工作中極易誤診及漏診。本文通過分析原發性大氣道MEC的CT表現，探討CT表現與病理組織分化程度的關系，發現強化差值對于鑒別低級別與高級別MEC有較高的診斷效能。本文通過ROC曲線分析提出低級別與高級別MEC強化差值的最佳截斷值為44.0 HU，該觀點在國內外文獻暫未見相關報道。本文總結出大氣道MEC基本CT表現及其與病理組織分化程度關系，望為臨床診斷及治療方案制定提供指導意見。

1.臨床特點

Han等[1,7]認為氣道MEC發病年齡較年輕，約50%患者<30歲，男女發病率相近。本組病例男女比例17:16，平均年齡(26.3±14.2)歲，<30歲者達20/33，<40歲者更高達24/33，與Han等報道接近。多數文獻認為75%～80%氣道MEC為低級別[3,8]，本組與文獻報道接近。另本組低級別及高級別MEC在發病年齡、性別上差異無統計學意義，提示大氣道低級別及高級別MEC均多見于年輕患者且無性別優勢，所見與成東亮等[9]研究不同，其研究提示高級別氣道MEC好發于40歲以上男性、低級別氣道MEC則以女性多見。該病臨床表現主要為咳嗽、咳痰、痰中帶血、咯血、氣促等非特異性癥狀，誤診及漏診率極高。年輕患者若持續出現以上癥狀且久治不愈時應及時行胸部CT等檢查。

表3 不同病理級別原發性大氣道MEC間接CT征象

2.病理學與CT表現

MEC常見于頭頸部腮腺、頜下腺等唾液腺器官，而氣道粘膜下腺體在組織學上類似，故氣道MEC亦可發生但發生率極低，常發生在段及段以上大氣道。病理證實唾液腺腺體多分布在3級以上大氣道粘膜下層，在更小氣道幾乎不存在，故氣道MEC等唾液腺腫瘤常發生在大氣道[10]，且以發生在段及葉支氣管者更多見，發生在氣管主支氣管及小氣道者少見[8,11]。本組MEC16例發生在氣管主支氣管，17例發生在葉段支氣管，與文獻報道不一致，可能與本組病例數不多有關。氣管及主支氣管是否亦為MEC常見發生部位有待更大樣本分析。

低級別MEC黏液分布較廣且血管豐富，而高級別者黏液分布較稀疏且血管較少[4]。因此，低級別MEC強化差值一般高于高級別MEC。本組行增強掃描30例MEC均表現為中度-明顯強化，其中低級別組及高級別組MEC在強化差值上差異有統計學意義，兩者強化差值ROC曲線最佳截斷值44.0 HU，即當強化差值>44.0 HU時該MEC病理級別可能較低，反之，該病理級別可能較高。其AUC值0.815，敏感度77.3%，特異度87.5%，可見其診斷效能較高。不同病理級別MEC侵襲性、預后及治療方法有一定差別，特別是近年來肺惡性腫瘤新輔助治療的應用能有效降低高級別或高侵襲性腫瘤的術后復發風險，改善預后[5]。因此，臨床工作中若大氣道占位經支纖鏡活檢證實為MEC或經CT檢查高度懷疑MEC者，據病灶強化差值可初步判斷病灶病理分級，對指導臨床診療有一定意義。

氣道MEC鈣化與腫瘤黏液細胞分泌黏液吸收不全致鈣鹽沉積有關[1,8]，低級別者黏液較高級別者豐富，故低級別者MEC鈣化率應更高[11,12]。本研究低級別組及高級別組鈣化率分別為4/24、1/9，兩者差異無統計學意義，提示病灶鈣化對鑒別病灶病理級別無參考意義，期待更大樣本數據分析。

低級別及高級別MEC在生長方式、是否與氣道長軸平行等方面差異無統計學意義，均多表現為腔內型生長，病灶長軸與氣道長軸平行，考慮與MEC浸潤性較弱有關。同時，低級別及高級別MEC均可繼發不同程度阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張、阻塞以遠支氣管擴張伴黏液栓潴留、肺泡積血、縱隔移位、胸腔積液等改變，組間差異無統計學意義。文獻認為氣道腔內病灶遠端支氣管擴張伴黏液栓潴留是MEC的特征性改變，病理證實為氣道黏液細胞分泌大量黏液物質所致[13]。本組13/33病例中有此征象，與文獻基本一致。另外，低級別及高級別MEC在肺門縱隔淋巴結腫大、遠處轉移方面差異亦無統計學意義，這也佐證了MEC的惡性程度一般較低。

本研究有一定局限性，主要體現在樣本量較小，但與所讀文獻比較，本組樣本量已為最多，這主要是由于大氣道MEC發病率低決定的；為單中心回顧性研究，病例可能存在一定偏倚。因此在以后的研究中需要更大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，原發性大氣道MEC的CT表現具有一定特征性，掌握該病特征性表現對提高其診斷水平及指導臨床診療有一定意義。當發現年輕患者大氣道腔內結節或腫塊、阻塞以遠支氣管擴張伴黏液栓潴留、增強掃描呈中度-明顯強化時應想到MEC可能；其強化差值>44.0 HU時該MEC病理級別可能較低，反之，該病理級別可能較高。