氣管支氣管低度惡性腫瘤CT表現

梁燕珊， 蒙虹伽， 黃綏丹， 倪志文， 莫森林， 陳淮

原發性氣管支氣管低度惡性腫瘤主要包括腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)、黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)及類癌(carcinoid)。該類腫瘤發病率低僅占呼吸系統原發性腫瘤1%～2%[1]，其中ACC及MEC較為多見，類癌相對較少見。由于這3類腫瘤CT鑒別診斷存在一定難度，容易誤診。為提高對該病診斷準確性，搜集本院3種氣管支氣管低度惡性腫瘤共80例，對比它們不同CT表現以及臨床癥狀，總結這3種腫瘤特點以供影像及臨床醫師學習。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2011年1月-2018年1月經手術病理或支纖鏡活檢證實原發性低度惡性氣管支氣管腫瘤共80例，男41例，女39例；平均年齡(39.49±15.89)歲；80例患者病史從2周～7年不等。其中56例患者出現臨床癥狀，主要表現咳嗽、咳痰，9例患者氣促，7例患者咯血，4例患者發熱或胸痛。4例患者沒有臨床癥狀。

2.檢查方法

80例患者均行胸部CT平掃及增強掃描。采用Toshiba Aquilion 16排、Siemens 64排 (Persepctive，西門子，德國)及Siemens Definition 128排螺旋CT機。掃描范圍自肺尖至膈面。掃描參數：120 kV，100 mAs，常規重建層厚/間隔為2 mm/2 mm及1 mm/1 mm至PACS(Neusoft PACS/RIS 3.0，東軟，中國)系統上。增強檢查以3.0～3.5 mL/s流率自肘靜脈注入對比劑歐乃派克(350mg I/mL)或優維顯(300 mg I/mL)，注射量2 mL/kg體重。采用手動勾畫ROI方法測量病灶增強前后CT值，得出平掃CT值、增強掃描(靜脈期)CT值以及它們之間差值(△CT值)，據輕度<20 HU，中度20～40 HU，明顯>40 HU為標準判斷病灶強化程度。

3.統計學分析

采用SPSS 20．0統計軟件，對3種氣管、支氣管腫瘤平掃及增強掃描CT值、ΔCT值采用單因素方差分析法，之后再使用LSD法行兩兩比較，用于研究3種腫瘤強化程度差異性。

結 果

1.病灶大小

3種氣管支氣管腫瘤平均較大直徑分別為腺樣囊性癌(1.79±0.14) cm，黏液表皮樣癌(2.72±0.15) cm，類癌(3.01±0.39) cm。

2.發病部位

本組病例共有31例腫瘤發生于氣管，腺樣囊性癌24例(圖1)，黏液表皮樣癌7例；發生于主支氣管26例，腺樣囊性癌10例，黏液表皮樣癌7例，類癌9例；發生于葉支氣管3例，腺樣囊性癌1例，黏液表皮樣癌2例(圖2)；發生于段支氣管20例，腺樣囊性癌2例，黏液表皮樣癌10例，類癌8例(圖3)。

從病灶形態以及其有無腔外浸潤兩個方面將本組80例氣管支氣管惡性腫瘤CT表現分為4種類型。僅侵犯管壁型18例(全部都為腺樣囊性癌)：主要表現為沿管壁長軸浸潤生長的腫瘤，部分增厚處可呈結節結節樣改變，浸潤范圍不一，部分浸潤范圍較大。 結節狀無腔外浸潤型34例(腺樣囊性癌10例，黏液表皮樣癌16例，類癌8例)：病灶為分葉或菜花狀結節，大部分為寬基底，局部氣管、支氣管管壁稍增厚，但無明顯腔外浸潤。 結節狀有腔外浸潤型12例(腺樣囊性癌4例，黏液表皮樣癌8例)：病灶向腔外生長可侵犯管壁。 腫塊型18例(腺樣囊性癌6例，黏液表皮樣癌3例，類癌9例))：病灶大小較大，可堵塞管腔或浸潤管壁向腔外生長。

3.病灶強化模式

本組病例大部分CT平掃腫瘤多呈等或稍低密度，其中3例腫瘤內見斑點狀鈣化，均見于類癌。4例腫瘤中見壞死(腺樣囊性癌1例，黏液表皮樣癌3例)。3種氣管支氣管腫瘤平掃平均CT值、增強后平均CT值以及增強前后CT值差值(ΔCT值)平均值如表1，3種氣管、支氣管腫瘤平掃平均CT值無統計學差異(P=0.776，P>0.05)。增強掃描后平均CT值存在統計學差異(P=0.000，P<0.001)。3種氣管、支氣管腫瘤增強前后CT值差值(ΔCT值)差異有統計學意義(P=0.000，P<0.001)。37例腺樣囊性癌(ACC)呈輕中度強化，26例黏液表皮樣癌(MEC)呈明顯強化，17例類癌呈明顯強化。腺樣囊性癌分別與類癌及黏液表皮樣癌兩者比較(圖1，P1,P2,P3)，增強后CT值及ΔCT值有統計學差異(P<0.001)；黏液表皮樣癌與類癌兩者比較，增強后CT值及ΔCT值無統計學差異(P>0.05)。

表1 3種腫瘤的平掃及強化程度比較

呈中度不均勻強化,CT值69HU。 圖2 男，16歲，右中間段支氣管黏液表皮樣癌。a) 右中間段支氣管腫塊影(箭)并凸入右主支氣管管腔內，相應管腔變窄，密度稍不均勻，CT值51HU； b) 增強掃描動脈期可見病灶呈不均勻明顯強化(箭)，中央可見條索樣稍高密度影；c) 增強掃描靜脈期明顯均勻強化(箭)，CT值131HU,相應管腔明顯狹窄。 圖3 男，54歲，右中肺葉支氣管類癌。a) CT平掃示右中肺支氣管開口處結節影(箭)，平掃CT值45HU； b) 增強掃描靜脈期呈明顯不均勻強化(箭)，CT值150HU。

討 論

1.臨床特點

本組80例患者平均發病年齡(39.49±15.89)歲，男女比例1．05：1。病史2周～7年不等，臨床表現無特異性。56例主要表現咳嗽、咳痰，9例患者氣促，7例患者咯血，4例患者發熱、胸痛。臨床癥狀多樣主要原因是病灶對氣管、支氣管管腔阻塞程度[2]不同導致，隨著病灶體積及侵犯范圍增大可出現阻塞氣管支氣管，表現為呼吸困難和喘鳴等癥狀[3]。CT檢查在其發現病灶、鑒別診斷及預后評價中有重要作用。

2.CT特征

好發部位：腺樣囊性癌是起源于氣管、支氣管黏膜及黏膜下腺體腫瘤[5]。本組37例腺樣囊性癌大部分發生于氣管、主支氣管，葉及段支氣管發生率較少；黏液表皮樣癌好發于段支氣管，其次為氣管、主支氣管，最少為葉支氣管。這與大部分文獻報道本病常發生于葉支氣管[6-8]結果不相符,但與龐華軍等[9]描述相符。本組類癌多發生于主支氣管及段支氣管，不發生于氣管。主要原因是神經內分泌細胞主要存在于支氣管黏膜上皮及黏膜下腺體中[4]。

腫瘤形態及生長方式：本組37例腺樣囊性癌18例表現為沿管腔長軸浸潤生長，以管壁彌漫浸潤增厚為主要表現，其次表現為腔內結節，可合并腔外浸潤呈結節或腫塊狀生長。黏液樣表皮癌大多數表現為結節狀無腔外浸潤型；病灶表現為分葉或菜花狀腔內寬基底結節，邊緣較光滑，無腔外浸潤。也表現為結節狀有腔外浸潤型。類癌通常表現為腫塊型，通常伴有腔外浸潤且腫瘤腔外部分體積較腔內部分大，這與文獻[10]報道冰山征相符，不伴有周圍組織器官侵犯。也有部分早期類癌呈腔內結節型改變，此類很容易誤診為黏液表皮樣癌。

病灶密度及增強掃描后強化程度：腺樣囊性癌CT平掃密度尚均勻，本組37例中均未見鈣化，少數出現壞死，符合文獻[11]報道。黏液表皮樣癌多為等密度，相對腺樣囊性癌密度稍不均勻，可出現壞死。本組26例MEC中有3例可見壞死。而類癌鈣化發生率相對前兩者都高，有3例鈣化。這3種腫瘤平掃密度無統計學意義，因此單純從平掃很難鑒別出來。本組病例3種腫瘤增強掃描后CT值雖有統計學差異，但從平均值來看黏液表皮樣癌和類癌CT值相似，腺樣囊性癌較兩者稍低，但仍舊比較難用于鑒別診斷。對比它們三者ΔCT值，黏液表皮樣癌及類癌均表現為明顯強化且無統計學差異，腺樣囊性癌多為輕中度強化。總的來說，可總結出強化程度類癌>黏液表皮樣癌(MEC)>腺樣囊性癌(ACC)，與文獻報道[5]相符。統計學分析這3類腫瘤強化程度有統計學差異，有利于這3種疾病鑒別診斷。

鑒別診斷： 少見外源性異物或機械性損傷：此類病例通常有比較明確病史。前者異物密度通常較高，不強化，常致肺葉或肺段形成大片含氣不全或肺不張；后者通常表現為對稱性均勻狹窄。

良性腫瘤如血管球瘤、纖維腺瘤、神經鞘膜瘤、平滑肌瘤等，大部分表現為結節狀腫瘤，基底較窄，與惡性腫瘤相鑒別地方是良性腫瘤可致管壁增厚,但不向腔浸潤、突出，惡性腫瘤大部分會向腔外浸潤[12]。

廣泛性非腫瘤性氣管支氣管病變：如氣管主支氣管淀粉樣變、骨化性氣管支氣管病、復發性多軟骨炎等，此類疾病通常累及氣管及支氣管致管壁廣泛增厚、鈣化，管腔狹窄[13]等。

綜上所述，3種氣管支氣管低度惡性腫瘤好發部位、生長方式、強化程度均具有不同CT表現，通過CT 平掃及增強掃描可反映出腫瘤特征為臨床術前作出較好定位、定性診斷，值得強調是腫瘤強化程度ΔCT值對于3種腫瘤鑒別診斷具有較大意義。