CDI和CT及MRI應(yīng)用于腹腔鏡切除卵巢腫物術(shù)前評(píng)估

王楠， 陳威， 張欣偉， 黃沁松， 運(yùn)鴻飛， 曹艷岺， 崔躍強(qiáng)

卵巢腫瘤發(fā)病率和死亡率均位于女性腫瘤前十位[1]。據(jù)組織細(xì)胞來源不同，卵巢腫瘤可分為上皮性腫瘤、間葉性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等12大類[2]。腫瘤生長方式、與鄰近組織之間的關(guān)系、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及其程度都是判斷腫瘤分期重要依據(jù)，這些都會(huì)影響治療方式的選擇。早期診斷及手術(shù)治療能在很大程度上提高卵巢腫瘤患者生存率。腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷程度低、出血量較少、患者恢復(fù)快速等多方面優(yōu)勢(shì)[3]，近年來越來越多地應(yīng)用于卵巢腫瘤治療中。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤檢出、定位、良惡性判定及惡性腫瘤分期進(jìn)行評(píng)估已成為腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤關(guān)鍵。本研究回顧性分析121例卵巢腫瘤患者資料，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲(color doppler imaging，CDI)、CT、MRI檢查及不同檢查聯(lián)合應(yīng)用在腹腔鏡切除卵巢腫物術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值，旨在為臨床術(shù)前影像學(xué)檢查方案優(yōu)化提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2015年7月-2019年11月本院收治121例腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫物患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤最大徑<10 cm；未出現(xiàn)明顯腹膜、大網(wǎng)膜等部位轉(zhuǎn)移灶者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前僅采用一種影像學(xué)方法評(píng)估；②出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶、粘連嚴(yán)重致使腹腔鏡手術(shù)困難者，進(jìn)行開放腹腔手術(shù)；③無法耐受手術(shù)及合并其他惡性腫瘤患者?；颊吣挲g21～69歲，平均(45.2±12.6)歲。

2.檢查方法

腹腔鏡手術(shù)治療前，72例患者行CDI及CT檢查，49例患者行CDI及MRI檢查。

CDI檢查：采用德國西門子ACUSONS2000型及中國邁瑞Resona7型彩色多普勒超聲儀，采用經(jīng)腹方式檢查，探頭頻率3.0～5.5 MHz。患者取仰臥位，適度充盈膀胱，于恥骨聯(lián)合上作多切面掃查子宮及其附件，重點(diǎn)觀察腫瘤及其周邊血流情況及其頻譜特點(diǎn)。

CT檢查：采用德國西門子64排雙源Somatom Definition CT儀，患者取仰臥位行盆腔平掃和增強(qiáng)掃描，囑患者平靜呼吸下屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣512×512，層厚及層間距6 mm，螺距0.8，CT卷積重建算法選擇kernel B31f。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，掃描時(shí)間：動(dòng)脈期20～28 s；門脈期46～60 s；延遲期4～6 min。

MRI檢查：采用德國西門子ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位行盆腔平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，序列包括橫斷面T1WI、T2WI、壓脂T2WI、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI序列。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列，TR 5700 ms，TE 93 ms，帶寬1240 Hz/Px，b值取50、400、800 s/mm2，F(xiàn)OV 380 mm×285 mm，矩陣192×154。Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用三維容積內(nèi)插快速GRE(VIBE)序列，TR 4.54 ms，TE 1.76 ms，層厚3.5 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣320×320。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描總期數(shù)30期，前4期為基線掃描，之后使用高壓注射器經(jīng)靜脈團(tuán)注對(duì)比劑(釓噴酸葡胺，先靈公司)，劑量0.2 mmol/kg，流率2.5 mL/s，進(jìn)行后續(xù)26期動(dòng)態(tài)掃描。掃描結(jié)束后利用西門子后處理工作站Mean Curve軟件繪制病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線圖并確定動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型。

3.不同檢查方法評(píng)定及多種方法聯(lián)合評(píng)定

所有患者術(shù)前單一影像學(xué)檢查結(jié)果由相應(yīng)專業(yè)2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行操作及診斷。CDI聯(lián)合CT及CDI聯(lián)合MRI評(píng)定結(jié)果由影像科、超聲科及婦科各2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，經(jīng)討論得出最終術(shù)前影像診斷結(jié)果。觀察病灶部位、大小、邊緣特征等表現(xiàn)并根據(jù)相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)行良惡性診斷及惡性腫瘤分期。分別獲得術(shù)前病灶檢出率、腫瘤定位準(zhǔn)確度、良惡性判定準(zhǔn)確率及惡性腫瘤分期準(zhǔn)確率(圖1、2)。

圖1 女，45歲，左卵巢甲狀腺腫。 a) CDI示子宮上方囊實(shí)性混合性占位，形態(tài)不規(guī)則，部分邊界不清，實(shí)性部分內(nèi)探及較豐富血流信號(hào)(箭); b) CT平掃病變囊實(shí)性部分見斑片狀高密度區(qū)(箭); c) 動(dòng)脈期斑片狀高密度區(qū)呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(箭); d) 靜脈期斑片狀高密度區(qū)狀持續(xù)強(qiáng)化(箭); e) 延遲期斑片狀高密度區(qū)強(qiáng)化程度減低(箭); f) 動(dòng)脈期CRP圖像示病灶起源于左側(cè)卵巢(箭); g) MIP圖像示卵巢動(dòng)脈準(zhǔn)確定位病灶起源于左側(cè)卵巢; h) 腹腔鏡術(shù)中示卵巢甲狀腺腫與左側(cè)輸卵管相連; i) 病理證實(shí)為卵巢甲狀腺腫(HE，×40)。

腫瘤定位：準(zhǔn)確判斷腫瘤來源于卵巢并判斷來源于左/右側(cè)卵巢。

良惡性判斷：CDI、CT、MRI檢查共有惡性腫瘤判定依據(jù)：①腫瘤以實(shí)性成分為主；②腫瘤邊緣不規(guī)則，囊性部分呈多房性；③伴腹腔積液；④腹膜后淋巴結(jié)增大。CDI診斷惡性腫瘤其他依據(jù)[4]：①多房囊性病變伴實(shí)性成分或乳頭；②腫瘤實(shí)性成分>80%；③在實(shí)性成分內(nèi)部或分隔呈多血管彌漫分布；④RI指數(shù)<0.45。CT良惡性鑒別依據(jù)[5]：①薄層重建圖像顯示壁結(jié)節(jié)；②增強(qiáng)檢查實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。MRI診斷惡性腫瘤的其他依據(jù)：①多參數(shù)囊液成分分析(T1WI、T2WI、壓脂T2WI、DWI、ADC)；②DWI序列顯示惡性腫物實(shí)性部分ADC值減低；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型呈現(xiàn)快進(jìn)慢出型[6]。聯(lián)合診斷由影像科、超聲科及婦科各2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)3種檢查方法提供的良惡性鑒別依據(jù)并結(jié)合患者臨床資料綜合討論得出。

腫瘤分期：所有進(jìn)行良惡性判定患者均于術(shù)前行腫瘤分期，腫瘤分期依據(jù)WHO (2014)卵巢腫瘤組織學(xué)分類進(jìn)行分期。Ⅰ期腫瘤局限于卵巢(T1N0M0)；Ⅱ期腫瘤局限于盆腔，累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管，伴有盆腔蔓延或腹膜轉(zhuǎn)移(T2N0M0)；Ⅲ期腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢或輸卵管或原發(fā)性腹膜癌，伴有盆腔外腹膜播散或轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)(T1/2/3N0/1M0)；Ⅳ期腫瘤伴有橫膈下腹腔或腹膜后淋巴結(jié)以外的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移(T1/2/3N0/1M1)。術(shù)前腫瘤預(yù)估分期與術(shù)中分期完全一致者視為腫瘤預(yù)估分期準(zhǔn)確，良惡性判斷錯(cuò)誤及不一致者均視為腫瘤預(yù)估分期不準(zhǔn)確。

4.病理學(xué)檢查

腹腔鏡腫瘤切除術(shù)后行組織病理檢查，標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定后常規(guī)制成石蠟切片，HE染色用于光鏡下觀察，同時(shí)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色明確診斷。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用受試者特征性(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析不同方法對(duì)于卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.01。

結(jié) 果

121例患者單發(fā)病灶71例，雙發(fā)病灶50例，病灶總數(shù)171個(gè)；病理診斷良性143個(gè)，病理類型：單純性囊腫16個(gè)，卵巢副中腎管囊腫10個(gè)，黃體囊腫8個(gè)，內(nèi)膜樣囊腫20個(gè)，成熟性畸胎瘤16個(gè)，漿液性囊腺瘤24個(gè)，黏液性囊腺瘤20個(gè)，漿液性腺纖維瘤8個(gè)，內(nèi)膜樣囊腺瘤1個(gè)，卵泡膜細(xì)胞瘤6個(gè)，富細(xì)胞纖維瘤8個(gè)，良性甲狀腺腫6個(gè)；惡性病灶28個(gè)，病理類型：漿液性囊腺癌14個(gè)，黏液性囊腺癌9個(gè)，漿液性交界性腫瘤-微乳頭亞型3個(gè)，漿黏液性癌2個(gè)。

圖2 女，43歲，右卵巢漿液性囊腺癌。a) CDI示右附件區(qū)囊性占位，邊界清晰，囊內(nèi)部分信號(hào)欠均勻(箭); b) MRI T1WI示病變呈囊實(shí)性混雜信號(hào)(箭); c) MRI T2WI示病灶內(nèi)多發(fā)發(fā)隔(箭); d) MRI壓脂T2WI示實(shí)性部分呈等信號(hào)(箭); e) DWI序列ADC圖示實(shí)性部分ADC值減低(箭); f) 冠狀面T2WI示病灶位于右側(cè)卵巢，與鄰近組織分界清晰(箭)； g) 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型; h) 腹腔鏡術(shù)中示卵巢漿液性囊腺癌與右側(cè)輸卵管相連; i) 病理證實(shí)為卵巢漿液性囊腺癌Ⅰa期(HE，×100)。

1.病灶檢出率

MRI及CDI聯(lián)合MRI的病灶檢出率均高于CDI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 不同檢查方法及其聯(lián)合應(yīng)用病灶檢出率及定位準(zhǔn)確度

2.腫瘤定位準(zhǔn)確度

MRI及CDI聯(lián)合MRI的定位準(zhǔn)確度均高于CDI、CT及CDI聯(lián)合CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

3.良惡性判斷準(zhǔn)確率

CT、MRI及CDI聯(lián)合CT良惡性判定準(zhǔn)確率高于CDI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CDI聯(lián)合MRI良惡性判定準(zhǔn)確率均高于CDI、CT、MRI及CDI聯(lián)合CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表2 不同檢查方法及其聯(lián)合應(yīng)用的良惡性判定準(zhǔn)確率和腫瘤分期預(yù)估準(zhǔn)確率

4.腫瘤分期準(zhǔn)確率

CT、MRI及CDI聯(lián)合CT惡性腫瘤分期預(yù)估準(zhǔn)確率均高于CDI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CDI聯(lián)合MRI惡性腫瘤分期預(yù)估準(zhǔn)確率高于CDI、CT、MRI及CDI聯(lián)合CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

5.各種方法對(duì)卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷效能

CDI，CT，MR，CDI聯(lián)合CT、CDI聯(lián)合MRI對(duì)于卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷的敏感度分別為42.9%、50%、75.0%、87.5%、83.8%，特異度分別為34.5%、57.0%、68.4%、57.0%、91.2%，約登指數(shù)分別為-0.23、0.07、0.43、0.45、0.75。

討 論

1.腹腔鏡治療卵巢腫物價(jià)值

開放腹腔手術(shù)被視為治療卵巢腫瘤的最佳方法，但隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和完善越來越多的患者傾向于使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行卵巢腫物切除，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，包括應(yīng)激反應(yīng)輕、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，同時(shí)可獲得與開腹手術(shù)相同的臨床效果[7-8]。研究[9]指出在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證的前提下早期卵巢癌患者在腹腔鏡下行全面分期手術(shù)5年生存率與開腹手術(shù)相似。隨著其應(yīng)用的廣泛開展對(duì)于術(shù)前腫瘤精準(zhǔn)定位、腫瘤良惡性判定及適用于手術(shù)開展的準(zhǔn)確分期都有了更高的要求，這就需要提供更為準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)依據(jù)。

2.影像學(xué)檢查在腹腔鏡術(shù)前病灶檢出及定位中的價(jià)值

目前用于術(shù)前評(píng)估的影像學(xué)方法包括CDI、CT、MRI及PET。PET應(yīng)用于卵巢癌晚期患者發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[10]，不適用于所有卵巢腫瘤患者。本研究結(jié)果顯示MRI及CDI聯(lián)合MRI病灶檢出率均高于CDI，提示MRI在病灶檢出方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。CDI最常用于女性婦科檢查，受儀器分辨率、超聲物理特性、操作者經(jīng)驗(yàn)等因素制約在腹腔鏡手術(shù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估中存在著一些不足。CT在病灶檢出率方面與CDI之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能為部分容積效應(yīng)造成小病變之間分隔不能很好顯示所導(dǎo)致漏診。

有些卵巢腫瘤患者病灶存在粘連的情況，準(zhǔn)確定位可有效降低鄰近臟器非必要性損害并提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，本研究中MRI定位準(zhǔn)確度高于CDI及CT且CDI聯(lián)合MRI定位準(zhǔn)確率最高，分析原因?yàn)镸RI能夠提供包括腹膜、輸卵管傘部等解剖細(xì)節(jié)，同時(shí)多參數(shù)及多方位成像均能提高定位準(zhǔn)確率。

3.影像學(xué)檢查在腹腔鏡術(shù)前良惡性判定及分期價(jià)值

腹腔鏡手術(shù)最佳適應(yīng)癥包含卵巢良性腫瘤，選擇性手術(shù)包含早期卵巢癌，因此術(shù)前影像學(xué)檢查顯得尤為重要[11]。CDFI及阻力指數(shù)對(duì)診斷良、 惡性卵巢腫瘤價(jià)值有限，提示超聲存在一定局限性[4]。本研究中CDI聯(lián)合MRI良惡性判定準(zhǔn)確率、特異度及約登指數(shù)均最高，結(jié)合CDI及MRI檢查能夠觀察腫瘤與鄰近組織關(guān)系及其內(nèi)部細(xì)小結(jié)構(gòu)并通過T1WI、T2WI及壓脂技術(shù)分析腫瘤內(nèi)成分，ADC值減低及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型曲線都為惡性腫瘤斷定提供了依據(jù)[12-14]。同時(shí)部分腫瘤具有典型影像學(xué)特征性[5,15]：①成熟囊性畸胎瘤可見鈣化、毛發(fā)及脂肪液平等。②纖維瘤多為實(shí)性腫物，內(nèi)含纖維組織信號(hào)，增強(qiáng)檢查強(qiáng)化程度呈輕度緩慢上升趨勢(shì)[16]。③黏液性囊腺癌表現(xiàn)為彩色玻璃樣多發(fā)囊性腫瘤，易于侵犯鄰近腹膜。在分期預(yù)估方面CT及MRI準(zhǔn)確率均高于CDI，提示CT比CDI在分期方面具有一定優(yōu)勢(shì)，分析原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)患者多為良性或惡性早期患者，病變侵犯征象不典型，CT增強(qiáng)檢查可提供腫瘤病灶血供變化信息幫助早期識(shí)別，同時(shí)我們研究中CDI聯(lián)合MRI優(yōu)于其他方法，提示結(jié)合經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師、超聲診斷醫(yī)師及婦科醫(yī)師的綜合分析能進(jìn)一步提高分期準(zhǔn)確率。

本研究不足：①卵巢癌患者數(shù)量較少；②術(shù)前同時(shí)進(jìn)行CT及MR檢查會(huì)增加患者時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本，進(jìn)行3種檢查患者例數(shù)較少，本研究未納入此方面研究；③由于患者病理學(xué)結(jié)果分布不均勻未進(jìn)行種類間準(zhǔn)確率比較。

綜上所述，MRI對(duì)卵巢腫瘤病灶檢出、定位、良惡性判定及惡性腫瘤分期評(píng)估準(zhǔn)確度較高，CDI聯(lián)合MRI在這些方面具有更高的準(zhǔn)確性，多學(xué)科交流會(huì)診在腹腔鏡切除卵巢腫物術(shù)前評(píng)估中具有很好的應(yīng)用前景。