妊娠期附件扭轉臨床分析

王永學，尹婕，鄧姍

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730)

附件扭轉是指卵巢和(或)輸卵管沿骨盆漏斗韌帶及固有韌帶發生的扭轉，是育齡期婦女急性盆腔疼痛的第5大常見原因[1]。扭轉后由于靜脈回流和動脈血流的中斷，可導致附件缺血壞死，使受累卵巢永久性喪失功能。附件扭轉是妊娠期少見的并發癥，其發病率在0.2%～3%之間[2-4]，妊娠和輔助生殖技術的應用是附件扭轉的危險因素[5-6]。因癥狀缺乏特異性，容易被誤診為其他急腹癥如急性闌尾炎、宮外孕等。附件扭轉的漏診不僅可能導致卵巢壞死，還可能影響到妊娠。關于妊娠期附件扭轉的研究相對較少，僅有病例報告或小規模的病例系列報道[6-9]，其處理缺乏明確的指南。本研究旨在報告北京協和醫院婦產科10年來妊娠期附件扭轉的診治經驗，以提高診斷和治療水平。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2008年1月至2018年1月在北京協和醫院經手術確診的妊娠期附件扭轉病例82例。未經手術確診的可疑病例未納入本研究。

二、研究方法

從北京協和醫院病歷系統中回顧性收集手術確診的妊娠期附件扭轉患者的臨床、超聲、手術及病理資料。臨床資料包括患者的年齡、受孕方式、發病孕周、癥狀和體征等。手術資料包括從發病到手術的時間、手術入路、手術方式、術后并發癥等。妊娠結局包括流產、活產、分娩孕周和新生兒體重。在我院分娩患者的妊娠結局從病歷中獲取，對在其他醫院分娩的患者進行電話隨訪妊娠結局。

手術方式分為保守性手術和附件切除術。保守性手術包括囊腫復位+囊腫剔除、囊腫復位+囊腫穿刺、僅囊腫復位和僅輸卵管切除。

三、統計學分析

應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。連續變量用中位數(最小值～最大值)表示。組間連續數據采用Mann-Whitney非參數檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般臨床特征

本研究共納入經手術確診的妊娠期附件扭轉82例。患者的一般臨床特征見表1。

表1 患者的一般臨床特征(n=82)

患者的中位年齡為28歲(18～38歲)，發病時的中位孕周為11周(6～32周)。早、中、晚孕期均可發病，其中53例(64.6%)處于妊娠早期，21例(25.6%)發生在妊娠中期，8例(9.8%)在妊娠晚期。有7例(8.5%)患者通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠。所有患者均主訴急性下腹痛，50例(61.0%)患者伴有惡心和嘔吐，僅有3例(3.7%)患者有發熱。

二、超聲檢查結果

所有患者均接受了超聲檢查，除2例患者外均發現存在盆腔包塊(97.6%)。盆腔包塊最大經線的中位數為7 cm(4～14 cm)。大多數附件包塊為單房性囊腫(52/80，65.0%)，包塊多為無回聲(68/80，85.0%)。48例患者進行了多普勒血流檢查，有30例(62.5%)無血流信號。

三、治療

63例患者(76.8%)進行了腹腔鏡手術，19例(23.2%)接受了開腹手術。腹腔鏡組患者中無中轉開腹的病例。腹腔鏡組患者的中位孕周為10周(6～28周)，開腹組患者的中位孕周為26周(8～31周)，開腹組中位孕周顯著大于腹腔鏡組(P<0.001)。在妊娠早期進行手術的患者在術后給以黃體酮口服至孕12周。

從發病到手術的中位間隔時間為14 h(4～192 h)。有3例患者因懷疑闌尾炎而接受剖腹探查手術。2例(2.4%)患者僅為輸卵管扭轉。

53例(64.6%)患者接受了保守性手術，其中48例(90.1%)患者接受了囊腫復位+囊腫剔除，1例患者僅進行了囊腫復位，2例患者接受了囊腫復位+囊腫穿刺，2例患者僅接受了輸卵管切除術。29例(35.4%)患者接受了單側附件切除術。進行附件切除的原因為復位前后卵巢顏色無改變，仍為紫黑色。患者的手術情況見表2。

表2 患者手術情況(n=82)

四、術后病理

79例患者有病理學報告。僅1例(1.3%)為惡性(透明細胞癌)，其余78例均為良性，包括黃體囊腫35例(44.3%)、漿液性囊腺瘤14例(17.7%)、成熟性畸胎瘤14例(17.7%)、濾泡囊腫8例(10.1%)、輸卵管系膜囊腫5例(6.3%)、卵巢子宮內膜異位囊腫1例(1.3%)、粘液性囊腺瘤1例(1.3%)。

五、結局

術后患者均恢復良好，未發生血栓事件、感染和自然流產。在后續妊娠至分娩期間無出現附件扭轉復發病例。7例(8.5%)患者要求在手術的同時進行人工流產術終止妊娠，其中保守手術組5例、附件切除組2例。其他75例(91.5%)患者繼續妊娠。1例在妊娠8周時接受附件切除術的患者，在妊娠25周時發生胎死宮內；71例患者(94.7%)孕足月分娩健康的嬰兒，3例(4.0%)患者早產。所有新生兒在出院前均無異常。

討 論

因妊娠期附件扭轉發病率低，而且癥狀和體征缺乏特異性，其準確診斷具有挑戰性。大多數病例發生在妊娠早期，但仍有約10%發生在晚孕期[9-10]。幾乎所有患者都是因為急性或亞急性的腹痛而急診就診[4]；惡心、嘔吐是另一常見癥狀，發生率高達70%[2，5-6]。附件扭轉可被誤診為其他引起下腹痛的疾病，如闌尾炎、泌尿系結石等[11]。本研究中有3例患者因懷疑闌尾炎而行剖腹探查術，術中發現為附件扭轉。

超聲檢查是評估妊娠期急性腹痛最常用的方法。彩色多普勒血流檢查可以改善附件扭轉的術前診斷。然而，一些研究表明，多普勒血流信號的假陰性率很高。Smorgick等[7]報道在60%的妊娠期附件扭轉病例中發現正常的多普勒血流。Hasson等[6]報道僅有39%的妊娠期附件扭轉病例在多普勒檢查中無血流信號。本研究中，37.5%的患者多普勒血流信號正常。假陰性率較高的原因可能是血管扭轉的嚴重程度取決于扭轉的圈數、緊度和扭轉的時間，可引起部分或完全的血管阻塞。此外，增大的子宮會遮擋腫物，從而使腫塊不能被發現，這可能導致延遲診斷。在我們的研究中，有2例患者由于子宮增大，超聲檢查未能發現腫物。有研究表明MRI可用于妊娠期急性腹痛的初步評估，特別是當不能排除闌尾炎而超聲檢查未發現腫塊時[12]。因此，不應僅根據超聲檢查的發現來決定是否進行手術，而應根據臨床上對附件扭轉的懷疑來決定。

腹腔鏡是治療非妊娠期附件扭轉的標準入路[13]，也是妊娠期附件扭轉手術治療的一種安全方式。Daykan等[3]的研究納入85例妊娠期附件扭轉患者，其中78例(91.7%)患者接受了腹腔鏡手術治療。2011年，美國胃腸和內鏡外科醫師協會指出，腹腔鏡檢查可以在妊娠的任何時期內安全進行，建議用于附件扭轉的診斷和治療[14]。醫生的臨床技能是決定手術路徑的重要因素。腹腔鏡檢查可以由有經驗的醫生在孕晚期進行。Chohan等[15]成功為一名妊娠35周輸卵管扭轉的婦女進行了腹腔鏡手術。研究證實，與開腹手術相比，腹腔鏡手術不影響產科結局，也不增加血栓栓塞事件、感染和自然流產等并發癥。

與非妊娠期附件扭轉患者相比，妊娠期患者更傾向于接受保守性手術治療。以往的研究表明，30%～100%的患者接受了保守性手術治療，僅行囊腫復位是最常見的手術[4，6-7，10]。但僅行囊腫復位在后續妊娠中扭轉的復發率較高。Hasson等[6]報道，只接受囊腫復位術的患者在同一妊娠期附件扭轉的復發率為19.5%；Pansky等[16]發現，僅進行囊腫復位患者的復發率為20%，而進行囊腫剔除或附件切除術的患者沒有復發。囊腫剔除可能消除了復發的危險因素，但扭轉后腫物水腫且質地脆，會給囊腫剔除帶來困難。由于大多數病例是良性的，在這種情況下對大的囊腫可以安全地進行復位和穿刺引流。

與既往研究相比，本研究中有更多的患者(35.4%，29/82)接受了附件切除術。進行附件切除的決定是由手術醫師根據復位前后附件顏色的變化做出的。但有研究證明，根據顏色來判斷卵巢的活性并不準確[17-19]。Parelkar等[19]介紹了12例附件扭轉患者的病例，雖然在手術中發現10例患者卵巢外觀嚴重缺血，但所有患者均進行了囊腫的復位而未行附件切除，隨訪超聲檢查顯示除1例外所有卵巢均有卵泡發育。因此，手術中應盡可能地保留患者的卵巢功能，不能僅根據顏色來決定是否切除卵巢。

妊娠期附件扭轉經過積極治療后妊娠結局良好。在我們的研究中，手術后沒有發生自然流產。1例患者在妊娠25周時發生胎兒宮內死亡，這與手術沒有相關性。Daykan等[3]等報道術后總體自然流產率為3.5%，但在其研究中流產病例均發生在術后2周以上，故認為與手術無關。

總之，附件扭轉是一種少見的妊娠并發癥。以急性下腹痛、盆腔包塊、惡心嘔吐為主要癥狀。超聲檢查是最常用的方法，但存在一定的假陰性率，應根據臨床癥狀盡快決定是否手術。腹腔鏡是診斷和治療附件扭轉的安全方法。保守性手術包括囊腫剔除和穿刺引流術，不僅可以保留卵巢功能而且可以降低復發率。