單角子宮患者宮腔內(nèi)人工授精臨床結(jié)局分析

范麗娟，張娜，解晉琳，陳麗娟，王春利，師娟子，文雯

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

先天性子宮缺陷是一種子宮解剖異常，系由于雙側(cè)苗勒管在妊娠6至20周的胚胎發(fā)生過程中的伸長、融合和吸收障礙所致。一般人群中，子宮畸形的患病率為5.5%，在不孕婦女中約為8%[1]。單角子宮是由于一側(cè)副中腎管不發(fā)育或發(fā)育不良所致[2]。單角子宮占子宮畸形2.5%～13.2%，一般人群中單角子宮發(fā)病率為0.1%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性中發(fā)病率為2.0%，不孕女性中發(fā)病率為0.5%[3-4]。根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學學會(ESHRE)對先天性子宮分型診斷標準[1]，單角子宮分為單角子宮伴殘角型(U4a型)和單角子宮不伴殘角型(U4b型)兩類。而美國生殖醫(yī)學學會(ASRM)對苗勒管發(fā)育異常的分類應(yīng)用最為廣泛，將單角子宮亞類(ASRM的Ⅱ類)分為：I型殘角子宮、Ⅱ型殘角子宮、Ⅲ型殘角子宮和單角子宮。其中Ⅱ型殘角子宮因為殘角子宮伴有內(nèi)膜組織，在青春期月經(jīng)來潮后會發(fā)生周期性腹痛，需要盡早接受外科手術(shù)治療，且隨著病情進展，有發(fā)生盆腔粘連或子宮內(nèi)膜異位癥的風險。

有研究認為，單角子宮可能不利于妊娠，一方面是由于其僅有一條結(jié)構(gòu)正常的輸卵管，對側(cè)卵巢排卵時妊娠幾率低；另一方面，單角子宮可能增加流產(chǎn)、異位妊娠和產(chǎn)科不良結(jié)局的風險[5]。單角子宮與不孕癥關(guān)系尚不明確。一項針對3 181名婦女的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單角子宮婦女不孕癥發(fā)病率為23.7%[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)，接受輔助生殖技術(shù)(ART)治療的單角子宮婦女與正常解剖子宮的婦女相比，其妊娠結(jié)局較差[6]。單角子宮血管分布異常可能影響子宮內(nèi)膜發(fā)育和蛻膜形成，影響胚胎著床，且其肌層發(fā)育不良、肌層體積縮小、肌壁張力差、擴張度小，易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)[7]。有關(guān)單角子宮IVF-ET妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，單角子宮可能降低胚胎種植率、提高流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，最終降低活產(chǎn)率[8-9]。單角子宮是否影響宮腔內(nèi)人工授精(IUI)妊娠結(jié)局尚不清楚。本研究對比了單角子宮不孕癥患者和單側(cè)輸卵管阻塞患者IUI臨床結(jié)局，以分析單角子宮是否會對IUI妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2019年12月于我院生殖中心第一次行IUI治療患者的臨床資料。單角子宮患者納入標準：三維B超、宮腔鏡和(或)腹腔鏡診斷單角子宮，經(jīng)子宮輸卵管碘油造影檢查提示輸卵管通暢；為了匹配單角子宮健側(cè)排卵的特點，對照組納入標準為經(jīng)子宮輸卵管碘油造影診斷為單側(cè)輸卵管通暢的患者。對照組按年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限和促排卵方案與單角子宮組進行傾向值匹配，匹配比例為1∶2。兩組排除標準：(1)女方合并存在子宮畸形、輸卵管積液及子宮內(nèi)膜異位癥等影響胚胎移植結(jié)局疾病；(2)夫妻任意一方染色體異常。

二、研究方法

1.治療方案：治療方案包括自然周期和促排卵周期。(1)自然周期：從月經(jīng)第8～10 天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜情況，當健側(cè)輸卵管同側(cè)卵巢內(nèi)優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm時，2～3 d行陰道超聲檢查1次，同時檢測血、尿LH水平。當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm且血或尿測出LH峰時，等待自然排卵；若未出現(xiàn)LH峰，則肌肉注射10 000 U HCG(珠海麗珠)。(2)促排卵周期：月經(jīng)第5天行陰道超聲檢查符合促排卵治療的患者，給予來曲唑或來曲唑+尿促性素(HMG，珠海麗珠)或單用HMG促排卵方案，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整促排卵藥物劑量，監(jiān)測排卵方法同自然周期。若優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm但無LH峰值出現(xiàn)，則肌肉注射HCG 10 000 U誘發(fā)排卵。

2.宮腔內(nèi)人工授精及黃體支持：本研究中IUI手術(shù)時間包括兩種：排卵前IUI和排卵后IUI。排卵前IUI是注射HCG 24～36 h后或雌激素較前1 d下降一半時行IUI，注射HCG 24～36 h內(nèi)或IUI次日行陰道超聲監(jiān)測，記錄是否排卵。排卵后IUI是在陰道超聲提示排卵立即行IUI。IUI步驟為女方取膀胱截石位，用溫生理鹽水沖洗會陰及陰道，用IUI管吸取處理后的精子懸液0.3～0.5 ml，緩慢推入宮腔，停留3～5 s取出IUI管，術(shù)畢后離院。所有行IUI的患者術(shù)后均接受黃體支持，排卵后次日開始口服地屈孕酮(雅培，美國)10 mg/次，2次/d，連用14 d。

3.妊娠判斷及隨訪：所有患者IUI術(shù)后16 d測血HCG，如血HCG>20 U/L，則記錄為HCG陽性。IUI后30 d行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)有孕囊及胎心搏動者確認為臨床妊娠。妊娠28周前、胎兒體重不足1 000 g而終止者記錄為流產(chǎn)。所有患者隨訪至產(chǎn)后。活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%[10]；HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組患者基礎(chǔ)資料比較

本研究共納入單角子宮患者34例，共34個周期；對照組68例，共68個周期。兩組患者年齡、BMI、不孕類型、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡雌激素(bFSH)及基礎(chǔ)LH(bLH)等基礎(chǔ)資料無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料[(-±s)，%]

二、兩組患者排卵情況和IUI妊娠結(jié)局比較

兩組患者卵泡生長方式、IUI前子宮內(nèi)膜厚度、IUI時機、添加HCG誘導(dǎo)排卵比率及精液來源無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。單角子宮組HCG陽性率(29.41% vs. 23.53%)、臨床妊娠率(23.53% vs. 20.59%)和活產(chǎn)率(17.65% vs. 16.18%)均高于對照組，但均無顯著性差異(P>0.05)。單角子宮組無患者發(fā)生異位妊娠，對照組1例患者發(fā)生異位妊娠，兩組異位妊娠率和流產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)(表2、3)。

表2 兩組患者人工授精周期情況比較[(-±s)，%]

表3 兩組患者IUI妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

單角子宮通常是由于胚胎在孕6～18周時雙側(cè)附中腎管發(fā)育、融合或吸收異常所致[8]。患者僅一側(cè)副中腎管發(fā)育，對側(cè)副中腎管未發(fā)育或未能完全發(fā)育(形成殘角子宮)。根據(jù)ESHRE對先天性子宮分型診斷標準[1]，單角子宮分為單角子宮伴殘角型(U4a型)和單角子宮不伴殘角型(U4b型)兩類。診斷單角子宮的方法主要包括宮腔鏡、腹腔鏡、二維/三維超聲聯(lián)合檢查、子宮輸卵管造影及磁共振成像等[11-12]。每種診斷方法都有其局限性，往往需要兩種及以上方法聯(lián)合應(yīng)用才能明確診斷[13-15]。

單角子宮是否影響女性生育和ART治療結(jié)果及其可能的原因尚不明確。有學者提出，單角子宮內(nèi)膜血管紊亂對子宮內(nèi)膜容受性和植入性有不利影響[16]。單角子宮患者卵巢發(fā)育通常不受影響[8]，但其宮腔體積縮小、肌壁張力差，可能在一定程度上影響ART助孕結(jié)局。現(xiàn)已有對比單角子宮對ART助孕妊娠結(jié)局影響相關(guān)研究6篇[5-9，12]，均為回顧性分析單角子宮對IVF-ET妊娠結(jié)局影響的研究，尚無單角子宮對IUI妊娠結(jié)局影響相關(guān)報道。在胚胎種植率方面，肖亞玲等[8]和Ozgur等[6]發(fā)現(xiàn)單角子宮胚胎種植率略低于子宮形態(tài)正常婦女，但無顯著差異；Chen等[5]分別分析了單角子宮婦女的新鮮周期、凍融周期、卵裂期胚胎移植和囊胚移植的種植率，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)與宮腔形態(tài)正常的不孕婦女相比，無顯著差異。在臨床妊娠率方面，僅Chen等[5]發(fā)現(xiàn)單角子宮可降低新鮮周期卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率，但對新鮮周期囊胚移植和凍融胚胎移植的臨床妊娠率無影響。宋天然等[7]研究發(fā)現(xiàn)，單角子宮患者新鮮周期移植的臨床妊娠率顯著低于宮腔形態(tài)正常女性。而肖亞玲等[8]和Della等[12]研究結(jié)果表明，單角子宮不影響新鮮周期和凍融周期胚胎移植的臨床妊娠率。在流產(chǎn)率方面，僅宋天然等[7]和Li等[9]的研究發(fā)現(xiàn)單角子宮可能提高IVF-ET早期流產(chǎn)率，Chen等[5]和肖亞玲等[8]則認為單角子宮不增加IVF-ET流產(chǎn)風險。在早產(chǎn)方面，僅Li等研究[9]發(fā)現(xiàn)單角子宮可能提高IVF-ET早產(chǎn)率，Della等[12]和Ozgur等[6]的研究結(jié)果均表明單角子宮不增加IVF-ET早產(chǎn)風險。在活產(chǎn)率方面，Li等[9]發(fā)現(xiàn)單角子宮活產(chǎn)率低于宮腔形態(tài)正常婦女，Chen等[5]則發(fā)現(xiàn)單角子宮新鮮周期卵裂期胚胎移植活產(chǎn)率低于對照組，但新鮮周期囊胚移植和凍融移植周期中兩組患者活產(chǎn)率無顯著差異。宋天然等[7]和Della等[12]的研究發(fā)現(xiàn)單角子宮婦女IVF-ET活產(chǎn)率與一般婦女無顯著差異。

人工授精作為一種輔助生殖助孕技術(shù)，與IVF-ET相比，其用藥量少，費用低，患者經(jīng)濟負擔較輕[17]。但單角子宮對于IUI活產(chǎn)率的影響尚不清楚。本文回顧性分析了單角子宮患者IUI妊娠結(jié)局。Reichman等[18]的研究結(jié)果表明，子宮畸形者子宮內(nèi)膜厚度較宮腔形態(tài)正常者更薄，對胚胎容受性更差。但本研究中，IUI前單角子宮患者子宮內(nèi)膜厚度為(10.17±1.49)mm，與對照組無顯著差異。

本研究結(jié)果表明，單角子宮不會降低IUI臨床妊娠率或活產(chǎn)率。其中，單角子宮組活產(chǎn)率為17.65%。因此，我們認為IUI不失為一種對單角子宮患者有效的助孕方式。

由于Ouyang等[19]曾報道單角子宮單胎妊娠者早產(chǎn)風險較一般人群無顯著差異，但雙胎妊娠早產(chǎn)率為一般雙胎妊娠婦女早產(chǎn)率15倍，因此，本中心一直嚴防單角子宮多胎妊娠，本研究中所有單角子宮妊娠患者均為單胎妊娠，平均分娩孕周為(38.50±1.05)周。

本研究采用回顧性非隨機分組方法，具有選擇性偏移，可能對研究質(zhì)量有一定影響。雖然本研究表明單角子宮合并不孕癥患者行IUI不影響其妊娠結(jié)局，但尚需要大樣本隨機對照研究證實單角子宮對IUI妊娠結(jié)局的影響。