長期負性情緒積累對化療后三陰性乳腺癌患者認知功能、尿8－OHdG及血漿SOD、LPO的影響*

關徐濤，徐立然，孫士玲，于冬冬，魏征，黨輝，萬姜維，徐江雁，張丹陽

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州450000；2.河南中醫藥大學第三臨床醫學院，河南 鄭州450008；3.河南省中醫藥研究院，河南 鄭州450004；4.鄭州市中醫院，河南 鄭州450000

據2018年美國癌癥中心公布的全球癌癥數據報告顯示，乳腺癌發病率已經成為女性惡性腫瘤首位，每年約有266 120例新增乳腺癌患者，且其病死率也隨之逐年上升［1］。而我國在2015年約有27萬的乳腺癌新發病例和7萬的死亡病例［2］。2006年，Bryan等［3］首次明確提出了三陰性乳腺癌（triple negative breast carcinoma，TNBC）。TNBC是指雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2均為陰性的一類乳腺癌。TNBC約占乳腺癌患者的15%。這類乳腺癌一般具有組織學分級較高、腫瘤體積較大、發病年齡較小且具有易轉移復發的特點。目前，對于乳腺癌的治療模式主要是根據乳腺癌的不同分期以及病理類型所決定的。其中主要治療手段包括外科手術為主的綜合治療、基因靶向治療、內分泌治療、化療、放療以及免疫治療等。相關研究顯示，乳腺癌的五年生存率為68.1%～93.2%［4］。所以，相對于其他惡性腫瘤而言，乳腺癌患者有著較多的存活人群。由于對TNBC缺乏分子靶點，所以內分泌治療與靶向治療對TNBC均無治療效果。目前，TNBC患者仍以手術以及化療為主，故這類患者的生活質量更應受到重視。雖然化療可延長患者的生存期，但是其對認知功能的影響較大。因此，研究TNBC化療相關認知功能障礙，干預化療導致的認知功能衰退過速是腫瘤康復以及認知衰老領域的關鍵問題。中醫認為，化療后相關認知功能障礙屬“呆病”“癡呆”的范疇，乳房屬“肝”，且較多乳腺疾病患者有焦慮抑郁的臨床表現，而中醫認為焦慮抑郁屬于情志疾病。情志不暢可導致疏泄失司，從而導致諸臟腑氣機不暢，五臟之氣血無法上輸于腦導致腦失濡養，神明不用導致呆病的發生。本課題組前期提出肝疏泄失司是加速認知衰老的重要原因之一［5－6］。這一科學假說在動物以及正常人群中均已經得到證實，但是在病理學領域還未驗證，所以本研究以化療后TNBC患者為研究對象，觀察長期負性情緒積累的TNBC患者認知功能及其衰老生物學指標，以期為化療后TNBC患者認知衰退的中醫病因病機提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇河南中醫藥大學第一附屬醫院血液腫瘤科門診以及病房就診的乳腺癌患者，共發放艾森克人格問卷485份，其中符合入組標準共178例，本研究以自愿為前提簽訂知情同意書后方可入組，并報河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。本研究中患者均為女性且年齡為18～65歲。情緒情況見表1。

表1 EPQ人格問卷N維度人群分布

1.2 病例納入標準①18～65歲化療后TNBC患者；②裸眼或校正視力1.0以上，無聽覺障礙；③知情并自愿接受治療者。

1.3 病例排除標準①不能配合課題調查和檢測；②顱腦腫瘤；③腦血管疾病以及肝腎功能不全患者；④精神心理疾病；⑤影響認知功能的相關疾病；⑥癲癇癡呆患者；⑦晚期惡病質且生存周期較短患者。

1.4 剔除與脫落標準①不符合納入標準患者；②中途各種事由擅自退出的患者。

1.5 認知功能、情緒特質評估、肝氣郁結狀態評估

①認知功能評價采用蒙特利爾量表（MoCA）評價整體認知情況，包括注意與集中、執行事件能力、記憶力、語言表達、視空間結構、思維能力、計算和定向力等認知范圍，共需測試11個方面。②應用龔耀先教授于1983年修改制定的中文版艾森克人格問卷（EPQ）成人版，主要評價個人性格特質及情緒是否穩定。③肝氣郁結證癥狀程度計分表得分在6分以上。

1.6 分組方法依據EPQ量表（成人版）N量表得分進行分組，N量表得出粗分，對照常模計算標準分T值，T值＜38.5分為情緒穩定型，T值＞61.5分為情緒不穩定型（其他則排除）。符合條件的60例患者按照同性別、同年齡、同文化程度進行1∶1匹配。

1.7 儀器與試劑低速離心機（KDC－1044，科大創新中佳分區），酶標儀（ELX800，Biotek，美國），高速冷凍離心機（SK30，美國Sigma公司），生化分析儀（Hitachi，7100，日本），994型－86℃超低溫冰箱（美國熱電），顯微照相儀（日本OLYMPUS公司），人血漿酶免試劑盒端粒酶活性和DNA端粒長度。

1.8 統計學方法設α＝0.05（雙側檢驗），1－β＝0.9，根據相關統計資料，經配對設計均數比較樣本含量公式估算，取最大樣本量，每組所需樣本例數n＝30。采用SPSS22.0軟件進行相關統計分析，定量資料的描述采用均數±標準差（±s）表示，定性資料的描述采用率，組間比較應用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.9 質量控制調查者輔助進行測試時，應確保各個項目均為被調查者獨立思考下所填寫及回答，調查者不得透漏個人偏向，誤導被調查者，并按時記錄并收集當日問卷結果由質控人員再次認真校對，若有錯誤，及時解決，保證所有量表資料的真實與準確，調查后的數據由兩個人同時錄入、改錯，最后抽樣檢查核對有無錯誤。

2 結果

2.1 兩組患者認知功能、各認知域比較情緒穩定組認知功能為（19.80±2.07）分，情緒不穩定組認知功能為（27.17±0.75）分，與情緒穩定組比較，情緒不穩定組的認知功能明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者各認知域分比較不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，與情緒穩定組比較，情緒不穩定組在視空間與執行、注意、語言、延遲回憶、定向得分方面明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者各認知域比較M（P25，P75）

2.2 兩組患者肝氣郁結程度比較情緒不穩定組肝氣郁結程度評分為（16.53±2.81）分，情緒穩定組肝氣郁結程度評分為（5.00±2.24）分，與情緒穩定組比較，情緒不穩定組肝氣郁結程度的評分明顯高于情緒穩定組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者衰老相關生物學指標比較根據8－OHdG、SOD、LPO生物指標結果，經正態性檢驗，上述指標均符合正態分布，根據同性別、同年齡、同文化程度進行配對比較，發現情緒不穩定組8－OHdG、LPO水平高于情緒穩定組（P＜0.05），而SOD水平低于情緒穩定組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者衰老相關生物學指標比較（±s）

表3 兩組患者衰老相關生物學指標比較（±s）

觀察指標 n 情緒不穩定組 情緒穩定組 t值 P值SOD／IU·mL－1 30 3.59±0.88 11.03±1.19 28.997＜0.001 LPO（c／μmol·L－1） 30 102.94±9.08 83.58±8.53－28.444＜0.001 8－OHdG（ρ／ng·L－1）30 101.00±5.21 83.43±8.49－10.282＜0.001

3 討論

3.1 乳腺癌抑郁情緒抑郁是一種常見的心理行為，臨床常表現為抑郁癥，是一種情緒心理性障礙。該病主要臨床表現有心情郁悶不爽、煩躁焦慮、精力不足、悲觀失落等。而心理障礙是腫瘤患者常見的并發癥之一，其中以抑郁最為常見。Fann等［7］統計分析了2008年以前乳腺癌患者在確診后發生抑郁的比例為10%～25%。Luutonen等［8］應用貝克焦慮量表對276例乳腺癌患者進行了評估，結果顯示共有32.1%的患者表現出抑郁狀態，其中19.4%表現為輕度抑郁，而12.7%的患者表現為中重度抑郁［8］。王樹寧等［9］對243例乳腺癌術后患者進行了抑郁的評估，其中37.9%的乳腺癌患者明顯出現抑郁癥狀。而乳腺癌患者的抑郁焦慮情況并不是短暫的，相當一部分患者在隨后治療期間甚至在治療后數年仍會出現焦慮抑郁、悲觀失望的情況［10］。抑郁對乳腺癌患者所造成的影響是多方面的，部分患者伴有抑郁情緒可以出現治療依從性下降、生活質量下降以及免疫功能紊亂，甚至可導致腫瘤復發轉移，威脅患者的生存。黃哲宙等［11］用整體抽樣法對上海腫瘤病例數據庫中的1 328例女性乳腺癌患者進行問卷調查發現，抑郁評分與生活質量呈負相關。抑郁是乳腺癌復發的相關因素，抑郁等不良情緒長期積累可導致中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統的功能紊亂，進而導致腫瘤復發［12］。Satin等［13］分析了抑郁對腫瘤患者疾病進展和死亡的預測情況后指出，抑郁對腫瘤患者的死亡存在著一定的預測作用，而對腫瘤的發展無預測作用，合并抑郁狀態的患者病死率比無抑郁的患者高了25%。Tong等［14］發現，個人的負性情緒具有更多的表達，諸如悲傷、憤怒、厭惡等。所以對于本研究中情緒不穩定型的患者更容易感受負性情緒，這種負性情緒長期積累對患者的影響也是較為嚴重的。

3.2 乳腺癌認知功能障礙隨著人們對化療后認知功能障礙的關注，近年來，化療后認知功能障礙的研究已經成為腫瘤心理學研究的熱門問題之一［15］。化療后認知功能障礙主要是指在化療中或者化療后所導致的記憶、注意力、語言、計算力等認知功能的下降［16］。2004年，Wefel等［17］進行了前瞻性的隊列研究，比較了18例乳腺癌患者在選用氟尿嘧啶＋阿霉素＋環磷酰胺方案化療前后的認知功能改變，61%的患者存在一個或者是多個認知域的下降，且主要是注意力以及處理加工速度的改變。Castellon等［18］發現，與手術患者相比，乳腺癌化療后患者認知功能中的視覺記憶力、視空間能力以及語言表達能力均低于手術組。Nudelman等［19］分別對27例化療后乳腺癌患者、26例未化療乳腺癌患者以及26名健康對照組于手術后、化療前后以及化療后1個月進行MRI檢測后發現，化療患者前額葉灰質密度下降且雙側額葉以及頂葉的灌注也均有下降。Van等［20］分別對34例高劑量化療組、34例標準劑量化療組以及健康對照組進行了神經心理學評估發現，32%高劑量化療組患者的認知功能下降，17%的標準劑量組出現認知功能下降。該研究說明，化療可以影響患者的認知功能。有研究顯示，經過標準劑量的化療后可以出現并長期處于認知功能障礙，時間可長達6個月，約45.2%的乳腺癌患者可以在化療后出現認知功能的改變，而健康對照組僅為10%，且乳腺癌患者出現認知功能障礙的起止時間以及持續時間均無法確定，而且有多個認知域的損害［21］。有研究發現，乳腺癌患者在化療后均可出現不同程度的認知功能障礙，而ER、PR陰性的患者其總體認知功能損害較ER、PR陽性患者更為顯著，提示ER、PR的表達可能與乳腺癌化療后認知功能障礙有密切的關系［22］。有研究表明，與非TNBC相比，TNBC化療后的認知功能障礙更為明顯，包括前瞻記憶以及回顧性記憶障礙，其機制也許與TNBC患者COMT（rs165599）基因多態性有一定的關系［23］。

3.3 乳腺癌抑郁與乳腺癌化療后認知功能障礙的關系化療后認知功能障礙的成因是什么？與抑郁是否有關呢？目前研究顯示，乳腺癌化療后認知功能障礙的主要機制有化療藥物的直接不良反應、雌激素的中介作用、細胞因子的調節作用以及端粒機制或者DNA損傷機制。Hermelink等［24］對101例乳腺癌患者進行化療前后以及化療結束1年后的神經心理學量表評估后發現，化療期間患者出現的認知功能損害與抑郁呈顯著的相關性。李潔［25］發現，抑郁與乳腺癌患者認知功能下降有關，但是抑郁并不是乳腺癌患者認知功能下降的預測因素。楊明慧等［26］研究發現，乳腺癌化療后合并抑郁患者存在總體認知及記憶功能下降，推測抑郁可能進一步加重乳腺癌術后化療后認知障礙。本研究選擇兩種不同情緒特質的乳腺癌患者為研究對象進行研究，結果顯示，與情緒穩定組相比，情緒不穩定組的認知功能明顯下降，且差異有統計學意義（P＜0.05）。情緒不穩定組患者在注意、視空間與執行、延遲回憶、定向、語言方面受損明顯（P＜0.05）。

3.4 肝失疏泄與化療后認知功能障礙長期劇烈刺激會導致肝的疏泄功能失常、氣機逆亂。頭為諸陽之會，五臟之精華氣血，六腑清陽諸氣皆需匯聚于腦，才有神明之用，倘若氣機逆亂，然氣血不能正常輸布于腦，則腦失濡養使得生機下降。肝氣郁結阻礙清陽之氣不升、濁陰之氣不降，氣滯血瘀，阻塞經絡，氣滯血瘀導致心、脾、腎、肺的功能異常，使得營養物質的生成與代謝障礙，進一步加速呆病進展。中醫認為，人是以五臟為中心。五臟功能協調統一是保持健康，延緩腦老化的前提。總的來說，五臟的生理功能正常均表現在氣機的升降出入協調。肝之疏泄功能可調暢氣機，使其通而不滯，散而不郁，則五臟之氣血陰陽隨氣機升降有序，五臟之氣升生協調，化育有度則氣血沖和，五臟安定而生機不息［27］。

3.5 8－OHdG、LPO、SOD與認知衰退8－OHdG是體內氧化活性物質所介導的DNA氧化損傷產物，對機體的損傷具有一定的普遍性。8－OHdG能侵犯細胞的脫氧核糖核酸，并影響大腦中神經遞質水平，進而引起認知功能的下降，而且8－OHdG還能通過與細胞膜上不飽和脂肪酸相互作用產生認知下降的化合物。目前，8－OHdG已經廣泛成為認知功能下降衰退的主要機制之一，而探索認知功能與DNA損傷之間的相關關系，可為認知功能下降機制的深入研究提供較好的研究指標。LPO是細胞膜上不飽和脂肪酸受到氧自由基作用后生成的物質。有研究通過觀察大鼠的學習記憶能力后發現，大鼠學習記憶能力與大腦皮層LPO的高表達有關［28］。本研究結果顯示，情緒不穩定組的8－OHdG、LPO水平顯著高于情緒穩定組。由于8－OHdG、LPO可以使人的認知功能下降，所以情緒不穩定組患者的認知功能下降則更為明顯。因此，我們也可以得出不同的情緒也許是兩組患者認知功能下降和8－OHdG、LPO水平表達差異的主要原因。同時，也可以得出長期負性情緒積累是加重乳腺癌化療后認知功能障礙的主要原因。不良情緒可能使體內的氧自由基釋放過多，有害產物8－OHdG、LPO的水平也會增多。過多的氧自由基和8－OHdG、LPO共同作用，加速了TNBC化療后認知功能障礙的進程。肝氣郁結癥狀程度量表評分可以看出，情緒不穩定組肝氣郁結程度也更加明顯［29］。

SOD是活性氧自由基的自然天敵，又被人們稱為垃圾的清道夫。體內SOD水平可以間接推測出機體清除氧自由基的能力。SOD的降低會使腦細胞受到損害，導致神經細胞發生代謝紊亂、變性、壞死，在超氧陰離子水平過高的情況下，最終引起患者的認知功能發生障礙，因此，課題組選用SOD為測量指標。結果提示，情緒不穩定組SOD的水平明顯低于情緒穩定組。可能原因是乳腺癌患者本身對負性情緒的易感性，容易受到不良情緒的困擾，再加上化療藥物的作用，會加劇患者的不穩定情緒，使體內釋放過多的氧自由基，從而消耗了大量SOD。過多的氧自由基和氧化應激產物加速了乳腺癌化療后認知功能障礙的進程。本研究結果顯示，情緒不穩定組的肝氣郁結程度明顯高于情緒穩定組，且認知功能下降程度也較明顯，與本課題組既往提出的科學假說一致。這就為后期從肝論治化療后認知功能障礙奠定了一定的科學依據。

綜上所述，長期情緒調節不良是加速化療后認知功能衰退的重要原因之一。本課題為化療后過速腦老化提供病因學依據，為化療后認知功能衰退的中醫藥干預提供新思路，為肝主疏泄和七情內傷賦予新認識，為中醫腫瘤康復以及抗衰老理論增添新內涵。