羌活勝濕湯功能主治衍變與劑量變化關聯考證*

譚志強，熊和平，易騰達，李玉麗，袁振儀

湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208

李東垣之羌活勝濕湯是國家中醫藥管理局公布的古代經典名方目錄（第一批）之一［1］。本方用藥僅7味，組方嚴謹，療效確切，用于治療濕邪痹阻手足太陽經脈等病證，歷經金、元、明、清，至今約800年，后世還曾用“通氣防風湯”“通氣防風散”“勝濕湯”等方名［2］。2018年6月國家藥品監督管理局發布了《古代經典名方中藥復方制劑簡化注冊審批管理規定》［3］（簡稱《規定》）。《規定》指出：“經典名方制劑的藥品說明書中須說明處方及功能主治的具體來源；注明處方藥味日用劑量；明確本品僅作為處方藥供中醫臨床使用。”2020年11月國家中醫藥管理局、國家藥品監督管理局公布了《古代經典名方關鍵信息考證原則》［4］（簡稱《原則》）。《原則》就關鍵信息考證內容要求“明確劑量，系統研究古代度量衡與現代對應關系，探索估量單位的折算方法，在尊重原方用量、考證歷史變遷、結合現代研究及保障處方安全的基礎上，參考專家意見及《中華人民共和國藥典》的用量規定；明確功能主治，系統梳理方劑源流演變，對其處方組成和功能主治進行研究”。此次研究就以李東垣羌活勝濕湯功能主治衍變與劑量變化的相關性展開探討。檢索發現，關于羌活勝濕湯的現代報道集中在臨床觀察和病案分析，涉及內科、婦科、骨科、皮膚科等［5－14］，而基于古代文獻探討功能主治與劑量相關性的研究相對較少。鑒于目前羌活勝濕湯研究現狀，筆者重點檢索自東垣以來相關的古今文獻，挖掘其功能主治衍變與劑量變化的相關性。從而通過挖掘古今文獻資料，梳理歷代醫家對本方的應用規律，以期為臨床應用及復方制劑研發提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻數據來源與檢索在中醫古籍知識庫、國醫典藏、中國知網、中醫智庫、讀秀數據庫等網絡平臺中以“羌活勝濕湯”“通氣防風湯”“通氣防風散”“勝濕湯”為關鍵詞或內容含“羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子”進行文獻檢索，并實地查閱古籍予以補充和佐證。

1.2 文獻納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準①明確記載了羌活勝濕湯的組成、功能主治和劑量等相關內容；②方名不同但組成、功能主治與《內外傷辨惑論》羌活勝濕湯相同或類似。

1.2.2 排除標準①只有功能主治或藥物組成；②組成、功能主治與《內外傷辨惑論》羌活勝濕湯完全不同。

1.3 數據規范入選的文獻資料以影印版原文為準，多個版本的以較早版本為準，文獻內容原則上不做修改和轉換。

2 結果

本研究檢索了從金代至公元1912年以前相關古籍共102本，相關文獻359條，篩選后滿足條件的古籍78本，文獻109條。發現東垣羌活勝濕湯的創制可能參考了宋代的《普濟本事方》芎羌散和《女科百問》防風湯。古籍按朝代分布為金代4部，元代2部，明代37部，清代35部。不同古籍功能主治及劑量參見表1。

2.1 羌活勝濕湯歷代功能主治源流分析

2.1.1 羌活勝濕湯溯源東垣羌活勝濕湯的創制可能追溯到宋代《普濟本事方》的芎羌散和《女科百問》的防風湯，芎羌散與防風湯的組成基本包含羌活勝濕湯藥物組成，雖然主治證候存在差異，但功能都以散風為主。《普濟本事方·治婦人諸疾》所載芎羌散主治婦人患頭風且伴有血虛［15］，每發必掉眩，如在舟車上。蓋因血虛，肝有風邪襲至耳。方以羌活、藁本、防風、川芎、甘草、蔓荊子、熟地黃、當歸、荊芥穗、旋覆花、半夏曲、細辛、石膏組成。《女科百問·產后汗多而變痓風者》中防風湯主治婦人產后［16］，因腠理大開，邪風入侵導致的角弓反張，口噤之急重癥；方以獨活、藁本、防風、川芎、蔓荊子、甘草、麻黃、桂心、杏仁、葛根、防己、生地黃組成。李東垣師承張元素，深受其“歸經學說”影響，《醫學啟源·卷之下》記載：“羌活，治肢節疼痛，手足太陽經風藥也；獨活，足少陰腎經引經藥，治少陰頭痛；防風，療風通用，瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪之仙藥也；藁本，此太陽經風藥，治寒氣郁結于本經，治頭痛腦痛齒痛；川芎，補血，治血虛頭痛之圣藥；蔓荊子，治太陽頭痛、頭沉、昏沉、除目暗，散風邪之藥也［68］。”以上6味皆為散風之藥，配甘緩之炙甘草以緩其燥烈之性。

表1 歷代有關羌活勝濕湯功能主治與組成、劑量記載

續表1 歷代有關羌活勝濕湯功能主治與組成、劑量記載

2.1.2 金、元時期：祛風勝濕，行氣止痛《內外傷辨惑論·四時用藥加減法》記載：“肩背痛，不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風藥散之。脊痛項強，腰似折，項似拔，此足太陽經不通行，以羌活勝濕湯主之。”“如身重腰沉沉然，經中有寒濕也，加酒洗漢防己五分，輕者附子五分，重者川烏五分［17］。”而《脾胃論·分經隨病制方》記載：“食后如身重，腰沉沉然，乃經中有濕熱也，更加黃柏一錢，附子半錢，蒼術二錢［18］。”濕邪侵犯太陽，可出現向寒濕或濕熱轉化的趨勢。《丹溪心法·中濕》記載：“外濕宜表散，內濕宜淡滲。若燥濕以，羌活勝濕湯［21］。”

2.1.3 明代時期：兼清熱化痰，消腫止痛羌活勝濕湯發展至明代時期，其功能主治在金元時期的基礎上有所衍變。如明代《古今醫鑒·中濕》在該方的基礎上加味升麻、蒼術、柴胡能祛風勝濕以止痛，治療：“風濕相搏，一身盡痛［40］。”《蒼生司命·濕證》載本方疏散在表之濕邪：“治濕從外受，一身盡痛［25］。”《扶壽精方·痰門》在本方基礎上加酒炒黃芩、米泔、蒼術，外能勝濕解表，內能清熱化痰，用于治療素有酒濕，兼外感濕邪，郁久化熱，濕熱痰結等病證［28］。《外科理例》首創用姜湯煎煮本方，增強其發汗解表，祛濕通痹止痛之功，用于治療：“兩膝后至遍身骨節皆痛［29］。”《女科撮要》記載用姜水煎煮，可以養血祛風，消腫止痛，治療：“痛風，血虛腫痛，身重脈緩［32］。”《名醫類案·卷五》加酒黃芩、生黃芩、黃芪等，用于治療因胃中陰火熾盛，兼感外濕之邪，所致濕熱大作汗出不止病證［33］。《醫學入門·傷寒用藥賦》載本方可以勝濕解表，消腫止痛，用于“風濕腫痛”［39］。《醫宗必讀》載本方能清熱除濕，鎮驚安神，治療：臥而多驚，邪在少陽、厥陰［50］。因濕熱致驚的病機在《溫熱濕熱集論》中記載“濕熱病屬陽明、太陰經者居多……病在二經之表者，多兼少陽三焦；病在二經之里者，每兼厥陰風木。以少陽、厥陰同司相火［69］。”濕熱郁滯氣機，相火妄動，上擾心神，故云臥而多驚。作為古代第一部方論專著《醫方考·濕門第五》對本方進行了方義論述：“經曰風勝濕，故用羌、防、藁、獨、芎、蔓諸風藥以治之，以風藥而治濕，如卑濕之地，風行其上，不終日而濕去矣。又曰無竅不入，惟風為能，故凡關節之病，非風藥不可。用甘草者，以風藥悍燥，用以調之，此之謂有制之兵也［42］。”

2.1.4 清代：兼發汗解表清代醫家提出本方具有發汗之功，其脈象特點為“脈浮”或“脈細”。本方主治風濕在表，服藥后應達到“微汗出”使風濕之邪得以盡出。清代對病機認識更加完善，如《醫門法律·傷燥門》載：“濕上甚而熱，汗之則易，下之則難，故當變其常法而為表散［70］。”《證治合參·卷之四》載“治濕在上者，當微汗［58］。”《成方切用·卷七下》載：“濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使濕從汗出，則諸邪散矣［59］。”濕邪在上，郁久化熱應當發汗。脈象特點記載如《金匱翼·諸濕統論》載：“治濕氣在表，脈浮身重［60］。”《醫級·雜病類方》載：“治濕氣在表，身體四肢腰脊重痛如僵，微熱汗濡脈細［62］。”清代醫家在本方的基礎上加味，治療濕邪外感兼有血虛、血瘀、氣虛、氣滯、痰飲等病證，如清代《彤園婦人科》中用本方加當歸、炒芍藥治療孕婦血虛肩背疼痛；氣郁疼痛加木香、陳皮、香附；氣虛加人參、黃芪、升麻、柴胡；兼有瘀血夜痛不止加姜黃、紅花；濕重加蒼術、白術；若有痰飲伴有嘔吐眩暈加味天麻、法半夏、膽南星等藥物［63］，極大地豐富了本方的適用病證。

清代醫家還對本方進行了大量方義論述，如《醫方集解·利濕之劑》記載：“濕氣在表，外傷于濕也，濕之為邪，著而不移，著于太陽則頭項腰脊痛，著于太陰則肩背痛，著于陰陽之經則一身盡痛，惟著，故痛且重也。濕郁則為熱，然乃陰邪，故但微熱而昏倦也。羌、獨、防、藁、芎、蔓皆風藥也，濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使濕從汗出，則諸邪散矣［53］。”《張氏醫通·卷十三·濕門》曰：“治頭項之濕，故用羌、防、芎、藁一派風藥，以祛上盛之邪，然熱雖上浮，濕本下著，所以復用獨活透達少陰之經。其妙用尤在緩取微似之汗，故劑中加用甘草，以緩諸藥辛散之性，則濕著之邪，亦得從之緩去，無藉大開汗孔，急驅風邪之法，使肌腠餒弱無力，濕邪因之內縮，但風去而濕不去也［56］。”《六氣感證要義》載：“重用羌獨藁防又加川芎以升之，蔓荊子以涼之，甘草以和之，而風藥乃無過不及之弊。按頭痛脊痛項似拔，腰似折，膀胱是動之證。濕氣淫勝則克太陽，故陰受濕氣從足上行至頭。歷太陽經即傷太陽之氣，亦太陽病也［67］。”

2.1.5 小結東垣羌活勝濕湯創制以來經后世醫家反復實踐，其功能主治發生衍變。東垣羌活勝濕湯用于治療手足太陽經脈因濕邪“郁而不行”之肩背不可回顧、脊痛項強、腰似折、上沖頭痛等病證。朱丹溪認為，本方還有燥濕之功。至明代，其功能兼清熱化痰、消腫止痛、鎮靜安神，主治病證增加了頭目昏聵、風濕腫痛、血虛腫痛、臥而多驚、濕痰結聚等病證。清代，其還兼有發汗解表的功能，主治病證基本沿襲明代，但清代醫家明確本方服藥后的注意事項，“緩取微似之汗”“濕從汗出，則諸邪散矣”“覆取似汗”。綜上，羌活勝濕湯的基本功效為祛風勝濕，發汗解表，行氣通痹止痛。主治病證從手足太陽經脈郁而不行之“肩背痛，不可回顧者，脊痛項強，腰似折，項似拔。”衍變至全身關節酸楚疼痛，屈伸不利、血虛腫痛、惡寒頭身重痛，微熱昏倦、臥而多驚等。

2.2 羌活勝濕湯功能主治衍變與劑量變化之間的關聯分析此次研究檢索得到古籍文獻中具有明確劑量與主治內容古籍78部，《原則》要求“折算劑量為按照古今度量衡進行折算后的藥物劑量，以g為單位，保留至小數點后兩位［4］。”參考《中國科學技術史·度量衡卷》中古今劑量折算［71］，金承宋制，一錢≈4 g；元代一錢≈3.8 g，明代一錢≈3.73 g，清代一錢≈3.73 g，可見金代至清代衡制變化較小，一錢都約等于4 g。劉承珪提出了重新校訂權衡器等辦法，正式確定10錢為一兩，錢以下設分、厘、毫均為十進制［72］。經統計，本方歷代平均用量為羌活4.44 g，獨活4.38 g，藁本3.03 g，防風3.03 g，炙甘草2.06 g，川芎2.16 g，蔓荊子1.82 g；在金元時期，羌活勝濕湯劑量少于后世，明清時期用量相對接近。歷代醫家運用本方時，羌活、獨活、藁本、防風四味藥存在一定的應用規律，羌活∶獨活∶藁本∶防風＝1∶1∶1∶1時，主治病證主要以脊痛項強、腰似折、項似拔、濕流關節、臥而多驚等。羌活∶獨活∶藁本∶防風＝2∶2∶1∶1，主治病證主要為肩背痛、頭痛、脊痛項強、腰似折、遍身骨節疼痛、微熱昏倦、風濕自汗、血虛腫痛等。炙甘草、川芎、蔓荊子配比變化較多，其中炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝5∶5∶3出現次數最多，其次為1∶1∶1。羌活∶獨活∶藁本∶防風∶炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝10∶10∶5∶5∶5∶5∶3這一比例出現的頻率最高達22次，最早見于《內外傷辨惑論》，其他配比出現頻率較高的還有10∶10∶10∶10∶5∶2∶3出現8次，4∶4∶2∶2∶1∶2∶2出現5次。分析還發現，古代醫家治療手太陽經肩背痛不可回顧等病證時，羌活、獨活、藁本、防風的使用劑量，少于治療足太陽經脊痛項強腰似折等病證，然川芎、蔓荊子劑量反而增加。用于治療“外傷于濕”“風濕相搏”“體酸骨痛”等病證時，劑量與治療手太陽經病證接近。特別在治療濕郁化熱，相火上擾，臥而多驚，身熱昏倦等病證時，羌活、獨活使用劑量減少更為明顯，因二者辛溫燥烈，故減少使用劑量，防止濕熱郁火更甚。

以“羌活勝濕湯”為主題詞檢索中國知網近40年期刊文獻，發現現代臨床報道63篇。經統計，本方現代平均用量為羌活11.92 g，獨活11.70 g，藁本9.58 g，防風9.82 g，甘草（炙）6.94 g，川芎9.95 g，蔓荊子9.30 g，常用于治療骨科、內科、外科、婦科、皮膚科22個病種，如頸椎病、關節炎、肩周炎、腰椎間盤突出、面神經麻痹、偏頭痛、頭痛、過敏性紫癜等。參考2020年版《中華人民共和國藥典一部》［73］飲片用量，羌活3～10 g，獨活3～10 g，藁本3～10 g，防風5～10 g，炙甘草2～10 g，川芎3～10 g，蔓荊子5～10 g及歷代用量，發現現代應用劑量普遍大于古代劑量及2020年版《中華人民共和國藥典一部》推薦用量。因古代醫家應用本方多采用“煮散”頓服的方法，現代多為飲片煎煮，一日一劑分兩次服用。綜合考慮，古代用藥劑量和現代用藥習慣及2020年版《中華人民共和國藥典一部》推薦劑量，筆者建議，羌活勝濕湯的用法用量如下：羌活10 g，獨活10 g，藁本5 g，防風5 g，炙甘草5 g，川芎5 g，蔓荊子3 g，水煎服，每日1劑，分溫再服，以發微汗為度。不同時期藥物平均劑量及不同主治病證的平均劑量見表2、表3。

表2 歷代有關羌活勝濕湯的平均劑量 （g）

表3 羌活勝濕湯的平均劑量與主治病證的關系 （g）

3 討論

東垣之羌活勝濕湯為濕邪痹阻手足太陽經脈等病證而創。本方的創制可以追溯到宋代，同時深受張元素“歸經學說”影響。本次考證以古籍文獻為主，同時查閱了大量的現代文獻。在金元時期東垣初定本方功效為祛風勝濕，行氣止痛；朱丹溪則認為本方可以燥濕。發展至明代，還兼清熱化痰、消腫止痛、通利關節、鎮靜安神等功能。清代醫家廣泛認為，本方具有發汗之功，其脈象為“脈浮”或“脈細”，針對病機在表之風濕邪氣，當以發汗解表，以微汗為度，使風濕俱去，同時還在原方基礎上加減治療外傷于濕兼有血虛、血瘀、氣虛、氣滯、痰飲等病證。羌活勝濕湯的主治從手足太陽經氣郁而不行之肩背痛、脊痛項強、腰似折、頭疼等，衍變至一身盡痛、微熱昏倦、血虛腫痛、遍身骨節皆痛、風濕腫痛、臥而多驚等。現代臨床應用涉及頸椎病、關節炎、肩周炎、面神經麻痹、產后身痛、輸卵管積水等22個病種。綜合考慮，古代用藥劑量及《中華人民共和國藥典·一部（2020年版）》推薦劑量［73］，筆者建議，本方用法用量：羌活10 g，獨活10 g，藁本5 g，防風5 g，炙甘草5 g，川芎5 g，蔓荊子3 g。水煎服，每日1劑，分溫再服，以發微汗為度。

本研究通過分析羌活勝濕湯的功能主治衍變與劑量變化內在的相關性，對于掌握羌活勝濕湯的歷史沿革，梳理劑量與功能主治的內在關聯有重要意義，為羌活勝濕湯復方制劑的功能主治及劑量提供非臨床性資料。但本研究存在一些不足：①研究發現，古人應用羌活勝濕湯時用藥劑量明顯少于現代臨床劑量，為了兼顧臨床療效和用藥安全，有必要對羌活勝濕湯的劑量進行現代研究；②此次研究還發現羌活∶獨活∶藁本∶防風∶炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝10∶10∶5∶5∶5∶5∶3，這一比例出現的頻率最高，其他配伍比例出現次數較高的還有10∶10∶10∶10∶5∶2∶3、4∶4∶2∶2∶1∶2∶2等。有必要對上述比例進行現代研究，從臨床療效、有效成分含量等方面對其進行分析，以確定最佳配伍比例。