北京市通州區和順義區747例2型糖尿病患者生存質量影響因素

樊理詩，高 敏，Edwin B.FISHER，孫昕霙△

(1.北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育系，北京 100191；2.Department of Health Behavior,Gillings School of Global Public Health,University of North Carolina-Chapel Hill,North Carolina 27599-7440,USA)

糖尿病已成為影響人類健康最主要的疾病之一，糖尿病在死因順位中排第9位，目前全球約11個成年人中就有1個患有糖尿病，其中90%為2型糖尿病[1]。隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，成人糖尿病患病率顯著增加，從1980年的0.67%升至2013年的10.4%，2020年的全國流行病學調查結果顯示，中國成年人糖尿病患病率為12.8%。中國已經成為全球糖尿病患者新增以及總數最多的國家，同時也是世界上糖尿病疾病負擔最重的國家之一[2-3]。然而，我國糖尿病總體控制并不理想，血糖控制現狀與防治指南間仍有較大差距[4]。

目前，醫學模式已經由單一的生物醫學模式轉變為多維度的生物-心理-社會醫學模式，生存質量可以綜合地評價個體和群體的生理、心理和社會適應能力，因此，衡量糖尿病治療效果的標準不僅包括血糖控制達到理想水平，還包括患者的生活質量提高、生活中的約束盡可能少。提高血糖控制水平、改善心理狀態是提高患者生存質量的方法之一[5]。

本研究調查了2型糖尿病患者生存質量現狀及血糖控制與抑郁情況，探討生存質量及血糖控制與抑郁的關聯，以期為糖尿病患者的健康教育與心理干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

數據取自2018年國家自然科學基金資助的社區干預研究(編號：71673009)中的基線資料。在北京市通州區和順義區的4個社區衛生服務中心共22個社區衛生服務站的服務半徑內招募2型糖尿病患者，嚴格按照預先設定的納入、排除標準篩選符合要求的研究對象。

納入標準：(1)符合1999年世界衛生組織制訂的2型糖尿病診斷標準，(2)年齡為18～80歲的社區常住居民，(3)研究期間不參與其他類似項目。

排除標準：(1)存在認知障礙、嚴重精神病史等，(2)伴有嚴重并發癥等。

本研究經北京大學生物醫學倫理委員會審查批準(IRB00001052-17044)，所有調查對象均了解項目內容并且簽署知情同意書。本研究共納入747名2型糖尿病患者進行分析。

1.2 調查工具

調查問卷共6部分。

第1部分包括年齡、性別、文化程度及收入等基本社會人口學信息。

第2部分包括糖尿病史、血糖控制情況等。

第3部分應用糖尿病患者特異性生存質量量表(diabetes specific quality of life scale,DSQL)測評糖尿病患者的生存質量。本研究樣本中，該量表的克倫巴赫(Cronbacha)系數為0.88，總方差解釋程度為66.94%。DSQL量表共27個條目，4個維度，包括生理功能(12條目)、心理維度(8條目)、社會維度(4條目)和治療維度(3條目)，采用李克特(Likert)5級評分法，分數越高，患者受疾病的影響越大，生存質量越差。由于每個維度的條目數不相同，即維度與維度之間總分不可比，采用每個維度分數與每個維度條目數的比值進行比較，比值越高，患者的生存質量越差[6]。

第4部分采用本課題組自行設計的糖尿病患者基本技能量表，共12個條目，計算各項目分總和，總分越高，患者掌握糖尿病自我管理基本技能水平越高[7]。

第5部分采用效度良好的患者健康問卷抑郁量表中文版(patient health questionnaire-8，PHQ-8)[8]，共8個條目，計算各項目分總和，總分越高，抑郁癥狀越嚴重，將≥5分判定為抑郁癥狀陽性。

第6部分結合國內外文獻，采用自行設計的糖尿病患者自我效能量表，共24個條目，采用李克特5級評分法，計算各項目分總和，總分24～120分，得分越高表明自我效能感越高。該量表克倫巴赫系數為0.89，總方差解釋程度為64.50%[7]。

血糖控制的標準參照《中國2型糖尿病防治指南》(2020版)[3]和《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標及達標策略專家共識》[9]，同時結合本研究實際情況，將糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)小于6.5%作為成人糖尿病患者HbA1c控制標準，按照血糖控制情況將患者分為控制好和差兩組。體重指數(body mass index，BMI)18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 質量控制

由經過統一培訓的調查員進行現場一對一問卷調查，由護士抽取靜脈血實驗室檢查HbA1c，調查當日由核查員對問卷進行核查，采用Epidata 3.1軟件建立數據庫對數據進行平行雙錄入及邏輯檢錯。

1.4 生存質量影響因素分析

采用DSQL量表獲得患者的生存質量評分，以DSQL評分及DSQL各維度條目平均分為患者生存質量指標，對影響因素與生存質量總分進行相關分析，采用多元線性回歸分析生存質量的影響因素。

1.5 生存質量影響因素的結構方程模型分析

既往有研究認為糖尿病患者生存質量的影響因素為簡單的線性關系[10-11]，也有研究傾向于采用應激理論來解釋各種因素對糖尿病患者生存質量的影響機制，即應激源-應激心理中介因素-應激反應-生存質量[12]。

在應激理論中，心理因素的中介作用是不可忽視的，應激中介因素包括認知評價、應對方式、個性等因素。有關糖尿病患者生存質量的研究表明，情緒活動可影響內分泌系統的調節和胰島素的分泌，改變糖尿病患者的血糖情況，從而進一步影響糖尿病患者的生存質量[13]。根據應激理論[12]，結合多元線性回歸分析結果，構建結構方程模型(structural equation modeling，SEM)，并對模型進行擬合優度檢驗。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 研究對象的基本信息及血糖控制情況

納入本研究的2型糖尿病患者共747例，其中男性359例，女性388例，患者平均年齡為(59.7±7.6)歲，71.4%的患者為初中及以下文化程度，94.1%的患者為已婚狀態，73.3%的患者家庭月收入≤5 000元，平均病程為(5.0±4.6)年，55.4%的患者病程<5年，平均HbA1c為(7.1±1.2)%，血糖控制達標率為35.1%(262/747)，81.7%的患者有并發癥，近40%的患者有吸煙史，77.1%的患者處于超重或肥胖狀態，86.9%的患者處于服藥狀態，13.0%的患者處于使用胰島素狀態，此外，16.6%的患者抑郁陽性。

對影響血糖控制情況進行單因素分析結果顯示，血糖控制好和血糖控制差兩組的病程、服藥和使用胰島素的情況差異有統計學意義(P<0.001)，兩組患者的吸煙情況、BMI差異也有統計學意義(P<0.05),具體見表1。

表1 研究對象的基本信息及血糖控制情況Table 1 Basic information and glycemic control of type 2 diabetes mellitus patients

2.2 患者的生活質量評分情況

2型糖尿病患者DSQL量表評分范圍為33～98分，總分為(44.92±13.32)分，條目平均得分為維度得分與條目數的比值，通過分析得出，DSQL量表各維度的條目平均得分中生理維度條目得分最高，其次是心理維度、治療維度、社會維度(表2)。

表2 2型糖尿病患者的生存質量評分Table 2 The quality of life scores of type 2 diabetes mellitus patients

2.3 影響因素與生存質量總分相關分析

采用Spearman相關分析計算性別、婚姻、住院等多個因素與DSQL總分的相關系數，結果顯示，性別、婚姻狀況、住院、并發癥、抑郁、服藥、胰島素等14個因素與量表總分相關顯著(P<0.05或P<0.01)，表明這些因素與糖尿病患者的生存質量有較強程度的相關性(表3)。

表3 14個因素與DSQL總分的相關分析Table 3 Correlation analysis between 14 factors and total score of DSQL

2.4 多元線性回歸分析生存質量的影響因素

以DSQL總分為因變量，以性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、并發癥、吸煙、BMI、服藥和使用胰島素、抑郁、病程時間、HbA1c水平等為自變量，采用Backward:LR法進行多元線性回歸分析，結果顯示，家庭月收入(95%CI:-0.159～-0.039)、并發癥(95%CI:-1.512～5.900)、抑郁(95%CI:-12.975～17.592)、病程時間(95%CI:-0.131～2.646)、胰島素(95%CI:-5.219～-0.056)、住院(95%CI:1.683～2.229)、自我效能(95%CI:0.161～0.641)是DSQL總分的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 多元線性回歸分析影響生存質量的相關因素Table 4 Multiple linear regression analysis of factors influencing DSQL in type 2 diabetes mellitus patients

2.5 生存質量控制因素SEM分析

結合多元線性回歸分析結果，以血糖和抑郁為中介變量構建SEM路徑(圖1)。模型擬合優度檢驗結果為：比較擬合指數(comparative fit index，CFI)=0.752，Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index，TLI)=0.724，近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)=0.042，標準化殘差均方根(standardized root-mean-square residual，SRMR)=0.043。

SEM結果顯示，血糖對于生存質量生理維度、心理維度、社會維度存在影響，標準化效應依次為0.166、0.076、0.124，差異有統計學意義(P<0.05)。抑郁對于生存質量生理維度、心理維度、治療維度存在影響，標準化效應依次為0.342、0.217、0.050，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究發現，北京市社區糖尿病患者的HbA1c平均水平為(7.1±1.2)%，血糖控制達標率僅為35.1%，與中國香港平均HbA1c為7.1%)和上海主城區[平均HbA1c為 (7.27±1.33)%]類似[14-15]。DSQL總分為(44.92±13.32)分，與上海的一項調查類似[10]，低于四川(76.28±11.36)和河南(65.41±3.63)，即生存質量情況與上海相似，高于四川和河南[11,16]。這提示血糖控制水平及生存質量可能與地區經濟發展有關，在評估不同人群血糖控制情況和生存質量時，要充分考慮到地域和經濟因素，調查分析要貼近各地實際情況[17]。血糖控制好的患者組DSQL總分及4個維度得分均低于血糖控制差的患者組，糖尿病技能得分高于血糖控制差的患者組，DSQL總分越高，生存質量越差，糖尿病技能得分越高，患者掌握糖尿病自我管理基本技能的水平越高，提示血糖控制良好的患者生存質量及糖尿病技能水平均優于血糖控制不佳的患者，這與李黎等[18]的研究結果類似。分析原因為良好的血糖控制水平使患者身體處于相對更加健康的狀態，患者具有堅持疾病自我管理的熱情，自信心與自尊感更強，有利于身心健康，能獲得更好的生活質量[19]。

I101-I127,27 entries of diabetes specific quality of life scale;K1-K8,8 entries of patient health questionnaire-8 (PHQ-8).DSQL,diabetes specific quality of life scale;DSQL-Phy,DSQL-physiology;DSQL-Psy,DSQL-psychology;HbA1c,hemoglobin A1c;BMI,body mass index.圖1 生存質量影響因素的結構方程模型Figure 1 Structural equation modeling of factors influencing DSQL in type 2 diabetes mellitus patients

本研究還發現，家庭月收入、并發癥、抑郁、病程時間、胰島素、住院、自我效能等均是影響生存質量的因素，這與其他研究結果類似[20-21]，可能是初患糖尿病的患者往往思想上比較重視，并發癥相對較少，且通常僅有胰島素抵抗，β細胞仍保留一定的代償功能，只需通過一些簡單的生活方式干預加定期服藥便可達到滿意控制血糖的效果，治療方面生存質量也較好。同時，隨著國際及國內近年來對糖尿病的重視和治療指南的大力推廣，患者在剛患病時能接收到更加科學、系統的糖尿病健康教育。隨著病程的延長和時間的推移，患者自身胰島素抵抗逐漸減弱，危險因素越來越多，思想態度上可能也有所懈怠，導致血糖控制情況變差。抑郁陽性、月收入較低的患者生存質量水平較低，可見心理因素對糖尿病患者生存質量有較為顯著的影響，其原因可能包括：抑郁的患者生活被動，不愿接受新信息，不愿與人接觸交往，回避社交場合，導致處理人際關系的能力和生活自理能力下降，從而導致患者生活質量全面下降。提示醫生要同時重視患者心理方面的治療，采取積極的心理干預措施，減輕患者的抑郁情緒，提高疾病信心，保持良好心理狀態以提高患者生存質量[22]。

2型糖尿病作為一種治愈難度較高的疾病，多數患者需終身接受治療，持續治療期間會導致大量的醫療支出，給低收入者造成較大的疾病經濟負擔，進而影響其生活質量。血糖對于生存質量生理維度、心理維度及社會維度存在影響，抑郁對于生存質量生理維度、心理維度及治療維度存在影響，同樣也說明了提高生存質量對控制血糖和保持良好的心理狀態有切實的積極作用。

本研究有以下局限性：我們采用的是一項干預研究的基線資料，所納入患者的病程相對較短；僅選取了北京市通州區和順義區社區衛生服務中心在冊管理的2型糖尿病患者為研究樣本且為橫斷面研究，各個變量間的因果關系還需進一步證實；僅以血糖和抑郁為中介變量構建SEM路徑，無法證明患有或不患有2型糖尿病的個體之間抑郁癥患病率是否存在明顯差異，同時2型糖尿病與各種不良健康結局之間聯系的潛在解釋并不是唯一的，這種關系可能是多因素的。顯然，解釋2型糖尿病高發和心理困擾的社會心理、生物學和生活方式機制需要進一步研究。此外，由于參與者的數量有限以及本研究的描述性和探索性，無法控制多個協變量的分析，因此本研究所得結果可能受到限制。

綜上所述，北京市社區2型糖尿病患者HbA1c控制水平不佳，生存質量尚可，仍有非常大的提升空間。應提高對男性、病程長、處于不服藥狀態、不使用胰島素、吸煙、處于抑郁狀態、糖尿病技能得分水平低患者的關注和管理，同時在臨床治療中應重視患者的心理需求，增加對患者及其家屬的心理健康教育，采取相應的心理干預措施，以達到有效控制血糖的目的，從而提高患者生活質量。