克羅恩病患者疾病經濟負擔現狀與相關因素

周吳平，穆 楠，簡偉研△，王化虹

(1.北京大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，北京 100191；2.中衛護理信息管理研究院，北京 100086；3.北京大學第一醫院消化內科，北京 100034)

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床表現主要為腹部癥狀，并可能出現腸梗阻、肛瘺等致殘性并發癥，嚴重影響患者正常工作和生活[1]。克羅恩病尚無根治手段，患者需要接受終身治療[2]，一般治療手段包括激素治療、免疫抑制治療、生物制劑治療，85%的患者還需要接受營養治療[3]，患者經濟負擔較大。美國克羅恩病患者終身經濟負擔約為622 000美元[4]，國內研究描述了炎癥性腸病患者整體經濟負擔[5]，尚無研究闡述克羅恩病患者的經濟負擔。盡管克羅恩病在我國流行時間較短，但隨著居民飲食結構變化，我國克羅恩病發病率與患病率呈快速增長趨勢[6]，香港地區1985年克羅恩病發病率為不足0.1/10萬人，而2014年已經超過1.5/10萬人[7]，給醫保基金增加了巨大負擔。因此，系統性描述我國克羅恩病患者經濟負擔現狀，為醫保基金應對疾病負擔變化提供意見參考，實屬必要。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本次研究數據主要來自上海市志愿者服務基金會平臺，該平臺與全球最大的炎癥性腸病診治中心，以及中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組合作，定期召集炎癥性腸病專家為克羅恩病患者舉辦義診活動，跟蹤并服務炎癥性腸病學組臨床專家所診治的患者800余名。經過平臺協調，向其中的820名患者發放問卷，共回收799份問卷，對采集到的問卷進行邏輯檢錯和數據完整性評判，最終獲得797份有效問卷。本次調查所用問卷根據衛生服務研究基本原理和原則自行制作，搜集患者基本特征、接受治療的方案、過去一年發生的治療費用等信息。

1.2 統計分析方法

統計分析階段，首先對患者基本信息進行描述性統計，包括患者性別、年齡、患病年限、患并發癥情況、服務利用情況等，分類變量用率表示，數值變量用均數±標準差表示。其次，描述患者的疾病經濟負擔，用于衡量經濟負擔的指標包括過去一年治療的個人支付費用和醫保基金統籌支付費用，住院和門診治療的費用及其構成；最后，選取每年治療總費用作為回歸分析的因變量，構建半對數模型(對數-線性形式)：lnY=β0+βi×Xi+ε，其中，Y為費用指標，Xi為納入的潛在影響因素，具體包括性別、年齡、患病年限、是否患并發癥、治療方案、每年服務利用次數等，ε為誤差項。在該模型中，βi的實際意義為：當其他變量保持不變時，Xi每增加一個單位，會引起Y變化βi×100%個單位，β0不具有實際意義。所有統計分析使用Stata 15.0軟件完成。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

表1展示了克羅恩病患者基本信息。所有患者中，男性占 66.25%，女性占 33.75%，男女比例1.96∶1；年齡分布方面，患者平均年齡(34.02±11.49)歲，主要分布在18～59歲，其中18～39歲占63.99%，40～59歲占23.59%，以中青年患病為主；目前患并發癥的患者占12.17%。在知曉自己疾病所處時期的樣本中，479例為緩解期患者，占81.6%(479/587)。患者平均患病年限(5.58±5.13)年，患病年限較低的患者在所有樣本中占比較高，隨著患病年限的升高，患者的占比逐漸降低，患病年限的最低90%分布在0～12年間。

表1 克羅恩病患者基本信息Table 1 Basic information for patients with Crohn’s disease

2.2 衛生服務利用

所有患者中，有85例(10.7%)未接受持續治療，表2顯示了患者未接受持續治療的原因，主要因為病情好轉或無法根治，僅僅在復發時接受間斷藥物治療。

表2 克羅恩病患者未接受持續治療的原因Table 2 Reasons for not receiving continuous treatment in patients with Crohn’s disease

表3為問卷調查樣本目前接受的治療方案。由于患者可能同時接受藥物治療和手術治療，所有方案占比之和不一定為100%。整體來看，所有患者中83.9%接受了藥物治療，12.0%接受手術治療。在接受藥品治療的患者中，使用占比最高的藥品種類是生物制劑，占所有患者的48.4%，其次為營養制劑(31.1%)。

表3 不同疾病時期克羅恩病患者使用治療方案分布Table 3 Distribution of treatment used by patients with Crohn’s disease in different disease periods

在所有接受持續治療的患者中，每年住院服務利用集中在0～2次，平均每年住院(2.12±2.16)次。年門診服務利用分布于0～10次間，平均年門診利用(5.65±3.68)次。

2.3 克羅恩病患者經濟負擔現狀

表4顯示了克羅恩病患者每年總費用、個人經濟負擔、住院與門診費用分布。患者平均每年治療費用54 246元，其中個人支付30 279元(55.8%)，統籌支付23 966元(44.2%)，個人經濟負擔接近2020年全國居民人均可支配收入32 189元(94.1%)。門診與住院分布上，住院每年平均費用31 092元，其中個人自付費用14 673元(48.5%)，統籌支付費用16 418元(51.5%)；門診每年平均費用23 154元，個人自付15 606元(65.1%)，統籌支付費用7 548元(34.9%)，住院自付比例低于門診自付比例。

表4 克羅恩病患者每年經濟負擔Table 4 Annual financial burden of Crohn’s disease Yuan

2.4 克羅恩病患者經濟負擔相關因素分析

表5顯示了克羅恩病患者每年治療費用相關因素回歸結果，由于使用的是半對數模型，回歸系數反映的是對費用影響的百分比，而不是絕對費用。對每年治療總費用而言，患病年限每增加1年與3%的額外費用相關，接受手術治療與52%的額外費用相關，使用免疫抑制劑與52%的額外費用相關，每增加一次門診次數與2%的額外費用相關，住院次數每增加1次與額外8%費用相關。患并發癥與降低68%費用相關，使用氨基水楊酸制劑與降低37%費用相關，使用生物制劑和營養制劑不會顯著改變患者每年的治療費用。

表5 克羅恩病患者每年治療費用多元回歸結果Table 5 Multiple regression results of annual treatment costs for patients with Crohn’s disease

3 討論

克羅恩病是一種病因尚未明確的腸道炎癥性腸病，因其有引起慢性消耗性癥狀、無法治愈的特點，被稱為“綠色的腫瘤”。克羅恩病無法根治，手術治療的5年內復發率超過50%，因此，臨床策略是使用藥物維持癥狀的長期緩解，降低復發率和并發癥出現的概率[8]。克羅恩病的主要治療藥物有激素、免疫抑制劑、生物制劑、營養制劑和氨基水楊酸制劑[9]。近年來，營養制劑因療效與激素和氨基水楊酸制劑接近，且副作用與不良反應少，預后更佳，逐漸成為克羅恩病治療的臨床首選用藥[3]，但其價格昂貴，患者經濟負擔較重。

西方國家克羅恩病以女性多發，而我國則以中青年男性患者為主，與本研究結果相契合[6]。患者以勞動年齡男性為主的這一特點，意味著不僅克羅恩病患者本人，其家庭也面臨額外的經濟負擔。我國克羅恩病在上世紀末才開始流行，由于發病率與患病率低，克羅恩病最初并沒有引起過多的重視[10]。隨著經濟快速發展，城鎮化速度加快，居民飲食結構變化，我國克羅恩病發病率明顯上升[11]。2016年香港地區最新研究數據顯示，1985年香港地區克羅恩病發病率不足0.1/10萬，而2014年已經超過1.5/10萬，發病率逐年升高，加之該病的死亡率較低，克羅恩病患者群體正在快速擴大[7]。

多元回歸分析表明，是否使用生物制劑或營養制劑的患者每年總治療費用差異并無統計學意義，這可能是由于生物制劑與營養制劑可以降低并發癥或復發概率，從而降低因并發癥住院的費用，因而具有成本效益，這一點在文獻中已經得到證實[12]。使用免疫抑制劑，盡管可以降低藥品費用，但由于大量副作用與不良反應的存在，反倒增加了每年整體治療費用。患并發癥與更低的每年治療費用相關，可能是反向因果導致，由于患者在過去一年內未接受規范治療，或者選擇治療費用更低但副作用更多的治療方案，導致患并發癥的概率升高。同時，研究發現，隨著患病年限的升高，克羅恩病患者的每年治療費用會顯著升高，患者在勞動力逐漸降低的同時尚需承擔更高的治療費用。

我國2型糖尿病患者每年治療費用約8 245元，心血管疾病每年治療費用為8 296元，惡性腫瘤每年治療費用約為11 200元[13-15]。本研究發現克羅恩病患者每年總治療費用約為54 245元，遠遠超過常見慢性病的治療費用。在所有費用中，患者個人需自付30 279元，這一費用已經接近2020年全國居民人均可支配收入(32 189元)，患者個人經濟負擔之大，可見一斑。克羅恩病患者的個人經濟負擔中，門診個人負擔為15 606元，超過住院個人負擔費用。

根據克羅恩病的標準診療路徑，患者長期處于緩解期時只需在門診接受治療[3]。針對這種需要長期接受藥物治療，且可以通過門診治療的疾病，醫保政策已經專門設立門診特殊病種。對于納入門診特殊病種的疾病，患者在門診接受治療時，可以享受住院治療的報銷比例，并與住院共享報銷額度，可以顯著降低患者個人經濟負擔[16]。目前，很多地方尚未將克羅恩病納入門診特殊病種，醫保政策可以考慮在更大范圍內將克羅恩病納入門診特殊病種，從而有效降低患者個人經濟負擔。

本研究存在一定局限性，由于患者在一年內可能調整治療方案，經歷復發并再次緩解，這些因素均會影響患者經濟負擔，因此，以年為周期進行的分析不足以識別不同疾病時期與不同治療方案的患者經濟負擔，后續可以考慮在更短的周期內度量患者經濟負擔，精確比較不同疾病時期及不同治療方案的患者經濟負擔。

綜上，本研究對克羅恩病患者整體治療費用與個人經濟負擔現狀進行了分析。克羅恩病長期遷延不愈，給患者及其家庭帶來沉重負擔，醫保采取積極措施降低患者個人經濟負擔是十分必要的。此外，我國克羅恩病的患病率仍處于上升階段，疾病整體經濟負擔仍然在不斷加重，醫保政策需要結合醫療費用與克羅恩病發病率趨勢，預測未來克羅恩病將要給醫保基金帶來的負擔變化，采取積極的應對措施，確保醫保基金安全運行。

(志謝：感謝上海市志愿者服務基金會平臺對本研究的大力支持。)