基于循證的脫疽中醫護理門診健康教育經驗

崔 欣，高冬青，羅艷彬，寇 琳

(北京中醫藥大學東直門醫院外科門診，北京，100700)

足是糖尿病患者由于合并下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變而導致的足部感染，潰瘍形成和(或)深層組織的破壞。糖尿病足亦在中醫學中歸屬于“脫疽”或“筋疽”范疇［1］。糖尿病的發展具有復雜、多變性，在其發展過程中會出現嚴重的并發癥，尤其是糖尿病足部潰瘍，如早期不干預及預防會導致足部潰爛、壞死甚至截肢等風險，從而最終造成患者的肢體殘缺、生活障礙、經濟負擔加重等問題。醫院2017年10月正式獲批北京市中醫管理局“脫疽(糖尿病足)中醫護理門診”項目，將加拿大BPSO最佳實踐指南應用中心《糖尿病足部潰瘍的評估與管理最佳臨床實踐指南》的循證護理與中醫護理技術相結合，依據循證護理采取健康教育方式對糖尿病足患者進行干預和預防護理，以提高患者對疾病的認知度以及依從性，從而達到降低并發癥發生風險、延緩疾病進展的目的。

1 評估及計劃

1.1 護理人員遴選

成立護理門診，糖尿病科、周圍血管科的護士長、護理骨干以及傷口造口專科護士組成健康教育護理團隊。對團隊人員進行系統的培訓，包括外出進修學習，參加糖尿病足傷口護理培訓班。

1.2 選擇患者

識別高危足和早期損傷對降低糖尿病足發生風險和相關損傷具有積極意義。護理門診醫護人員應用Wagner分級法對糖尿病足損傷程度進行評估［2-3］。根據分級標準，選擇(0～2級)的患者作為循證健康教育的人群，以確定健康教育對象。對患者病情及生活狀態的評估是足部護理和治療綜合的一部分。依據循證指南里面的評估條目，制定門診健康教育評估表。其中包括以下內容:①患者詳細基本資料；②身體狀況及病情評估，包括身體評估、實驗室檢查和并發癥評估；(③治療情況，包括口服藥物、胰島素使用、堅持程度；④依從性評估，包括監測血糖情況、堅持服藥情況、堅持使用胰島素情況、患者對治療的積極程度、與醫護人員合作情況。按照此評估表評估的目的便于了解患者目前的病情及生活照護情況。

1.3 解讀指南

確定健康教育的活動內容，對指南進行解讀和翻譯，經過醫院糖尿病護理專家、周圍血管護理專家等論證，根據前期對患者的評估，制定其相應的優先項目，印制了兩版以指南為依據、為患者提供的健康宣教材料。同時與多學科的醫生、護理專家共同商議并印制了用于規范化培訓健康教育護理人員專用的宣教手冊。

1.4 證據研究

分析相關研究證據，結合患者自身情況，確定與患者相關及可實施的健康教育條目，并且充分了解、掌握運用這些方法的證據的質量及可能預估出現的相關問題。對選擇出來的條目與患者進行綜合研究，制定計劃以及做出相應的規劃。

1.5 計劃實施

按照健康宣教的計劃開展活動，并在健康宣教的過程中觀察此方式對患者的影響，與原有計劃進行對比、評價，根據評價結果，以及患者偏差的程度進行及時的修正。

1.6 評價指標

在每個周期(3周)內對患者進行效果評價，包括患者血糖的控制程度、飲食、生活習慣、身體活動、化驗檢查等條目進行登記。指標作為教育前后的對比參考數據。

2 臨床應用

2.1 宣教形式

根據實施計劃，門診護理人員對患者采取線上微信及線下集中教育相結合的健康教育模式。對于首診患者，先進行“一對一”全方面評估，做好記錄。由健康教育護士進行分組小課堂式講解，講解內容分包括糖尿病疾病知識和糖尿病足相關知識兩個部分。同時開展患者之間的溝通交流線下活動。

2.2 健康教育內容

糖尿病疾病知識健康教育包括飲食指導、運動指導、胰島素注射指導、血糖監測指導、口服藥指導、情志護理。糖尿病足健康宣教包括識別危險因素、檢查方式、潰瘍前病變、控制血糖、鞋襪指導、日常護理、中醫特色護理等內容。中醫護理特色內容方面，遵照循證護理指南，結合患者個體差異，選出適合患者的中醫技術操作并講解，包括中藥足浴、艾灸、穴位貼敷、中藥離子導入的操作等。對于依從性差的患者，以往單純的宣教講解效果不夠理想，基于護理門診下的健康教育可以通過個案病例展示的方法加強宣教效果，在取得個案病例患者同意的前提下，用照片、圖片等形式呈現給健康教育人群，包括對個案疾病發展的過程進行介紹，能夠讓患者更加直觀地了解疾病，從而提高患者對疾病的認知度和重視程度。

2.3 創面教育

針對足部破潰的患者，具有專業換藥資質的護士進行換藥和指導，并對潰瘍處進行詳細的記錄和描述。依據循證指南內容制定創面換藥的評估記錄表單，每次換藥做好記錄。記錄內容包括創面大小、分泌物、顏色性狀等，同時還包括臨床檢查及足部檢查信息。足部信息內容包括:①檢查內容，傷口皮膚、感覺功能、運動功能、自主功能以及血管功能等相對應的條目等(表1)；②檢查頻率(表2)。換藥過程中，健康教育護士針對患者情況進行“一對一”講解宣教，確保傷口護理等內容能夠按照指定的計劃落實。

表1 創面換藥檢查內容

表2 創面換藥檢查頻率

3 小結

糖尿病足重在預防，因此做好糖尿病足患者的健康教育工作是預防工作中不可缺少的環節，并具有重要臨床應用指導意義。醫院從成立“脫疽(糖尿病足)護理門診”以來，不斷加強對患者的健康教育方面的研究。良好的健康教育離不開醫護人員的努力，同時也需要患者、患者家庭及社區的共同參與。中醫護理門診醫護人員應發揮中醫特色優勢護理，結合循證指南和思路，更好地為患者提供細致、全面的健康教育，降低糖尿病并發癥發生風險，延緩糖尿病足發生，降低致殘率。