正念療法在外科手術患者圍手術期護理中的應用進展

段青鸞，林 珂

(昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉手術科，云南昆明，650101)

隨著現代醫學技術的發展，手術治療成為各類外科疾病治療的普遍方法，而優質的圍手術期處理為手術的成功以及患者日后康復提供了重要保障。多數患者在面對手術時，會因擔心手術效果及病情康復而產生焦慮、恐懼等不良情緒，引起心率加快、血壓升高、面色潮紅等機體不良反應，從而影響手術治療及術后康復效果。隨著醫學探索范圍的不斷擴大，從心理學延伸而來的“正念干預”也被逐漸運用于臨床研究之中。近年來，以正念干預為基礎，通過冥想、減壓等正念方式對外科手術患者圍手術期進行干預，能指導患者客觀面對負面情緒干擾，舒緩心理壓力，減輕術后疼痛，對手術開展和患者術后康復起到了重要作用。本文對國內外相關研究進行綜述，旨在為今后正念療法在圍手術期的應用提供參考借鑒。

1 正念干預概述

1.1 正念的起源及概念

正念起源于東方佛教修行，是一種如實覺察身心變化而達到解脫煩惱的覺知力［1］。Kabat-Zinn［2］率先將正念引入心理學領域，提出“正念是個體對此時此刻的經驗進行有意地、不加評判地注意過程，此時此刻的經驗可能是來自內在的身心現象，也可能來自于外在環境”。自正念傳入以來，心理學家和醫學家剔除其宗教成分，將其運用于臨床，并發展了多種以正念為基礎的治療方法，統稱為正念療法(MBT)，包括正念減壓療法(MBSR)、正念認知療法(MBCT)、辯證行為療法(DBT)、接納和承諾療法(ACT)等，其中以MBSR和MBCT最為常用［3］，并且MBSR和MBCT是目前最成熟、最系統的正念干預方法［4］。

國外傳統的MBSR及MBCT均為團體訓練課程，多采用的是Kabat-Zinn創設的干預方法，有嚴格的訓練周期及訓練課程，訓練周期一般為8周，每周1次，每次2.5～3 h，且每周均有不同類型的訓練方式和課程作業，且要求課程指導者具備專業的知識技能［5］。國內近年來才將正念引入醫學領域，在心血管疾病、糖尿病、癌癥等臨床疾病中進行探索，但其所采納的療法與國外稍有不同，整個療程為8周，每周1次，每次2.5～3.5 h，要求每天做45 min的正式練習和約10 min的非正式練習，在第6周時進行1次全天的靜修(7.5 h)。隨著正念理念的不斷完善，DBT和ACT近年來也逐漸在臨床上推廣使用，目前主要用于精神疾病如邊緣型人格障礙患者的治療［6］，DBT和ACT可以幫助他們提高對消極感受的耐受力，減少行為沖動，提升有效應對疾病的能力［7］。正念療法作為心理學治療心理疾病的重要方法，在臨床中對促進病人身心健康也起到了關鍵作用［8］。國內外研究顯示，正念療法在對高血壓、糖尿病、慢性疼痛、癌癥、慢性炎癥以及圍手術期患者等方面的干預中能有效緩解患者機體疼痛、改善患者情緒障礙、減小心理壓力、提升日常生活質量，在臨床應用中體現出了良好的效果［9］。

1.2 正念的作用機制

正念干預的作用機制尚未完全清楚，目前研究認為可能包括心理機制和神經機制兩種模式。根據國內外研究調查顯示，正念干預的心理機制為使個體對事物和相關體驗的記憶力、覺察力、注意力等發生積極的改變，提高其對外界反應的應激，建立積極的情緒管理，改善患者生活質量，促進身心健康［10］。而在神經機制方面，國外研究［11］顯示長期的正念訓練能夠增強機體大腦額葉區域θ波的活動，提高左顳上回和右側海馬等區域的灰質密度，激發患者注意、情緒等相關腦區的活動水平。Levin等［12］也指出為期8周的正念訓練可以降低患者去甲腎上腺素和皮質醇水平，改變患者交感神經和副交感神經功能，使其心跳和呼吸頻率減慢，血壓降低，從而保持機體內環境的穩定。國內也有研究［13］指出，正念可以調節大腦神經電活動以促進個體的注意、記憶和學習。

2 正念干預在圍手術期護理中的應用

手術是一種有創性的治療手段。作為一種嚴重的心理應激源，手術的開展會對患者神經系統、內分泌系統、循環系統等造成不利影響，術前緊張焦慮的心理反應和術后機體生理上的創傷也會直接影響患者正常的生理活動［14-15］。為解決患者心理生理上的問題，臨床工作者需要采取各式各樣的方式來緩解患者圍手術期的各類不良反應。目前，正念療法在圍手術期實施的具體形式有:身體掃描、正念呼吸、正念冥想、步行冥想和正念瑜伽等。

2.1 正念干預在術前的應用

大多數患者因手術侵襲和自身應激反應而產生了各類焦慮抑郁情緒。有研究［16］發現，焦慮、抑郁情緒可使交感神經張力增高，兒茶酚胺分泌增多，使術前患者機體產生心悸、胸悶甚至瀕死感等機體不適癥狀，嚴重影響手術開展及術后康復。而正念療法近年來已逐步被應用于外科患者圍手術期術前的處理指導之中。Reilly-Spong等［17］通過遠程電子會議模式將為期8周的標準正念減壓療法(tMBSR)應用于等待接收腎移植的患者，結果顯示tMBSR能夠很好地幫助術前患者減輕不良情緒和不適癥狀，緩解術前焦慮。馬雪蓮等［18］對200名擇期手術患者實施圍手術期正念減壓療法對照試驗，研究結果顯示觀察組患者(102例)術前收縮壓及心率均較對照組(98例)穩定，觀察組術前焦慮抑郁情緒評分也明顯低于對照組，與林琦等［19］研究一致。文慶娟［20］的團隊將正念冥想訓練結合引導心理應用于普外科圍手術期術前患者，研究顯示正念冥想訓練能使普外科圍手術期患者正念能力、正念狀態提升，能極大調節患者不良情緒，使圍手術期患者心理反應大大減輕。通過以上研究發現，正念療法用于術前患者可以改善負性心理，調節機體狀態。

目前，我國面臨就醫人口龐大、醫療資源緊缺、醫護人員不足、對患者的心理問題關注不夠全面等問題，正念療法操作簡單、綠色環保，從一定程度上可以彌補醫護人力不足、同時可以提高醫護人員對患者的心理干預，具有較好的臨床可行性，但是目前的研究樣本量普遍偏小，缺乏高質量、高標準的隨機對照試驗，同時，外科病種眾多，正念療法對于不同的外科疾病干預效果是否不同還有待探究。

2.2 正念干預在術后的應用

對于術后患者而言，傷口疼痛、管道限制以及擔憂病情康復等不良刺激會影響患者心理、生理以及社會功能的康復［21］。楊洋［22］的研究發現，將正念療法并和漸進性肌肉放松訓練應用到接受心胸外科手術患者術后康復之中，能有效降低患者術后的身心問題，有效改善患者睡眠質量和心理情緒。張佳媛等［23］也認為正念減壓療法能有效降低乳腺癌患者術后知覺壓力水平，Wurtzen等［24］的研究證實，正念療法在對改善乳腺癌患者術后焦慮、抑郁情緒具有長期效果，且其影響可長達干預后1年。除此之外，多項研究發現，將正念療法納入接受髖部置換術、顱腦手術、食管癌根治術后等外科手術治療患者術后護理，不僅可以緩解患者不良情緒，提高其知覺力及正念水平，還能改善患者對疼痛的體驗，促進傷口愈合，對患者康復起到積極作用［25-27］，這可能與正念療法的神經調節機制有關，但具體內容還有待進一步探究。以上結果表明，正念療法對促進患者術后康復具有積極意義，不但能降低機體疼痛，緩解術后心理壓力，還能提高患者生活質量。但目前多數研究中實施者未接受過系統的正念培訓，且未取得相應的資格證書，且各個地區、醫院的操作缺乏統一規程，缺乏一個一致的評價指標，無法準確了解患者的依從性及干預效果，在后續研究中，可以通過加強干預后患者評估，加強隨訪，以便證實干預的有效性。

3 正念療法實施的局限性

由于國內引進正念療法的時間較晚，應用于臨床的經驗不足，且在應用過程中與國外有所區別，因此在納入到外科手術患者圍手術期護理中時，還存在一些局限性:①目前實施正念療法的專科技術尚未成熟，缺乏固定的專家團隊和測量工具，沒有一個衡量干預效果的具體標準。②由于外科手術患者本身伴有機體器質性疾病，在實施干預時可能會引起患者機體不適(胸悶、心慌、血壓心率改變等情況)，因此，若患者發生不適情況，應立即停止正念療法并實施相應處理措施。③應根據不同手術患者選擇個性化的正念措施，并充分結合臨床醫生的指導意見，如髖關節置換術術后的患者就不宜采用正念步行、正念瑜伽等機體活動措施，而可以改為正念冥想、正念呼吸等。④由于正念干預時間比較長，為期6～8周，應用于圍手術期患者時可能存在較高的失訪率，因此要做好統計評價工作。⑤在評價正念療法效果時，要從多個方面綜合考慮，不僅關注到患者心理，還要關注到身體、社會功能等方面。

4 小結

正念療法作為一種新的心理學干預方法，在促進患者圍手術期手術開展和術后康復中起到了積極的作用。但目前國內的各類研究由于樣本量較小，多為小樣本橫斷面研究，且缺乏相應的干預后評價工具，也未對受試患者進行術后長期跟蹤隨訪，無法全面評價其干預效果。且目前的研究對象基本為成年人，正念干預法是否同樣適用于兒童還有待進一步研究。建議之后的研究可以加大樣本量，加強隨訪，同時可以將其結合“小丑療法”等將其在兒童中開展試驗，與此同時可以培養專科正念干預團隊，根據國內環境建立具體的本土衡量標準，對受試患者進行隨訪跟蹤，評價其干預效果，同時還應充分結合國內醫院科室、患者、醫護特征，作為一種強有力的干預手段，將其更好地應用到臨床各個領域，推動正念干預在臨床實踐中的發展。