分級診療制度在突發性傳染病護理工作中的應用現況探討

劉 君，張 婷，呂小英，羅伊凡，王 晨，姜夢婷，王曉冉

(1.湖州師范學院醫學院護理學院，浙江湖州，313000；2.浙江省湖州市中心醫院護理部，浙江湖州，313000)

新型冠狀病毒肺炎人群普遍易感。根據流行病特點，控制傳染源、切斷傳播途徑、控制易感人群是防控所有突發性傳染病的基本原則。基層醫院作為疑似患者排查的重要場所，對發熱患者進行規范排查、合理分治是控制新型冠狀病毒肺炎傳染源的基礎。

2014年，政府實施分級診療制度(包括基層醫療機構的基層診斷和各級醫院的雙向轉診)，加強基層醫療服務能力建設，增加對基層醫療服務的依賴［1］。2015年9月8日國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下稱《意見》)目前已到“兩步走”的最后關鍵決勝階段，符合我國國情的分級診療制度也已基本建立起來。分級診療體系的建立是為了解決醫院資源分配不均、患者流向大醫院的問題，提高患者到當地診所復診的比例，同時能夠改變求醫行為，提高效率，區分醫療服務，促進勞動分工［2］。按照分級診療制度的轉診原則，將確認患者或疑似患者迅速轉診到定點醫院進行救治。分級診療制度在傳染病的防控中起到關口前移、隔離防護的基礎作用，在護理工作中更是有著不容小覷的推動作用。本文就新型冠狀病毒肺炎疫情為例，初步探討分級診療制度在突發性傳染病護理工作中的作用，并提出相關建議，旨在探討新形勢下如何在分級診療制度下更好地應對突發性傳染病的發生并完善分級診療制度提供依據。

1 相關概念

突發性傳染病又叫做突發急性傳染病(EIDs)，指嚴重影響社會穩定、對人類健康構成重大威脅，需要對其采取緊急處理措施的鼠疫、傳染性非典型性肺炎(SARS)、人感染高致病性禽流感等新發生的急性傳染病和不明原因疾病等［3］。其發生又被稱為突發性傳染病事件，屬于突發公共事件中的突發公共衛生事件。

分級診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，要求不同級別的醫療機構承擔不同等級疾病的治療［4］，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的就醫格局。

2 分級診療制度在突發性傳染病護理工作中發揮的作用

2.1 提高護士的傳染病防治和醫療救治能力

大型醫院在分級診療工作中主要承擔的是急、危、重癥患者的救治，提供高端、精準的護理服務，社區或鄉鎮衛生院醫院負責從上級醫院治療后的轉診患者，不同級別醫院在突發性傳染病分級診療過程中扮演著不同的角色(見圖1)，這極大程度上保證了醫療資源實現最大化的利用。在綜合醫院中，部分醫院的感染性疾病科只保留了“發熱門診”備用于新發或突發傳染病疫情之用，診療護理能力有限［5］。上級醫療機構與基層醫療機構分工協作和對口支援，共同帶動基層醫療機構診療、護理水平穩步提升。在一些研究［6-8］中表明，醫務人員重大傳染病疫情核心應急能力處于低水平，傳染病爆發事件救護中的自我防護知識水平不高，并且缺乏專業的應急救援培訓。而在分級診療下，基層醫院不僅需要負責疑似患者的排查，同時還需要承接上級醫院的轉診工作，做好傳染病人的隔離。

圖1 各級醫院在突發性傳染病分級診療中的職責

以新型冠狀病毒肺炎疫情防控為例，基層醫院為了提高護理人員對突發性傳染病的緊急應急能力，統一展開全院規范培訓，根據最新版本的新型冠狀病毒肺炎診療方案制定護理培訓內容，其中包括:傳染病的基礎知識、消毒方法與隔離措施、自我防護技巧、發熱門診預檢分診的工作流程等。隨后統一進行考核，成績合格者方可進入工作崗位。大型醫院除開展全員培訓外，對隔離病區和重癥病房內的護士開展重點專科培訓［9］，分級診療制度的實施強化了護理人員無菌技術原則和消毒隔離的觀念，提升了傳染病常規護理操作技術，使氣管切開、氣管插管、呼吸機使用、咽拭子采集等專科護理技術水平以及各類搶救設備的使用都有了質的提升。

2.2 優化預檢分診工作

預檢分診是防控新型冠狀病毒肺炎疫情的重要保障措施，也是第一道屏障。對于新型冠狀病毒肺炎疫情，采取積極措施識別、排除潛在感染的人員，積極監控潛在感染的患者，并實施適當的感染預防和控制措施［10］。預檢分診是實現新型冠狀病毒肺炎“早發現、早報告、早診斷、早隔離”的第一道防線，各級醫院自疫情開始就按照國家衛生健康委員會發布的政策要求［11］，建立健全的預檢分診篩查流程(見圖2)。門診嚴格實行預約掛號，取消現場掛號，每位來診患者需要掃碼后方可進入。構建一站式發熱門診，實現關隘式的預檢分診，并由預檢分診臺的護士引導來診患者能夠在第一時間接受診療，保證疑似或感染患者能被正確分診后進入發熱門診進行待查或隔離，防止在院內自由活動造成的院內交叉感染。陳夢云等［12］對新型冠狀病毒肺炎標準化預檢分診的調查中發現，在接受預檢分診的患者中，所有患者均得到妥善診療，未發生漏診、患者和醫務人員發生交叉感染的現象以及候診、分診和轉診期間醫療護理不良事件。

圖2 預檢分診篩查流程

在新型冠狀病毒肺炎疫情疫情初期，傳統的發熱門診預檢分診管理模式不能滿足突發性傳染病疫情控制的需要，因此醫院將傳統的排班模式更改為根據接診人數安排分診護士，設置接診班和巡視班［13］，這種彈性排班制度了既避免峰期護士短缺有保證了在高強度工作后的休息時間。

2.3 助力護理專科聯盟的成立

為了實現醫療資源有機結合、上下貫通，推進形成診療-康復-長期護理的連續性服務模式，應明確醫療機構急慢分治服務流程［14-15］，推動傳染病的規范化診療和專科護理。由護理部牽頭成立區域護理專科聯盟，服務領域向基層延伸，秉承“資源共享、優勢互補、服務基層、合作共贏”的發展理念，是國家分級診療政策背景下“積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體機制”的產物，護理專科聯盟的運行對于基層醫療機構護理工作起到較好的幫扶作用［16-18］，提高護理工作質量和效率，推動學科建設和發展。首都醫科大學附屬北京佑安醫院構建以感染、傳染病相關為重點的專科聯盟體系、上海的“長三角傳染病防治醫聯體”，建立的傳染病分級診療和管理機制創新傳染病護理模式，更好地推動專科護理發展。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控一線，來自全國各地醫院的護士在短期內組成護理梯隊并負責相應病區的工作。倘若能在第一時間內抽調各地區傳染病護理專科聯盟的護士前往抗疫一線，就能相應減少開展傳染病相關內容培訓所耗費的時間，充分發揮專科聯盟護士自身特色的優勢，凸顯訓練有素的團隊在應對突發公共衛生事件中的作用。

2.4 更加優質、精細化延續性護理服務

分級診療落實于醫共體和醫聯體的大背景下，高血壓、糖尿病等慢病的檔案建立、病情監測、自我護理和健康管理一直是基層護理工作的重點。基層醫療機構統籌做好疫情防控和日常診療、慢性病患者管理、健康指導。但與慢性疾病不同的是，傳染病發病速度快、涉及人群廣，抵抗力低且合并慢性疾病的人群是高風險人群。慢性疾病防控管理和突發傳染病治療給護理工作提出了更嚴峻的考驗，在患有慢性疾病的傳染病患者居家隔離的情況下，如何把“急慢分治”轉化成“急慢同治”是值得醫護人員思考的重點。

延續性護理管理是指患者出院后仍然由專業的護理人員進行護理指導，包括家中治療、護理和居家護理人員上門探視［19］，科學化、精細化、個體化指導患者院后康復工作，將醫療服務延伸至醫院外，對患者的康復活動進行實時記錄、跟蹤、隨訪和延續性護理，確保患者全面康復。在做好慢性病防控、護理工作的同時做好傳染病防治和護理，這是對延續性護理模式的創新，能夠豐富醫療護理服務的內容和形式。在基層防控傳染病的實施過程中，延續性護理模式的實施除了能夠增強護理人員傳染病的認知，還能夠使護理人員走出病房，更愿意與患者接觸和進行長期隨訪［20］。由于疫情，很多慢病患者前往醫院受限，需要居家進行隔離，多地區基層醫療機構進一步推行家庭醫生簽約服務，真正落實基層醫生首診治，真正發揮分級診療制度在醫共體、醫聯體中的作用。

2.5 信息化手段推進分級診療制度

在確診病例數不斷增加、醫院人員配置不足的情況下，醫護人員在家中進行虛擬查房和虛擬探視成為一種可能，在無法進行面對面的診療、護理評估，實施遠程醫療和電話分診系統，以遠程醫療服務對患者進行適當的護理評估，擴大家庭延續性護理［20-21］。此外，醫院開始推行基于移動端的“發熱線上門診”，開設線上全天候專家坐診模式，對疑似傳染病患者癥狀進行排除，能夠有效避免院內的交叉感染。

構建基于大數據、云計算、移動互聯網、物聯網的分級診療信息系統是分級診療體系建設的重要內容［22］。以互聯網技術為支撐，基層和上級醫院上下聯動，通過“5G”視頻實現“近距離”的遠程會診，基層醫院向上級醫院專家匯報診療和護理過程中的問題，并得到專家的在線解答，并能夠確定傳染病患者能否轉診。上級醫院充分發揮牽頭醫院的作用，標準化傳染病患者的具體轉診流程。通過電子預檢分診系統，動態監測患者的各項指標，不僅實現資源信息的共享，并且輔助護士做好預檢分診工作，幫助護士分擔了患者在門診及分診臺前的聚集造成的分診壓力。

3 分級診療制度存在的問題

分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想就醫格局。加強基層傳染病診療服務不僅能夠解決“看病難、看病貴”的問題，同時也是降低病毒傳播風險、構建新形勢下的傳染病防治體系的重要出路［5］。以縣域醫療服務共同體為基礎，根據分級診療具體模式，形成傳染病防治專科特色的基層醫院，不再只重視基本醫療而忽視公共衛生。從基層社區的初次篩查到確診再到轉診，分級診療在疫情中發揮了積極的作用，對所有人員進行排查、分治，實現急病分治、輕重分治，合理分配醫護人員，有效緩解了醫療系統物資、人員不足的壓力。醫院內采取嚴格的隔離措施和正確分診，可以起到抑制病毒的傳播、保護高風險人群的作用。只有從基層快速采取應急措施，才能減少和遏制不必要的損害。新型冠狀病毒肺炎疫情將推進分級診療制度建設落地，護理人員在應對突發性傳染病中的重要地位也得到加強。

3.1 分級診療背景下突發性傳染病護理工作中存在的問題

3.1.1 主客觀因素造成不準確分診:在分級轉診的過程中，預檢分檢處的每位醫護人員在上崗前都經過嚴格專業培訓，同時預檢分診處也配備住院醫師指導分診工作。但由于詢問傳染病史的不仔細或室內外溫差造成的體溫不準確等客觀因素以及分診護士自身的主觀因素，難免會出現分診錯誤的情況［23］，造成分診不準確。

3.1.2 應對能力水平不夠、專業系統培訓不足:了解新型傳染病臨床癥狀分布譜對制定相關公共衛生政策和應對措施至關重要，但要在短時間內獲得指導方案和權威指南相對困難，加上傳染病護理教材內容滯后，可能導致基層護士在重大突發性傳染病事件下缺乏足夠的自我保護能力、應變能力和災害護理核心能力［24］，缺乏對流行病學、預防醫學、統計學等相關關知識的系統學習，缺乏對專業技能和公共衛生事件護理等方面的專業培訓。基層護士學歷、能力得不到提高，即使解決了基層護理隊伍人員短缺的問題，但同樣會導致人力資源的浪費。

3.1.3 基層醫院參與度不夠:社區參與公共衛生研究被認為是一項道德義務［25］，但我國基層醫院在突發性傳染病救治過程中參與和貢獻度相對小。目前，國內對于基層傳染病相關的護理聯盟研究較少，基層醫院因收治病種能力和規模有限，因此不單獨設置感染科室，區域內更沒有特色性傳染病專科醫院。在重大疫情面前，基層醫院很難起到基層防控、全面篩查的“兜底”作用，應對突發性疫情能力不足，緊急應急反應能力較弱，缺少多學科聯合應對策略。

3.1.4 忽視心理健康問題:大部分一線護士在應對突發性公共衛生事件的過程中，存在不同程度的心理應激反應，表現出抑郁、焦慮、失眠和痛苦的癥狀，有調查顯示有60%的醫護人員在新發公共衛生事件會出現心理危機［26-28］。消極、被動的態度會影響護士的工作，出現醫療服務質量降低、患者對護理工作不滿意的現象［29］。

3.2 建議

3.2.1 統一傳染病分診流程，組織培訓、模擬演練:上級大型醫院應起到牽頭作用，統一、規范制定分診護士的具體診療流程，包括接診、登記、詢問流行病史、分診、轉診等。院內每月組織分級診療制度的培訓和突發性傳染病知識的學習，做好長期規范培訓計劃，低年資護士由高年資護士帶教。護理人員要樹立終身學習觀念，增強獨立分診的能力，盡量避免因自身主觀因素造成的錯誤分診。還可以采取桌面演練［30］的方法，由醫共體牽頭醫院在基層醫院、社區醫院定期開展突發性傳染病應急演練，在實際操作過程中增強對突發性傳染病發生的真實性體驗。

3.2.2 組建區域護理專科聯盟:《意見》中提到，根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以專科為紐帶，組建特色專科聯盟，重點提升重大疾病救治能力［31］。三級醫院醫務科、護理部和感染科起牽頭作用，聯合基層醫院在突發性傳染病重大公共衛生事件上達成共識，通過結“一對一”對子的互助機制，組建傳染病專科護理團隊，通過“互聯網”線上學習，分享最新學科前沿，加強對突發性傳染病護理能力，同時要做到聯盟內護理能力達到相對一致。基層護士的工作應由基本護理工作轉向專科護理，更加偏向公共衛生事件的護理服務。

3.2.3 對護士進行心理支持、對患者體現人文關懷:密切關注應對突發性傳染病護士的心理問題，應提前給予心理干預的措施。成立心理疏導小組，按照指南對參與傳染病救治工作的護士在線進行心理壓力的疏解；鼓勵通過同伴傾訴、聽音樂、寫日記等自我調節的方法釋放壓力；多采用鼓勵性語言，激發內在動力，充分發揮自身的社會價值，增強社會責任感。改善預檢分診人員態度和行為，提高預檢分診實施率。設置微笑標識，提醒分診護士時刻保持微笑服務，充滿熱情，認真負責，充滿同理心、責任心，在工作中充分體現人文關懷。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。