改良客觀性BISAP評(píng)分對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

唐豪佑，劉 勝，胡程俊，馬 林，李建水

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 南充 637000； 2 川北醫(yī)學(xué)院 肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000

急性胰腺炎(AP)是一種起病急驟、病程進(jìn)展快以及可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥甚至死亡的臨床常見消化系統(tǒng)疾病[1]。根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度，AP可被分為輕、中、重3種類型，其中重癥急性胰腺炎(SAP)的病死率高達(dá)36%～50%[2-3]。因此，能夠早期、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，盡早進(jìn)行干預(yù)顯得尤其重要?；诖?，探索早期、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的臨床評(píng)分系統(tǒng)成為當(dāng)代熱點(diǎn)問題。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種評(píng)分系統(tǒng)，如APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分等，其中APACHEⅡ、Ranson、CTSI評(píng)分等評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，操作復(fù)雜，不利于臨床使用，而BISAP評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)便、快速，但存在評(píng)價(jià)患者精神狀態(tài)的主觀性指標(biāo)，容易引起誤差，降低預(yù)測(cè)AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的準(zhǔn)確性[4]。本研究旨在通過去除BISAP評(píng)分系統(tǒng)中精神狀態(tài)這一指標(biāo)，加入CTSI評(píng)分系統(tǒng)中胰腺炎壞死面積這一客觀性的觀察指標(biāo)，以建立改良客觀性BISAP評(píng)分(MBISAP評(píng)分)，研究其對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月—2020年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院所有診斷為AP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床治療完整。(2)符合我國(guó)2019年急性胰腺炎指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，①急性突發(fā)的上腹部持續(xù)性疼痛；②血清脂肪酶(或淀粉酶)至少上升至3倍正常值上限；③相關(guān)影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變；以上3項(xiàng)滿足2項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完善、入院時(shí)AP發(fā)病>72 h、住院時(shí)間<48 h、年齡<18歲、自動(dòng)要求出院、妊娠者，以及慢性胰腺炎、胰腺腫瘤患者。

收集患者年齡、性別、病因、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、住院時(shí)間、并發(fā)癥[胸腔積液、胰腺壞死感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)]，以及血液學(xué)指標(biāo)等臨床資料。根據(jù)患者入院72 h內(nèi)的資料進(jìn)行BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分，并將BISAP評(píng)分分為輕癥組(BISAP<3分)和重癥組(BISAP≥3分)[6]；CTSI評(píng)分分為輕度組(CTSI：0～3分)、中度組(CTSI：4～6分)及重度組(CTSI：7～10分)[7]。

相關(guān)定義：MBISAP評(píng)分，去除BISAP評(píng)分中精神狀態(tài)這一主觀性指標(biāo)，根據(jù)CTSI標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺壞死程度分為4類(0、0～30%、30%～50%、>50%)，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分(0～3分)。MBISAP評(píng)分由指標(biāo)賦值相加可得，最高分7分(表1)。根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線，將患者分為MBISAP低級(jí)別組(MBISAP<3)和MBISAP高級(jí)別組(MBISAP≥3)2組。

1.2 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2020ER(A)070。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用MedCalc 19.0軟件繪制ROC曲線并分析不同評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度、約登指數(shù)，使用Z檢驗(yàn)比較不同評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共計(jì)313例AP患者納入研究。其中MBISAP低級(jí)別組253例，男141例，女112例；MBISAP高級(jí)別組60例，男28例，女32例。兩組中AP的主要病因是膽源型(49.84%)、高脂血癥型(30.03%)、酒精型(7.99%)。兩組患者在性別、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而兩組患者在年齡(Z=-5.480,P<0.001)、病因(χ2=36.536,P<0.001)、住院時(shí)間(Z=-6.038,P<0.001)、病死率(P<0.001)、胰周感染(P<0.001)、MODS(P<0.001)、BISAP評(píng)分(χ2=215.32,P<0.001)、CTSI評(píng)分(P<0.001)之間存在顯著差異(表2)。

2.2 MBISAP評(píng)分、BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分的分層分布 按MBISAP評(píng)分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS的患者數(shù)目及其比例見表3，隨著MBISAP評(píng)分升高，AP病情嚴(yán)重程度、病死率、胰周感染、MODS的發(fā)生呈升高趨勢(shì)(P值均<0.001)。按BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS的患者數(shù)目及其比例，隨著BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分的增加，AP病情嚴(yán)重程度、病死率、胰周感染、MODS的發(fā)生呈增加趨勢(shì)(P<0.001)(表4、5)。

2.3 MBISAP評(píng)分與BISAP、CTSI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP、病死率、胰周感染、MODS的預(yù)測(cè)效果比較 利用ROC曲線分析各評(píng)分系統(tǒng)，比較AUC。在預(yù)測(cè)SAP方面，MBISAP評(píng)分AUC=0.898(95%CI: 0.859～0.929，P<0.001)，敏感度為71.43%，特異度為90.53%；當(dāng)MBISAP≥3時(shí)為最佳臨界值，優(yōu)于BISAP評(píng)分(AUC=0.868，P<0.05)、CTSI評(píng)分(AUC=0.827，P<0.05)。在預(yù)測(cè)AP患者死亡方面，MBISAP評(píng)分AUC=0.925(95%CI: 0.890～0.952，P<0.001)，敏感度為88.89%，特異度為82.89%；當(dāng)MBISAP≥3時(shí)為最佳臨界值，與BISAP評(píng)分(AUC=0.915，P>0.05)、CTSI評(píng)分(AUC=0.879，P>0.05)相似。在預(yù)測(cè)AP胰周感染方面，MBISAP評(píng)分AUC=0.842(95%CI: 0.796～0.880，P<0.001)，敏感度為72.22%，特異度為84.07%；當(dāng)MBISAP>2時(shí)為最佳臨界值，優(yōu)于BISAP評(píng)分(AUC=0.776，P<0.05)，但比CTSI評(píng)分(AUC=0.932，P<0.05)較差。在預(yù)測(cè)AP患者合并MODS方面，MBISAP評(píng)分AUC=0.874(95%CI: 0.832～0.909，P<0.001)，敏感度為76.19%，特異度為84.93%，當(dāng)MBISAP>2時(shí)為最佳臨界值，與BISAP評(píng)分(AUC=0.855，P>0.05)、CTSI評(píng)分(AUC=0.829，P>0.05)相似(表6，圖1)。

表3 根據(jù)MBISAP評(píng)分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數(shù)量及其比例

注：a,預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線；b,預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線；c,預(yù)測(cè)胰周感染的ROC曲線；d,預(yù)測(cè)MODS的ROC曲線。

表4 根據(jù)BISAP評(píng)分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數(shù)量及其比例

表5 根據(jù)CTSI評(píng)分分層的SAP、病死率、胰周感染、MODS患者數(shù)量及其比例

表6 MBISAP評(píng)分與BISAP、CTSI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)效果比較

3 討論

AP作為一種臨床常見急重癥，其首要病因仍然為膽源性，且隨著飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥急性胰腺炎發(fā)病率逐年上升，已成為AP的主要發(fā)病因素[8]，與本研究結(jié)果一致。隨著研究不斷深入，雖然近年來AP取得了不錯(cuò)的治療效果，但其中SAP的病死率仍高達(dá)36%～50%[9]。SAP患者往往因合并SIRS所致多器官功能衰竭或后期出現(xiàn)各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[10]。目前有大量研究證實(shí)，Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、 CTSI評(píng)分這4種評(píng)分系統(tǒng)常用于評(píng)估AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，但均有一定的局限性。Ranson評(píng)分由11個(gè)參數(shù)組成，其中6個(gè)參數(shù)需要在48 h內(nèi)測(cè)量，過程久而復(fù)雜，容易錯(cuò)過治療窗口期，而且該評(píng)分并未考慮胰腺本身情況和器官衰竭的影響，同時(shí)Ranson評(píng)分設(shè)計(jì)最初的目的主要用于酒精性胰腺炎，其實(shí)用性因患者的個(gè)體差異被廣泛質(zhì)疑，特異度、敏感度均較差[11-12]。APACHEⅡ評(píng)分包含14個(gè)納入?yún)?shù)，Wu等[6]證實(shí)大部分患者無法完整收集APACHEⅡ評(píng)分所需參數(shù)，而且大量的數(shù)據(jù)及復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)限制了其臨床應(yīng)用。CTSI評(píng)分是基于增強(qiáng)CT從影像學(xué)上反映AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，但計(jì)算過程中可能將筋膜周圍腫脹面積計(jì)算入內(nèi)，引起誤差[13]。BISAP評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，容易操作，用于預(yù)測(cè)AP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后，但BISAP評(píng)分中評(píng)價(jià)AP患者精神狀態(tài)情況主要依靠Glasgow昏迷評(píng)分，其具有主觀性且有較大的局限性。在通過2名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的急診科醫(yī)師對(duì)相同116例患者進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分的研究中[14]發(fā)現(xiàn)，二者只有38%的評(píng)分相同，而33%的評(píng)分相差2分及以上。同時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分復(fù)雜，即使經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，也僅有15%的醫(yī)師能夠準(zhǔn)確計(jì)算Glasgow昏迷評(píng)分[15-16]，其他研究[17-18]也顯示出Glasgow昏迷評(píng)分較低的準(zhǔn)確性。綜上所述，本研究的MBISAP評(píng)分系統(tǒng)同時(shí)兼顧胰腺本身情況，還能夠反映患者炎癥反應(yīng)水平，相較其他評(píng)分更具有客觀性。

BISAP評(píng)分對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析[19]發(fā)現(xiàn)，BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP患者嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的AUC為0.77，敏感度為64.82%，特異度為83.62%，略低于本研究。一項(xiàng)前瞻性研究[20]發(fā)現(xiàn)，BISAP在預(yù)測(cè)AP患者死亡方面的AUC為0.88，與本研究一致，并指出隨著BISAP評(píng)分升高，AP患者嚴(yán)重程度、病死率、MODS發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。Hagjer等[21]也通過前瞻性研究證實(shí)了BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度、MODS、死亡方面的AUC分別為0.875、0.906和0.740，與本研究結(jié)果相似。HarShit等[22]開展的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CTSI評(píng)分在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度方面的AUC為0.919，MODS的AUC為0.893，與本研究結(jié)論一致。同時(shí)，一項(xiàng)前瞻性研究[23]也證實(shí)了CTSI評(píng)分與AP死亡、MODS等臨床結(jié)局具有較好的相關(guān)性。綜上所述，雖然BISAP評(píng)分與CTSI評(píng)分在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度、死亡、MODS均有較好的價(jià)值，但是均不可避免主觀因素帶來的偏倚。本研究的MBISAP評(píng)分與以往的BISAP系統(tǒng)相比，更具客觀性，可以更好地減少人為主觀性偏倚，又保持了BISAP評(píng)分系統(tǒng)的簡(jiǎn)便性。

胰周感染一般為胰腺及周邊組織因壞死繼發(fā)感染，通常出現(xiàn)在AP起病2周以后，其病死率高達(dá)43%～100%[24]，對(duì)此早期預(yù)測(cè)識(shí)別、盡早干預(yù)意義重大。然而，目前預(yù)測(cè)胰周感染的指標(biāo)一直存在爭(zhēng)議，眾多學(xué)者推薦降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等用于預(yù)測(cè)胰周感染的發(fā)生。但需要連續(xù)2周監(jiān)測(cè)降鈣素原，耗時(shí)較長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[25]。本研究嘗試使用MBISAP評(píng)分、BISAP評(píng)分、CTSI評(píng)分預(yù)測(cè)胰周感染，發(fā)現(xiàn)MBISAP評(píng)分的AUC為0.842，優(yōu)于BISAP評(píng)分。雖然比CTSI評(píng)分較差，但MBISAP評(píng)分更具客觀性，有效減少了主觀性偏倚。

本研究屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，且胰腺炎并發(fā)例數(shù)較少，可能導(dǎo)致樣本量小帶來的偏倚，相關(guān)結(jié)論需要多中心、大樣本、多方位的驗(yàn)證。同時(shí)，用于對(duì)照的2種評(píng)價(jià)系統(tǒng)存在一定的主觀性，可能存在偏差。

綜上所述，MBISAP評(píng)分在預(yù)測(cè)AP患者的嚴(yán)重程度及胰周感染方面優(yōu)于BISAP評(píng)分，在預(yù)測(cè)AP患者死亡及MODS方面也有較好的價(jià)值，相比BISAP評(píng)分能夠更準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估AP，易于推廣。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：唐豪佑、李建水負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究思路，論文撰寫；劉勝、胡程俊負(fù)責(zé)收集臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析；馬林協(xié)助論文修改。