用兩種手術治療中度腎結石的效果對比

姚汝賀，盧國漢，李健輝，陳文杰，葉志威

（廣東省佛山市順德區新容奇醫院泌尿外科，廣東 佛山 528300）

腎結石是一種較為常見的泌尿系統疾病。此病患者多為青壯年男性。對于結石直徑＜0.5 cm的腎結石患者，臨床上通常采用排石療法對其進行治療。對于結石直徑＞1 cm的患者，通常需要對其進行手術治療。臨床上對結石直徑＞2 cm的腎結石患者主要進行經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）[1]，但術后其較易出現出血、臟器功能受損的并發癥[2-3]。近年來，隨著輸尿管柔性技術及內窺鏡技術的不斷進步，逆行輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）被廣泛地應用于中度腎結石患者的治療中[4-5]。對腎結石患者進行RIRS，不會對其輸尿管、腎盂黏膜造成明顯的損傷，輸尿管軟鏡鏡體的末端可上下彎曲180°～270°，有利于醫生觀察和處理腎盂、腎盞處的結石。本次研究主要是比較用RIRS與PCNL治療中度腎結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年10月至2019年6月期間廣東省佛山市順德區新容奇醫院收治的124例中度腎結石患者。本次研究對象的納入標準是：1）在手術前進行腹部CT檢查的結果顯示結石直徑為2～3 cm者；2）年齡≥18歲者。本次研究對象的排除標準是：1）腎功能不全者；2）輸尿管狹窄者；3）凝血功能障礙者；4）存在嚴重的器官功能不全者。根據手術方式的不同進行分組。將其中進行RIRS的62例患者設為RIRS組，將其中進行PCNL的62例患者設為PCNL組。兩組患者在性別、年齡、體質量指數（BMI）、麻醉ASA評分、結石的直徑、腎盞內結石的位置、腎臟內結石的位置、腎積水的程度等方面的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 RIRS組患者的手術方法 對本組患者進行RIRS，方法是：對患者進行腰硬聯合麻醉，使其取膀胱截石位，對其手術部位進行常規的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，使輸尿管鏡經患者的尿道進入其膀胱內，找到其輸尿管開口，逆行插入輸尿管導管。在輸尿管導管的引導下，對患者的患側輸尿管進行鏡檢。置入斑馬導絲，在斑馬導絲的引導下，置入輸尿管軟鏡鞘，確保輸尿管軟鏡鞘的上端距離腎盂開口2 cm為最佳。若患者的輸尿管狹窄，導致置鞘困難，應對其進行球囊擴張術或放DJ管2～4周后再對其進行二期RIRS治療。輸尿管軟鏡經鏡鞘逆行進入腎盂。找到結石后，使用直徑為200 μm的鈥激光光纖進行碎石處理，碎石的功率為 10～30 W，頻率為10～20 Hz。手術后，為患者留置6F雙J管，1個月后為其拔除6F雙J管。同時為患者留置導尿管，1～2天后為其拔除導尿管。

1.2.2 PCNL組患者的手術方法 對本組患者進行PCNL，方法是：對患者進行腰硬聯合麻醉，使其取膀胱截石位，對其手術部位進行常規的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，在膀胱鏡下在患者患側的輸尿管中逆行插入輸尿管導管，將輸尿管導管固定在輸尿管上。使患者取俯臥位。在B超機的引導下對患者腋后線到肩胛線之間的肋緣下或第11肋間隙進行穿刺，使用的穿刺針為16號穿刺針。穿刺成功后，拔除針芯。通過穿刺針鞘置入斑馬導絲。用小尖刀沿著穿刺針切開此處的皮膚與筋膜，撤出針鞘，留下導絲。擴張通道至F16或F18，推入Peel-laway鞘，建立皮腎通道。經操作鞘置入型號合適的腎鏡。找到結石后，用狄激光進行碎石處理，碎石的功率為30～50 W。用取石鉗取出碎石。手術后，為患者放置1根腎造瘺管，1周后為其拔除腎造瘺管。同時為患者放置雙J管，1個月后為其拔除雙J管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者結石的清除率、手術的時間、住院的時間、再入院率、手術后并發癥（輸尿管損傷、發熱、出血）的發生率及輸血率。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件處理本次研究中的所有數據。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

手術后，RIRS組患者結石的清除率高于PCNL組患者，P＜0.05；其住院的時間短于PCNL組患者，P＜0.05；其手術后并發癥的發生率低于PCNL組患者，P＜0.05。兩組患者手術的時間、再住院率、輸血率相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標的比較

3 討論

歐洲泌尿外科協會頒布的《尿石癥指南》[1-6]中建議將PCNL作為治療結石直徑較大的腎結石的一線方法。Haggag YM等[7]對40例結石直徑≥2.5 cm的腎結石患者進行PCNL，術后其結石的清除率為80%。在本次研究中，PCNL組患者結石的清除率為80%，這與Haggag YM等[7]的研究結果一致。Vishwajeet S等[8]將44例結石直徑＞3 cm的腎結石患者平均分為兩組，對這兩組患者分別進行PCNL、后腹腔鏡腎盂取石術。在手術后1天，進行PCNL的22例腎結石患者結石的清除率為72.7%。在手術后3個月，這些患者結石的清除率為95%。Zeng G等[9]使用微創PCNL治療13984例腎結石患者﹝這些患者結石的平均直徑為（3.2±0.8）cm﹞，其結石的清除率為78.6%。

RIRS適用于治療直徑較小的腎結石或上尿路腫瘤[10]。最初，RIRS被用于治療直徑較小的腎結石[11]。有研究者建議也可以將此手術用于治療直徑較大的腎結石，但需要延長患者手術的時間[12-13]。Guido G等[14]用RIRS治療結石直徑＞2 cm的162例腎結石患者，這些患者結石的平均直徑為（2.7±0.6）cm，其手術的成功率為87.7%。Hyams ES等[15]采用RIRS治療結石直徑為2～3 cm的120例腎結石患者，其手術后并發癥的發生率為6.7%。在本次研究中，與PCNL組患者相比，RIRS組患者住院的平均時間更短。這與Zhang Y等[16]的研究結果相符。

本次研究的結果證實，與用PCNL治療中度腎結石的效果相比，用RIRS治療中度腎結石的效果更為理想，安全性更高。