醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治工作推進(jìn)困境與應(yīng)對實策

李佳，蓋冬，劉穎

赤峰市醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，內(nèi)蒙古赤峰 024000

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是我國第三大常見血管性疾病，具備高病死率、高漏診率、高致殘率等特點(diǎn)[1]，VTE嚴(yán)重威脅著人民生命健康，加重了社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，VTE防治是國家重點(diǎn)關(guān)注的工作。2018年國家正式啟動了“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目”，通過區(qū)域聯(lián)盟，加強(qiáng)各省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)VTE防治協(xié)作，在全國范圍內(nèi)大力推進(jìn)VTE防治工作[2]。

為進(jìn)一步推進(jìn)VTE防治工作，提高全院醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識，提升血栓疾病診療水平，降低血栓栓塞疾病漏診率、病死率，該院于2018年正式啟動靜脈血栓栓塞癥防治推進(jìn)工作。在這項工作的實際推進(jìn)存在許多困難，醫(yī)院從多個方面做了應(yīng)對措施，也取得了一些成效。該院調(diào)取2019年7月—2020年6月期間靜脈血栓栓塞癥相關(guān)數(shù)據(jù)信息，分析項目重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)變化，目前各重點(diǎn)指標(biāo)已達(dá)到全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目標(biāo)準(zhǔn)，過程指標(biāo)和終末指標(biāo)均呈改善趨勢。現(xiàn)報道如下。

1 管理組織架構(gòu)

2018年6 月，醫(yī)院正式成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）院內(nèi)防治領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)療分管院長是組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理辦公室，同時設(shè)置了VTE防治專家小組、VTE防治培訓(xùn)小組、VTE防治應(yīng)急小組、VTE院內(nèi)護(hù)理預(yù)警小組等工作小組，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息網(wǎng)絡(luò)中心設(shè)置專人負(fù)責(zé)VTE防治推進(jìn)工作，組織架構(gòu)清晰、工作職責(zé)明確。在推進(jìn)工作前期，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部派人外出學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)國內(nèi)VTE管理成績突出醫(yī)院的工作思路和管理經(jīng)驗，完善管理制度層面的內(nèi)容，為院內(nèi)推進(jìn)落實此項工作打下基礎(chǔ)。

雖然醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部均作為牽頭部門開展VTE防治工作，但因醫(yī)師對于醫(yī)院各項政策實施的依從性明顯較護(hù)理人員差，工作推進(jìn)很快就出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)不同步的情況。護(hù)理部分的各項舉措實施較為順利，制度落實情況較好，而醫(yī)療部分的工作，科室VTE防治管理小組建設(shè)情況不理想，科室相關(guān)制度制定及實施不落地，各項醫(yī)師負(fù)責(zé)的VTE預(yù)防與治療措施不到位；針對上述情況，醫(yī)務(wù)部在修訂好院級制度的基礎(chǔ)上，聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科等重點(diǎn)科室，協(xié)助做專科制度、專科防治預(yù)案，作為模板供全院科室參考，通過各科室的VTE聯(lián)絡(luò)員將院級的要求及科室材料模板傳達(dá)到各臨床科室。

2 推進(jìn)實施

2.1 手冊制定，口袋書下發(fā)

為系統(tǒng)開展VTE防治管理工作，醫(yī)院多科室多部門協(xié)作，依據(jù)全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目單位實地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，參考靜脈血栓防治相關(guān)診療指南、操作規(guī)范、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)等文件，制定了《院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治手冊（2019版）》《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫(yī)生工作手冊》等手冊，作為綱領(lǐng)性文件，指導(dǎo)全院落實VTE防治工作。

因醫(yī)師學(xué)習(xí)文件主觀性不強(qiáng)，醫(yī)院將《醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫(yī)生工作手冊》設(shè)計成口袋書格式，每位醫(yī)師人手一冊，可隨身攜帶查閱、學(xué)習(xí)，提高重視度。

2.2 醫(yī)護(hù)評估實施，成立血栓專病門診

靜脈血栓疾病防治，“防”應(yīng)走在前面；該院為每位住院患者在入院時即進(jìn)行首次VTE風(fēng)險評估，初步評估結(jié)果在醫(yī)師工作站顯示，醫(yī)師根據(jù)風(fēng)險評估評分情況進(jìn)行出血風(fēng)險評估，同時給予相應(yīng)防治措施，包括醫(yī)、護(hù)個性化健康教育，物理預(yù)防措施，藥物預(yù)防措施等[3]；評估工作是醫(yī)護(hù)一體化實施，評估數(shù)據(jù)共享，指導(dǎo)VTE防治工作。

在落實評估工作時，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息網(wǎng)絡(luò)中心、價格監(jiān)管科溝通協(xié)作，推動信息化評估，維護(hù)整理VTE預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，減輕醫(yī)護(hù)工作量，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

為進(jìn)一步做好靜脈血栓疾病防治工作，規(guī)范診療行為，提高人民群眾對血栓疾病的認(rèn)知度，該院設(shè)置了血栓專病門診，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科專家每日出診。

2.3 聯(lián)合胸痛中心，暢通急性肺栓塞救治綠色通道

除了深靜脈血栓疾病的救治外，急性肺栓塞的早期確診是VTE救治的關(guān)鍵指標(biāo)，為減少院內(nèi)延誤，確保急性肺栓塞患者盡快確診并獲得及時救治，該院設(shè)置了急救綠色通道，接診醫(yī)務(wù)人員快速識別疑似急性肺栓塞患者，預(yù)定急診心臟血管超聲、急診CT和實驗室檢查；聯(lián)合胸痛中心，對疑似急性肺栓塞的胸痛患者，立刻進(jìn)入胸痛中心綠色通道救治。全院各科室通力合作，確保急救綠色通道運(yùn)行通暢。

2.4 組織培訓(xùn)，健康宣傳教育

VTE防治推進(jìn)工作中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)是醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、人群健康宣教；從醫(yī)療專業(yè)角度來看，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)是推進(jìn)VTE防治的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)；醫(yī)院制定了各種制度流程、管理規(guī)定，下發(fā)了醫(yī)師、護(hù)士工作手冊，但因醫(yī)護(hù)人員日常工作繁忙，自主學(xué)習(xí)文件積極性不高，VTE防治工作不能真正落地。為進(jìn)一步普及VTE防治知識，提高全院工作人員VTE防治意識和能力，醫(yī)院組織了系列培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定了全年培訓(xùn)計劃，每月更換培訓(xùn)主題開展院級培訓(xùn)，從VTE防治的制度流程、診療指南及規(guī)范、風(fēng)險評估、患者健康宣教、高危患者篩查及干預(yù)等方面進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，院級培訓(xùn)覆蓋臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員、行政職能科室工作人員，期望全院全員都能參與到此項工作中來。另外，通過參加科室早會的形式，下科室進(jìn)行VTE防治高危科室重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)各有不同，針對性強(qiáng)。

該院在積極組織培訓(xùn)的同時，通過多種形式開展健康宣教工作。患者一入院即開始健康宣教，該院在門診樓、住院部等多處地點(diǎn)放置VTE防治宣教海報、展架、健康知識手冊，方便就診群眾瀏覽；患者入院后，醫(yī)師、護(hù)士分別開展評估工作，并在醫(yī)療、護(hù)理方面為患者進(jìn)行個性化宣教[4]，各科室設(shè)置了專業(yè)性強(qiáng)的VTE防治宣教二維碼、視頻，定期組織患者學(xué)習(xí)；部分重點(diǎn)科室設(shè)置了宣教公眾號，線上推動VTE防治宣教工作。此外，在每年“世界血栓日”，醫(yī)院均組織重點(diǎn)科室開展血栓防治義診活動，通過專家與群眾面對面交流的方式宣傳VTE防治知識，為咨詢?nèi)罕姶鹨山饣蟆Ｃ磕昱e辦的義診活動效果評價均滿意。

2.5 質(zhì)量控制與定期考核，信息化輔助推進(jìn)工作

質(zhì)量控制與醫(yī)療安全是密不可分的。為保障VTE防治各項工作穩(wěn)步推進(jìn)，質(zhì)控工作落到實處，該院定期開展VTE防治考核工作，每月抽查運(yùn)行病歷，核查病歷中VTE評估、預(yù)防措施實施、健康宣教、知情同意等情況，將存在的問題通過病歷系統(tǒng)反饋給醫(yī)師，督促整改，追蹤改進(jìn)效果。同時，建立醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制指標(biāo)分析評價機(jī)制，定期考查科室VTE防治質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)監(jiān)測VTE風(fēng)險評估率、VTE風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、中高危患者比例、中高危患者預(yù)防比例、院內(nèi)VTE診斷率、院內(nèi)PE患者病死率、院內(nèi)PE患者救治成功率等指標(biāo)[5]，通過信息化質(zhì)控平臺進(jìn)行實時數(shù)據(jù)分析、督查、反饋，將科室VTE防治指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況納入年終科室綜合考評數(shù)據(jù)。質(zhì)控工作常態(tài)化開展，是保障質(zhì)量與安全的重要措施。

目前各項工作的推進(jìn)都依托信息系統(tǒng)功能，信息化建設(shè)是必不可少的[6]。該院信息系統(tǒng)現(xiàn)階段存在的問題是評估量表半信息化，個別數(shù)據(jù)無法通過前臺直接獲取，此外該院數(shù)據(jù)庫無法接入全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目數(shù)據(jù)平臺。為進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，該院派專人外出學(xué)習(xí)，考查全國各家VTE防治優(yōu)秀單位使用的VTE專病數(shù)據(jù)庫及管理軟件，結(jié)合該院信息系統(tǒng)情況，選擇購進(jìn)VTE管理系統(tǒng)，更好服務(wù)臨床。

3 管理成效

通過全院各科室各部門的努力，醫(yī)院VTE防治工作取得了一些成效。2020年5月在全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目工作會議上宣布該院為全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目VTE防治中心達(dá)標(biāo)單位。目前該院VTE風(fēng)險評估率、高危科室出血風(fēng)險評估率及預(yù)防措施實施率整體呈現(xiàn)上升趨勢，VTE檢出率增加，病死率降低，VTE風(fēng)險評估率、高危科室出血風(fēng)險評估率及預(yù)防措施實施率均達(dá)到全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目標(biāo)準(zhǔn)，過程指標(biāo)和終末指標(biāo)均呈改善趨勢。關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同時間VTE防治關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)數(shù)值（%）

4 小結(jié)

“防大于治”“動起來，栓不住”；VTE的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率是國家在全國范圍內(nèi)建立區(qū)域聯(lián)盟推動VTE防治工作的最關(guān)鍵原因[7]。既往許多醫(yī)療團(tuán)隊對于VTE疾病的認(rèn)識不足，診斷率低，漏診患者數(shù)量較多，加之VTE防治健康宣教普及率低，嚴(yán)重影響了此類疾病患者的預(yù)后[8]。該院正式啟動VTE防治工作以來，獲得自上而下的關(guān)注，領(lǐng)導(dǎo)重視此項工作，給予多方支持，協(xié)調(diào)各科室各部門，全面推動防治工作。該院著力構(gòu)建院內(nèi)VTE三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防治體系，三級管理包括成立醫(yī)院VTE防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院VTE防治管理工作辦公室、試點(diǎn)科室VTE防治小組，明確各級工作職責(zé)；建立四級VTE防治管理體系網(wǎng)絡(luò)，包括①住院患者VTE高危人群風(fēng)險篩查預(yù)警預(yù)防（護(hù)士、醫(yī)師）；②VTE臨床篩查診治及監(jiān)測（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師）；③VTE監(jiān)管機(jī)制（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息網(wǎng)絡(luò)中心）；④出院患者VTE隨防（醫(yī)師、護(hù)士）。VTE防治需多學(xué)科協(xié)作，全面篩查，重點(diǎn)預(yù)防、預(yù)警、規(guī)范診療，加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，綜合防治[9-10]。