醫院靜脈血栓栓塞癥防治工作推進困境與應對實策

李佳，蓋冬，劉穎

赤峰市醫院醫務部，內蒙古赤峰 024000

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是我國第三大常見血管性疾病，具備高病死率、高漏診率、高致殘率等特點[1]，VTE嚴重威脅著人民生命健康，加重了社會和家庭經濟負擔，VTE防治是國家重點關注的工作。2018年國家正式啟動了“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”，通過區域聯盟，加強各省市醫療機構VTE防治協作，在全國范圍內大力推進VTE防治工作[2]。

為進一步推進VTE防治工作，提高全院醫務人員VTE防治意識，提升血栓疾病診療水平，降低血栓栓塞疾病漏診率、病死率，該院于2018年正式啟動靜脈血栓栓塞癥防治推進工作。在這項工作的實際推進存在許多困難，醫院從多個方面做了應對措施，也取得了一些成效。該院調取2019年7月—2020年6月期間靜脈血栓栓塞癥相關數據信息，分析項目重點質控指標變化，目前各重點指標已達到全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目標準，過程指標和終末指標均呈改善趨勢。現報道如下。

1 管理組織架構

2018年6 月，醫院正式成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）院內防治領導小組，醫療分管院長是組長，領導小組下設管理辦公室，同時設置了VTE防治專家小組、VTE防治培訓小組、VTE防治應急小組、VTE院內護理預警小組等工作小組，醫務部、護理部、信息網絡中心設置專人負責VTE防治推進工作，組織架構清晰、工作職責明確。在推進工作前期，醫務部、護理部派人外出學習，學習國內VTE管理成績突出醫院的工作思路和管理經驗，完善管理制度層面的內容，為院內推進落實此項工作打下基礎。

雖然醫務部、護理部均作為牽頭部門開展VTE防治工作，但因醫師對于醫院各項政策實施的依從性明顯較護理人員差，工作推進很快就出現了醫護不同步的情況。護理部分的各項舉措實施較為順利，制度落實情況較好，而醫療部分的工作，科室VTE防治管理小組建設情況不理想，科室相關制度制定及實施不落地，各項醫師負責的VTE預防與治療措施不到位；針對上述情況，醫務部在修訂好院級制度的基礎上，聯合呼吸與危重癥醫學科、血管外科等重點科室，協助做專科制度、專科防治預案，作為模板供全院科室參考，通過各科室的VTE聯絡員將院級的要求及科室材料模板傳達到各臨床科室。

2 推進實施

2.1 手冊制定，口袋書下發

為系統開展VTE防治管理工作，醫院多科室多部門協作，依據全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目單位實地認證標準，參考靜脈血栓防治相關診療指南、操作規范、團體標準等文件，制定了《院內靜脈血栓栓塞癥防治手冊（2019版）》《醫院內肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫生工作手冊》等手冊，作為綱領性文件，指導全院落實VTE防治工作。

因醫師學習文件主觀性不強，醫院將《醫院內肺栓塞和深靜脈血栓形成防治醫生工作手冊》設計成口袋書格式，每位醫師人手一冊，可隨身攜帶查閱、學習，提高重視度。

2.2 醫護評估實施，成立血栓專病門診

靜脈血栓疾病防治，“防”應走在前面；該院為每位住院患者在入院時即進行首次VTE風險評估，初步評估結果在醫師工作站顯示，醫師根據風險評估評分情況進行出血風險評估，同時給予相應防治措施，包括醫、護個性化健康教育，物理預防措施，藥物預防措施等[3]；評估工作是醫護一體化實施，評估數據共享，指導VTE防治工作。

在落實評估工作時，醫務部、護理部、信息網絡中心、價格監管科溝通協作，推動信息化評估，維護整理VTE預防相關醫囑，減輕醫護工作量，提升醫務人員工作積極性。

為進一步做好靜脈血栓疾病防治工作，規范診療行為，提高人民群眾對血栓疾病的認知度，該院設置了血栓專病門診，由呼吸與危重癥醫學科、血管外科專家每日出診。

2.3 聯合胸痛中心，暢通急性肺栓塞救治綠色通道

除了深靜脈血栓疾病的救治外，急性肺栓塞的早期確診是VTE救治的關鍵指標，為減少院內延誤，確保急性肺栓塞患者盡快確診并獲得及時救治，該院設置了急救綠色通道，接診醫務人員快速識別疑似急性肺栓塞患者，預定急診心臟血管超聲、急診CT和實驗室檢查；聯合胸痛中心，對疑似急性肺栓塞的胸痛患者，立刻進入胸痛中心綠色通道救治。全院各科室通力合作，確保急救綠色通道運行通暢。

2.4 組織培訓，健康宣傳教育

VTE防治推進工作中至關重要的一個環節是醫務人員培訓、人群健康宣教；從醫療專業角度來看，醫務人員的專業素質是推進VTE防治的最關鍵環節；醫院制定了各種制度流程、管理規定，下發了醫師、護士工作手冊，但因醫護人員日常工作繁忙，自主學習文件積極性不高，VTE防治工作不能真正落地。為進一步普及VTE防治知識，提高全院工作人員VTE防治意識和能力，醫院組織了系列培訓。醫務部、護理部制定了全年培訓計劃，每月更換培訓主題開展院級培訓，從VTE防治的制度流程、診療指南及規范、風險評估、患者健康宣教、高危患者篩查及干預等方面進行專業培訓，院級培訓覆蓋臨床醫技科室醫務人員、行政職能科室工作人員，期望全院全員都能參與到此項工作中來。另外，通過參加科室早會的形式，下科室進行VTE防治高危科室重點培訓，培訓內容根據專業特點各有不同，針對性強。

該院在積極組織培訓的同時，通過多種形式開展健康宣教工作。患者一入院即開始健康宣教，該院在門診樓、住院部等多處地點放置VTE防治宣教海報、展架、健康知識手冊，方便就診群眾瀏覽；患者入院后，醫師、護士分別開展評估工作，并在醫療、護理方面為患者進行個性化宣教[4]，各科室設置了專業性強的VTE防治宣教二維碼、視頻，定期組織患者學習；部分重點科室設置了宣教公眾號，線上推動VTE防治宣教工作。此外，在每年“世界血栓日”，醫院均組織重點科室開展血栓防治義診活動，通過專家與群眾面對面交流的方式宣傳VTE防治知識，為咨詢群眾答疑解惑。每年舉辦的義診活動效果評價均滿意。

2.5 質量控制與定期考核，信息化輔助推進工作

質量控制與醫療安全是密不可分的。為保障VTE防治各項工作穩步推進，質控工作落到實處，該院定期開展VTE防治考核工作，每月抽查運行病歷，核查病歷中VTE評估、預防措施實施、健康宣教、知情同意等情況，將存在的問題通過病歷系統反饋給醫師，督促整改，追蹤改進效果。同時，建立醫護質量控制指標分析評價機制，定期考查科室VTE防治質控指標達標情況，重點監測VTE風險評估率、VTE風險評估準確率、中高危患者比例、中高危患者預防比例、院內VTE診斷率、院內PE患者病死率、院內PE患者救治成功率等指標[5]，通過信息化質控平臺進行實時數據分析、督查、反饋，將科室VTE防治指標達標情況納入年終科室綜合考評數據。質控工作常態化開展，是保障質量與安全的重要措施。

目前各項工作的推進都依托信息系統功能，信息化建設是必不可少的[6]。該院信息系統現階段存在的問題是評估量表半信息化，個別數據無法通過前臺直接獲取，此外該院數據庫無法接入全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目數據平臺。為進一步加強信息化建設，該院派專人外出學習，考查全國各家VTE防治優秀單位使用的VTE專病數據庫及管理軟件，結合該院信息系統情況，選擇購進VTE管理系統，更好服務臨床。

3 管理成效

通過全院各科室各部門的努力，醫院VTE防治工作取得了一些成效。2020年5月在全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目工作會議上宣布該院為全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目VTE防治中心達標單位。目前該院VTE風險評估率、高危科室出血風險評估率及預防措施實施率整體呈現上升趨勢，VTE檢出率增加，病死率降低，VTE風險評估率、高危科室出血風險評估率及預防措施實施率均達到全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目標準，過程指標和終末指標均呈改善趨勢。關鍵質控指標數據數據見表1。

表1 不同時間VTE防治關鍵質控指標數值（%）

4 小結

“防大于治”“動起來，栓不住”；VTE的高發病率、高病死率、高致殘率是國家在全國范圍內建立區域聯盟推動VTE防治工作的最關鍵原因[7]。既往許多醫療團隊對于VTE疾病的認識不足，診斷率低，漏診患者數量較多，加之VTE防治健康宣教普及率低，嚴重影響了此類疾病患者的預后[8]。該院正式啟動VTE防治工作以來，獲得自上而下的關注，領導重視此項工作，給予多方支持，協調各科室各部門，全面推動防治工作。該院著力構建院內VTE三級管理四級網絡綜合防治體系，三級管理包括成立醫院VTE防治管理領導小組、醫院VTE防治管理工作辦公室、試點科室VTE防治小組，明確各級工作職責；建立四級VTE防治管理體系網絡，包括①住院患者VTE高危人群風險篩查預警預防（護士、醫師）；②VTE臨床篩查診治及監測（醫師、護士、藥師、技師）；③VTE監管機制（醫務部、護理部、質控辦、信息網絡中心）；④出院患者VTE隨防（醫師、護士）。VTE防治需多學科協作，全面篩查，重點預防、預警、規范診療，加強管理，強化監督，綜合防治[9-10]。