“云檢驗”平臺助力區域檢驗建設的探索與思考

李昕，王胤濤，陶博，郭翀，段勇，王昆華

昆明醫學大學第一附屬醫院，云南昆明 650032

為推動分級診療制度和健康中國建設，2017年4月，國務院辦公廳印發了《關于推動醫療聯合體建設和發展的指導意見》，明確要在縣域組建醫療共同體，逐步實現區域內醫療資源共享，進一步提升基層服務能力，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。2019年5月，國家衛生健康委辦公廳出臺了《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》，明確指出：鼓勵以縣為單位，建立開放共享的影像、心電、病理診斷和醫學檢驗等中心，推動基層檢驗、檢查、上級診斷和區域互認。目前，醫療健康領域還沒有形成市場統一認可的大數據、大健康診斷平臺，行業正面臨著一個戰略發展時期。醫療健康行業的特性決定了病患、特殊消費者需求在個性化方面比其他行業更為突出。深入地分析洞察終端用戶的精準需求，才能向健康管理的數據個體化方向發展。在“云檢驗+大數據”大趨勢下，傳統醫療服務行業如何建立統一的信息共享系統和健康服務平臺，打造封裝閉環，利用信息化技術，實現省、市、縣、鄉各醫療機構檢驗數據標準化、無縫化對接，開發基于基因檢測和大數據為基礎的個性化醫療，是未來醫療發展趨勢。

1 “云檢驗”的定義

所謂“云檢驗”指充分利用物聯網、云技術、大數據等信息技術，通過軟硬件結合，整合縣、州（市）、縣（區）各級醫療機構檢測檢驗需求及樣本采集點，構筑“信息橋梁”，做到檢驗數據互聯互通，通過專業的冷鏈物流車隊、全程監控樣本溫度、濕度，快速將樣本送至區域性檢驗中心，區域性檢驗中心把檢驗結果發送給云檢驗平臺，形成線上服務，線下支撐的分級診療健康服務平臺。其目的是利用大型三甲醫院的先進檢驗設備和水平、第三方醫學檢驗機構和醫療服務能力低下的基層醫療機構，通過冷鏈物流運輸、信息化技術而建立起來的醫療檢驗平臺，將先進的醫療資源通過高效的物流系統應用到欠發達地區的患者上。“云檢驗”以醫學為本，通過移動互聯網+全程冷鏈物流，為基層醫生提供血液及體液等醫學檢驗服務。通過三級醫院專家團隊結合人工智能技術輔助，讓基層醫生和患者也能享受等同三甲醫院醫學檢驗科的支持。“云檢驗”流程見圖1。

2 建立“云檢驗”的必要性

長期以來，我國的醫療服務行業存在著醫療資源配置不均衡、基層醫療機構服務能力低下等問題，云南地區因為地理環境整體醫療環境的因素，情況更是如此。三級醫院擁有著優質的設備儀器及專家資源，對患者及醫療專業人才產生強大的“虹吸效應”，而大多數基層醫院只配置了簡單的診斷設備，設備性能落后，可開展項目數量有限、醫務人員專業技能良莠不齊，診療服務能力有限。據統計，2018年，綜合醫院在院檢驗師（士）約為148211名，基層醫療機構（含衛生院、社區服務中心）在院檢驗師（士）約為68946名，50萬元以下的醫療設備臺數綜合醫院約為3886043臺，基層醫療機構（含衛生院、社區服務中心）僅為766883臺[1]。約1/2的非疑難重癥患者在基層醫療機構首診后，由于不能滿足所需要的全面而精準的檢查檢驗，還需輾轉大醫院進行二次檢查，耽誤看病時間[2]。因此大量患者涌入三級醫院，進一步加劇了優質醫療資源的匱乏，實施分級診療制度勢在必行。大型三甲綜合醫院檢驗科擁有大批先進的儀器設備、專業化人才隊伍和規范的實驗室質量管理體系，其優勢不言而喻。與此同時，第三方醫學檢驗所發展至今，在檢測項目數、成本集約化、冷鏈物流運輸、信息化平臺等方面積累了一些經驗；隨著國家醫改的深入推進、兩票制的進一步推行以及各項行業政策的出臺，我國醫藥物流產業正以8%的速度增長，一些新技術在醫藥冷鏈物流運輸中得到應用，如R FID、GPS配備溫度控制系統、冷鏈GPS和實時溫濕度監控等技術得到發展。兩者合作可以優勢互補、最大程度地實現資源共享[3]。因此，近年來，第三方醫學檢驗所與綜合醫院檢驗科為基礎構建的臨床醫學檢驗中心的新模式“互聯網+”技術開始涌現，如上海市松江區進行了公立區域性臨床檢驗中心籌備、建設和運行的嘗試，打造具有顯著特色的區域性臨床檢驗中心[4]。

圖1 “云檢驗”流程圖

3 云南省實施和開展“云檢驗”的實踐

云南地處我國西南邊陲，經濟相對落后、交通欠發達、基層醫院硬件配置及服務能力有限，如何解決百姓“看病難、看病貴”、合理優化分配醫療資源成了亟需解決的問題。

2018—2019年期間，在政府部門領導支持下，以昆明醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科為依托，引入迪安第三方“云檢驗”信息化平臺、冷鏈物流運輸系統，在地、市、縣級綜合醫院檢驗科基礎上合作共建的區域檢驗中心相繼成立運營。《云南生物醫藥和大健康產業發展規劃（2016-2020年）》指出，大力發展生物醫藥和大健康產業。在著力推動“生物醫藥與大健康”產業發展背景下，醫藥物流平臺、綜合服務能力的積極發展中，與公立三甲醫院檢驗科與第三方檢驗機構進行合作，搭建“云檢驗”平臺，實現醫療資源共享，能夠將優勢醫療資源下沉到基層，更好地實現分級診療。

3.1 搭建“云檢驗”的策略

“云檢驗”充分利用物聯網、云技術、大數據等信息技術的基礎上，搭建基于“云檢驗+大數據”的省、州（市）、縣（區）分級診療信息平臺，推動與云南省內1～2家三甲醫院為龍頭、5～10家二級以上醫院、10～20家二級以下醫院的合作，共建以醫聯體、區域性檢驗中心為模式的分級診療健康服務平臺。同時，通過合作共建區域檢驗中心試點醫院“云檢驗”平臺應用，發揮其示范作用。

3.2 搭建“云檢驗”的措施和保障

針對云南省“互聯網+”行動計劃以及分級診療制度和醫聯體建設的實施背景，借助在醫療檢測行業的市場優勢和醫學診斷服務專業的技術、人才和管理優勢，充分利用物聯網、云技術、大數據等信息技術的基礎上，在云南省范圍內深入開展基因檢測和第三方檢測平臺建設，搭建基于“云檢驗+大數據”的省、州（市）、縣（區）分級診療的檢測健康服務平臺，進一步推動醫聯體工作，推進優質醫療資源向基層延伸發展，讓“樣本流動”取代“患者流動”，不斷完善“服務+產品”的一體化專業醫療服務體系，提升云南省特別是地州縣級地區的醫療衛生信息化和醫學檢驗水平。

3.2.1 省、州(市)、縣(區)“云檢驗”平臺開發 “云檢驗”平臺（迪安自主產權，授權2015SR005174）由LIMS實驗室信息管理系統、在線業務管理系統、質量監控系統、標準化實驗管理系統（SAAS）、大數據資源庫五大部分組成。LIMS實驗室信息管理系統通過外設接口、數據庫技術和標準化的實驗室管理思想，將人員、儀器、試劑、方法、環境等影響分析數據因素有機結合，組成一個開放的分布式體系，實現分析任務網上分配、檢測數據自動采集、快速發布、信息共享、分析報告自動生成、質量保證體系順利實施、成本嚴格控制、人員量化考核、實驗室管理水平整體提高等提供技術性支持。

在線業務管理系統提供了開單、支付、抽血、物流監控、報告單打印、財務分析等功能；質量監控系統主要是對物流過程和實驗室檢驗過程管理。物流過程平臺采用基于物聯網技術（無線射頻技術、網絡、GPS定位）對標本和試劑進行實時追蹤，全程跟蹤車輛位置、行程時長、樣本箱溫濕度，實時監控物品所處的環境；實驗室檢驗過程則采用質控技術進行監控，與質控系統進行對接獲取質控數據，中心實驗室可以查看合作單位每臺檢驗儀器的室內質控結果，儀器報警及狀態，以保證檢驗結果的準確性。

各級醫療機構納入“云檢驗”平臺后，可以通過注冊的方式使用LIMS實驗室管理系統，對自己的實驗室、試劑、樣本等進行標準化管理。在中心實驗室醫學診斷過程中會產生大量的醫學診斷數據如樣本結果、患者信息、診療路徑等信息，便于重點開展醫療大數據采集、分析和共享平臺的建設，致力于診斷技術與方法、診療新模式與醫療健康大數據的研究分析。

3.2.2 建立基于“云檢驗+大數據”的省、州(市)、縣(區)醫聯體、區域分級診療健康服務線下平臺 由昆明醫科大學第一附屬醫院牽頭，聯合景洪市人民醫院、祿豐縣人民醫院、賓川縣人民醫院等醫院成立醫聯體合作單位，以“云檢驗”平臺為載體，通過數據中心交換平臺，使醫聯體內的各合作單位及區域檢驗中心可以就所必要的數據進行交換和數據共享。

線下健康服務平臺具體操作流程如下：患者在鄉鎮衛生院就診→由鄉鎮衛生院在HIS或者“云檢驗”平臺開單模塊完成開單和收費操作→患者根據“云檢驗”O2O平臺提供的信息，來到最近的采血點完成采血→系統根據標本情況，安排配送人員上門收集樣本→“云檢驗”平臺把患者信息和檢驗項目發送給省、市、縣級醫院實驗室LIS系統→配送人員把樣本送到檢驗科→完成檢測→數據返回給“云檢驗平臺”→告知醫生和患者檢驗結果。

3.2.3 建立區域現代化冷鏈物流服務體系 依托迪安深海冷鏈物流及智慧物流平臺系統，結合RFID、物聯網設備配置、監測與遠程管理、GPS定位引擎、電子地圖、報警管理等技術，針對區域內樣本試劑運輸均實現了全程冷鏈實時監控、全程實時追溯、報警信息發送與處理及報表管理、系統管理等功能，形成了一套現代化物流服務體系，使樣本試劑運輸過程可監控、可追溯，樣本試劑傳遞過程中質量可控，從而保證樣本檢測結果的及時性和準確性。

3.2.4 合作共建區域性檢驗中心在全省實現“云檢驗”平臺示范應用 通過現代化網絡信息建設，將昆明醫科大學第一附屬醫院檢驗科平臺接入迪安云檢驗平臺，形成信息化的無縫連接。同時，景洪市人民醫院、祿豐縣人民醫院、賓川縣人民醫院等市、縣、鄉級醫療醫聯體合作單位的加入、區域檢驗中心的成立，使得省、州（市）、縣（鄉）級的“云檢驗”平臺建設得以實現。

4 實施“云檢驗”的成效和存在問題

4.1 “云檢驗”成效

4.1.1 檢驗能力提升 以景洪市人民醫院為例，隨著區域檢驗中心的成立和“云檢驗”系統平臺的順利運用，景洪市人民醫院實驗室的檢測項目、服務能力得到了一定程度上的提升。通過對比“云檢驗”前后的檢測項目，發現檢驗項目數由原來的234項增加49項，達到了283項，能夠更好地滿足臨床需求；同時，在實驗室質量控制方面，質控開展率，參加省級、國家級室間質評項目數也分別以32%、36%、44%的增幅增加。自2019年3月平臺運行至今，景洪區域內13家鄉鎮衛生院已送檢標本共計6371例，開展項目測試數達到11.5萬個，實驗室在提升檢驗能力的同時，業務量也得到了發展。見表1。

表1 景洪市人民醫院云檢驗平臺搭建前后項目、質控、室間質評對比

4.1.2 方便基層群眾就醫 針對基層群眾就醫及“云檢驗”平臺系統的使用情況，設計了問卷調查表，并對100例送檢患者進行了調查。問卷調查結果顯示，86例患者反饋“明顯縮短了就診時間”，其中58例表示“就診時間由原來的12～24 h以上，縮短到6 h以內“；78例患者反饋“降低看病費用（檢查費用、食宿、交通費）”，有88例患者反饋“對現在的醫療服務感到滿意”。以前鄉鎮衛生院不能做的檢測項目，現在可以就近在附近的鄉鎮衛生院就診、采樣，不用專門跑到三級醫院，花費大量的時間和費用在來往路途上，檢測結果出來后，可在鄉鎮衛生院直接查詢或打印。針對一些慢性疾病患者，就醫、檢測的便利，增加了患者的依從性，進一步規范患者管理。

4.1.3 專業人才隊伍培養 組織各家鄉鎮衛生院檢驗工作人員線上線下培訓共21次，培訓人數109人次。指導各鄉鎮衛生院進行實驗室質量管理、生物安全、檢驗設備設施管理、項目開展等工作。已有23名取得檢驗初級職稱資格證書，16名取得檢驗中級職稱資格證書。

4.2 “云檢驗”問題

4.2.1 結果互認仍然難以實現 通過部分檢驗項目進行對比，發現區域檢驗中心檢測結果與基層鄉鎮衛生院檢測結果出現了較大偏倚。考慮原因在于各鄉鎮衛生院和社區服務中心條件有限、儀器配置落后，與中心實驗室相比，現有開展檢測項目儀器平臺不一致、檢測方法不一致，導致檢測結果差異較大[5-6]。所以，在生化項目、血常規等數據較精確的項目，目前仍無法實現區域內檢測結果的互認。除此之外，在目前大部分檢驗項目通過物流運輸到中心實驗室檢測的前提下，尚有部分項目（血、尿、凝血、部分生化）因病情監測、診斷需要，必須在當地開展[7]，特別在云南地區交通不便而需要輸送距離較長的條件下，更是如此。

4.2.2 基層人員觀念、認識不足、信息化接受程度不一對基層工作人員的平臺使用情況調查發現，具有較大比例的基層檢驗人員覺得平臺操作不方便，且并沒有強烈渴望提升自己的技能。總體來看，普遍存在改變固有習慣困難、主觀能動性較差的情況。雖然中心實驗室組織了關于技術、質量控制方面的培訓，但改變固有的習慣、發揮其主觀能動性，還需要不斷灌輸影響，加以人員績效考核等手段來綜合推動改變。分析存在現有“云檢驗”平臺松散型合作關系的原因[8]，對于基層實驗室的人員績效考核、管理顯得鞭長莫及、力不從心。部分鄉鎮衛生院和社區服務中心存在IT信息化人員能力較弱，軟件信息化平臺對接不暢、檢驗項目不全、信息維護不及時、無法處理軟件運行等問題，導致信息化平臺運行維護工作開展耗費較多人力、物力，檢驗人員及患者對信息化平臺的體驗感褒貶不一。

4.2.3 送檢樣本例數較少 項目平臺運行至今，送檢樣本例數仍然偏少，平均下來，單家鄉鎮衛生院的送檢樣本不足1個/d。走訪實際情況后發現，云南地處少數民族群居地，例如景洪地區主要以傣族為主，大部分年齡在55歲以上的傣族基層群眾存在文化水平偏低、不通漢話的情況，疏于對慢性疾病（如高血壓、糖尿病）的認知及管理，就醫就診頻率遠遠低于全國其他地區水平。

5 建議

5.1 加強結果互認機制

2015年國務院發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》（2015—2020年），指出“支持發展專業的醫學檢驗機構和影像機構，逐步建立大型設備共用、共享、共管機制。按照統一規范的標準體系，推進有條件的地區開展集中檢查檢驗和檢查檢驗結果互認”。因此，針對結果難以互認的問題，有建議如下：①幫助其引入第三方質控，每天按照要求進行室內質控（QC）監測，在線幫助其查找失控原因，保證結果的穩定性；②以中心實驗室結果為基準，進行比對試驗，對結果差異較大的儀器，進行及時校正，對還是不能滿足要求的儀器進行更換，以保證結果間差異在可接受范圍內；③幫助其參加省級臨檢中心，國家臨檢中心的室間質評；④培訓工作人員加強質量管理意識，提高質量管理水平。

5.2 培養骨干人員、完善激勵機制

“授人以魚不如授人以漁”，針對基層檢驗人員在技術、意識方面均欠缺的情況，從內部出發，抽調骨干人員到中心實驗室進行為期6個月的培訓學習。一方面，變被動為主動，由骨干人員負責帶動基層檢驗人員提高實驗室檢測質量、提升人員意識高度、制定合理的績效激勵政策；另一方面，由中心實驗室專人負責對接，提供各種基層實驗室所需的關于技術、管理等方面的支持，增加對基層檢驗人員培訓講座，定期走訪，幫助其解決實際問題。為基層醫院搭建“云檢驗”信息系統，提高基層醫院信息化建設水平，實現資源下沉，借助“互聯網+”的技術手段建立遠程轉診系統、云病歷系統、云檢查檢驗系統以及遠程培訓系統等,幫助基層醫療機構強化各項專業服務能力,促進分級診療“實至名歸”[9]。

5.3 加強基層信息化水平

①針對系統維護人員加強軟件操作，硬件維護等培訓，必要時，可以通過互聯網遠程與軟硬件工程師聯系指導解決問題。②針對臨床醫生定期培訓系統常用功能，鼓勵醫生使用“云檢驗”系統開立醫囑。③針對檢驗科工作人員定期培訓“云檢驗”系統的相關功能，及時告知工作人員系統功能的變更。了解需要送檢的標本采集及保存運輸要求。上述培訓均需通過考核以達到培訓效果。

5.4 加強基層群眾健康教育

采取大喇叭、宣傳單的形式，宣傳慢性疾病的危害，指導患者規范化就醫就診；通過免費體檢、義診的形式，掌握基層群眾健康狀況，同時，采取鄉村家庭醫生的形式，與患者建立直接聯系，指導其正確處理疾病問題及規范化用藥。在做基層群眾慢病管理的同時，也可以降低急重癥（如卒中等）疾病的發生率。

“云檢驗”系統在推行的過程中還是存在一些問題，但是區域檢驗中心的成立，對于解決基層醫療資源不足、技術能力低下、患者就醫需求無法滿足的現狀提供了一些新的可行思路，未來應該通過政策、技術優化、流程優化、加大資源投入以讓“互聯網+醫療”服務到全省，真正為人民群眾就醫提供方便。互聯網信息化技術與傳統行業相結合，帶來行業的升級及變革，最大化利用原有的醫療資源，減少患者等待就診的時間，降低醫療差錯率，讓更多人能享受高質量的醫療服務[10]。“互聯網+醫療”的優勢體現了醫療行業未來發展的新方向，有利于解決醫療資源分配不均衡和人們健康醫療需求的矛盾，突破傳統醫院現有醫療模式[11]，相信通過不斷探索、持續改進，區域檢驗中心一定能發揮出其應有的價值，為基層民眾提供更好、更便利的服務。