兩性霉素B聯合利福平復方溶液治療耳真菌病臨床療效研究*

羅紅強　鄧林強

（江西省人民醫院　南昌　330006）

兩性霉素B聯合利福平復方溶液治療耳真菌病臨床療效研究*

羅紅強鄧林強#

（江西省人民醫院南昌330006）

目的：觀察兩性霉素B聯合利福平復方溶液治療耳真菌病的臨床療效，進而探討有效的治療方法。方法：（1）運用棋盤式微量液基稀釋法測定兩性霉素B聯合利福平對白色念珠菌標準菌株（編號ATCC90028）的體外MIC值，在此基礎上計算部分抑菌濃度指數（FIC）；依據FIC值判斷兩藥聯用是否有協同作用；（2）經真菌培養及鑒定確定為耳真菌病60例患者中，根據臨床癥狀與體征輕重的得分標準，隨機分為三組，分別用兩性霉素B（A組）、兩性霉素B聯合利福平復方溶液（B組）、3%水楊酸酒精滴耳液（C組）外耳道局部治療1周、2周后，觀察三組愈顯率；并隨訪1年。結果：（1）兩藥聯用的FIC指數小于0.5；（2）三組愈顯率比較，第1周：B組愈顯率最高，較其他兩組有顯著性差異（P＜0.05），第2周：A、B組愈顯率相比，無顯著性差異（P＞0.05），A、B組分別與C組愈顯率相比，有顯著性差異（P＜0.05）。隨訪1年，C組復發率比其它兩組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：（1）兩性霉素B聯合利福平對真菌有協同作用；（2）兩性霉素B聯合利福平復方溶液外用制劑是治療耳真菌病較理想的外用藥物，且具有便于取材、配制簡單、使用方便、起效快等優點，值得向基層醫院推廣。

耳真菌病；兩性霉素B；利福平

耳真菌病在耳鼻喉科的相關診斷中是一種比較常見的耳部疾病，主要是由于感染了相關霉菌導致在外耳道皮膚、鼓膜及中耳出現了彌漫性炎癥等情況[1]。抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑在我國的廣泛應用，致使真菌病感染的機會增多，同樣發生在耳部的真菌病更呈日漸增多的趨勢。其致病菌種以曲霉菌、白念珠菌和桔青霉菌為主[2～4]。但臨床上因真菌病有多發性、耐藥性、復發性的特點，加之治療上無高效以及低毒的外用滴耳藥物，耳真菌病治療效果不佳一直是一個困擾醫患的棘手問題。以前國內曾有兩性霉素B和利福平聯合運用，增加抗真菌療效的報道[5～6]，卻未有明確的實驗數據證明。為核實協同治療效果，我們于2010年1月～2015年1月進行兩藥協同試驗之后，分別選擇兩性霉素B溶液、兩性霉素B聯合利福平復方溶液、3%水楊酸酒精滴耳液治療耳真菌病患者，對照觀察療效。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料門診病人中，選擇真菌培養及菌種鑒定確定為外耳道真菌患者60例（73耳），男25例（30耳），女35例（43耳）；左耳33例，右耳40例；年齡18～68歲，平均41.4歲。本組病例女性多于男性，單側發病多見，左、右耳發病無明顯差異。

1.2臨床表現所有病例均有不同程度的外耳道瘙癢感，以夜間為甚；部分有耳悶塞感或聽力下降（54/73）、流少量稀薄分泌物（33/73）。檢查外耳道內1/3段有灰白色、灰黃色或煙黑色干痂樣膜狀物（44/73），或附有粉狀、絨毛狀灰色或黑色霉苔（30/73），或少量黃色膿性分泌物（11/73），2例穿孔，5例部分累及耳廓。清理后可見外耳道皮膚充血腫脹，皮膚糜爛。累及鼓膜者可見鼓膜充血、糜爛。

1.3研究方法

1.3.1病原學檢測治療前后全部病例均進行耳道皮屑痂塊直接涂片鏡檢和真菌培養,找到真菌菌絲或孢子和培養生長真菌為確診。

1.3.2兩藥協同試驗采用棋盤式設計的微量液基稀釋法。即利福平和兩性霉素B于96孔板上以二維棋盤的縱（A～H）和橫（2～11）兩方向分別進行倍比稀釋。96孔板上兩性霉素B濃度分別為4、2、1、0.5、0.25、0.125、0.062 5、0.031 3、0.015 6、0.007 8、0.003 9 μg/ml，與兩性霉素B合用的利福平的濃度分別為200、100、50、25、12.5、6.25、3.13 μg/ml。試驗操作步驟同CLSI推薦的液量液基稀釋法[7]。結果的判讀：FIC指數＜0.5為協同作用，0.5～1為相加作用，1～2為無關作用，＞2為拮抗作用。兩性霉素B和利福平標準品購自江西省食品藥品檢驗所（江西宏康醫藥科技有限公司）。

1.3.3溶液制備（1）兩性霉素B溶液：兩性霉素B 25 mg溶于注射用水5 ml。（2）兩性霉素B聯合利福平復方溶液：兩性霉素B 25 mg溶于注射用水10 ml中，從利福平滴眼液中取出兩片利福平共10 mg加入配制。兩性霉素B溶液為等滲透明液體，復方兩性霉素B溶液為橙紅色等滲透明液體，刺激性甚微，穩定性較差，4℃可存放20 d，室溫下一般應在1周內使用。（3）3%水楊酸酒精液購自河南新鄉衛生用品有限公司。

1.3.4癥狀評分及分組標準臨床癥狀與體征觀察包括悶脹、耳漏、瘙癢、絨毛狀物、皮膚腫脹、糜爛6項,分別按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）計分。大于12分為重度真菌病，小于6分為輕度真菌病。

1.3.5給藥方法根據真菌病人輕重得分隨機分為三組，三組患者性別、年齡及病情經統計學檢驗差異無統計學意義（P＞0.05）。三組均外耳道局部滴藥：（1）兩性霉素B溶液（A組）；（2）兩性霉素B聯合利福平復方溶液（B組）；（3）3%水楊酸酒精液（C組）。用藥前由固定醫生仔細清理外耳道，清除痂塊或污穢糊狀物，外用制劑每天滴耳3次,浸泡10～15 min。療程最短7 d，最長14 d，用藥1周開始觀察記錄外耳道體征和臨床癥狀的變化，2周后再復診1次，并作真菌培養，檢查培養是否陰性。

1.3.6療效評判標準治愈：癥狀消退，真菌培養轉陰性；顯效：用藥后癥狀與體征明顯改善，真菌培養轉陰；弱效：癥狀與體征有所改善；無效：用藥后癥狀與體征無改善，真菌培養陽性或因毒副作用被迫停藥。愈顯率=治愈率＋顯效率。

1.4統計學處理采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗和單因素方差分析方法，計數資料用χ2檢驗，Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1耳真菌病患者中真菌分布60例患者（73耳）分離出的致病真菌73株，其中曲霉菌53株（包括黃曲霉菌16株，黑曲霉菌13株，煙曲霉菌5株，白曲霉菌5株，雜色曲霉菌6株，構巢曲霉菌3株，棒曲霉菌2株，土曲霉菌3株），占72.60%；白色念珠菌8株，占10.96%；其它真菌12株（桔青霉菌6株，尖端單孢霉菌4株，球孢子菌1株，芽生菌1株），占16.44%。詳見表1。

表1　耳真菌病患者中真菌分布

2.2兩藥協同試驗單獨兩性霉素B的體外最低抑菌濃度為0.25 μg/ml，加入濃度6.25 μg/ml的利福平使兩性霉素B的體外最低抑菌濃度降低到0.031 3 μg/ml。FIC值小于0.05，兩藥有協同作用。

2.3三組患者療效比較治療后第1周，B組分別與A組、C組愈顯率相比，有顯著性差異（P＜0.05）；治療后第2周，A、B組愈顯率相比，無顯著性差異（P＞0.05），A、B組分別與C組愈顯率相比，有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。治愈患者經隨訪1年，B組無復發，A組復發1例，C組復發6例，A、B組與C組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2　三組患者治療后1、2周臨床療效比較（耳）

3　討論

臨床上常見抗真菌藥物有三唑類：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等；多烯類：主要是兩性霉素B。酮康唑、氟康唑對主要的曲霉菌不敏感，伊曲康唑對曲霉菌、白念珠菌和桔青霉菌均敏感，但伊曲康唑不溶于鹽水，作為懸濁液，滴耳治療過程中容易粘附在鼓膜表面，造成部分患者耳悶感覺，故不適應外用滴耳。而兩性霉素B，幾乎對所有致病真菌包括念珠菌、隱球菌、毛霉、曲霉、組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌等均有強大的抗菌活性，且溶于水[3]。故兩性霉素B是目前最重要的抗真菌藥。目前，耳真菌病的治療以局部治療為主。有三種給藥方式：粉劑噴用、外耳道涂藥，制成滴劑滴耳。真菌藥物的粉劑局部外耳道噴用或真菌外耳道涂藥治療復雜，效果難以保證。與上述藥物劑型相比，外用滴耳劑簡單，操作性強。目前臨床多采用外用滴耳劑中效果較好的水楊酸酒精滴耳[1]，故本研究選用兩性霉素B溶液、兩性霉素B聯合利福平復方溶液治療耳真菌病的同時，將其作為參照，進行臨床觀察。

在體外兩藥的協同試驗中，我們發現兩性霉素B合用利福平能提高體外抗真菌效價。這和國內兩性霉素B和利福平聯合用于真菌性眼炎具有明顯的療效的報道[5～6]是一致的。探究機理，我們認為兩性霉素B和利福平聯合使用，增強抗真菌效應，在體內、外均具有顯著的協同作用[5～6，8～9]。其機制：與敏感真菌細胞膜上的甾醇結合導致真菌細胞內重要物質外漏，使真菌死亡。同時由于兩性霉素B嵌入細胞膜的脂質雙層結構中，改變了細胞膜的結構及膜的流動性以及膜蛋白的位置及功能，從而使利福平能順利進入胞體發揮其抑制真菌RNA合成，從而使細胞合成蛋白質與復制DNA受阻，加速真菌死亡[7，10～11]。

本臨床研究結果顯示：三組耳真菌病治療1周后，B組愈顯率最高，相比其余兩組有顯著差異（P＜0.05）。充分說明兩性霉素B聯合利福平復方溶液治療耳真菌感染，臨床起效最快，愈顯時間約1周。其起效快與兩藥協同試驗是一致的。圖1為1例外耳道及中耳真菌感染患者的CT影像（其癥狀與體征評分為15分），圖2為兩性霉素B和利福平復方溶液治療1周，癥狀明顯改善后的復查CT影像，可見外耳及中耳高密度影已消失。2周治療后觀察：A組愈顯率較第1周明顯提高，與B組愈顯率相比無明顯差異（P＞0.05），均優于C組治療效果。說明A組起效時間慢于B組，亦說明B組在治療的第1周即能取得較好的療效。其后1年隨訪觀察，C組復發率最高，A、B組差異不大。表明在外用滴耳液中，兩性霉素B聯合利福平復方溶液起效快，用藥時間短，復發率低，優于目前臨床常用的外用滴耳藥物。對于在A組、B組中3例無效者，其真菌培養為單孢霉菌。我們考慮兩性霉素B對其敏感性較對曲霉菌、白念珠菌稍弱[3]，故臨床效果不佳。

圖1

圖2

在制劑配比中，我們選擇利福平滴眼液中的已進行預先配制的利福平片加入兩性霉素B溶液中外用滴耳。所配液體為橙紅色等滲透明液體，刺激性甚微，給患者造成的不適最輕，而且配制簡單。省去了藥劑科為配置可溶性液體，加入抗壞血酸、硼酸、硼砂、亞硫酸氫鈉、尼泊金乙酯一系列化合物的復雜性，有利于藥品配制及推廣。雖然本課題樣本數不多，有待增加例數，但經三年多的臨床使用及1年的隨訪觀察，筆者認為：兩性霉素B聯合利福平復方溶液外用制劑是治療耳真菌病較理想的外用藥物，且本方法具有便于取材、配制簡單、使用方便、起效快等優點，值得向基層醫院推廣。

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R764.11

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.019

江西省衛生廳科研課題（編號：20143003）

鄧林強，E-mail：109151927@qq.com

（2016-08-30）