支氣管擴張癥患者感染多重耐藥銅綠假單胞菌的影響因素分析

彭連軍?王紅嫚?李有霞?范紹輝?陽曼麗

【摘要】目的 探討支氣管擴張癥患者感染多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRP）的影響因素，為臨床合理應用抗菌藥物、減少多重耐藥菌的產生提供科學依據。方法 回顧性分析因支氣管擴張癥伴感染導致住院且痰培養分離出銅綠假單胞菌（PA）的患者病歷資料，依據藥物敏感試驗結果分為MDRP組與非MDRP組，采用t檢驗、χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗對臨床資料進行初篩，再行Logistic逐步回歸分析，探討MDRP感染的影響因素。結果 共納入98株PA，其中MDRP組34株，非MDRP組64株，經統計分析，近1年住院次數（OR = 2.419，95%CI 1.559 ～ 3.752，P < 0.001）、ICU/呼吸重癥監護病房（RICU）入住史（OR = 4.486，95%CI 1.290 ～ 15.602，P = 0.018）、咯血（OR = 4.702，95%CI 1.110 ～ 19.918，P = 0.036）是MDRP感染的影響因素。結論 近1年頻繁住院、ICU/RICU入住史、咯血是MDRP感染的重要危險因素。

【關鍵詞】支氣管擴張癥;銅綠假單胞菌;多重耐藥菌;耐藥性

Risk factors for infection of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with bron-chiectasis Peng Lianjun， Wang Hongman， Li Youxia， Fan Shaohui， Yang Manli. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

Corresponding author， Wang Hongman， E-mail： 2496453591@ qq. com

【Abstract】Objective To explore the risk factors for the infection of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa （MDRP） in patients with bronchiectasis， and to provide scientific basis for the rational application of antimicrobial agents and the reduction of multi-drug resistant bacteria （MDROs）. Method Retrospective analysis was performed on the data of patients who hospitalized with bronchiectasis associated with infection and isolated Pseudomonas aeruginosa （PA） from sputum culture. These cases were divided into MDRP group and non-MDRP group according to drug sensitivity results. Students-test， Chi-square test or Wilcoxon rank sum test was used to screen the clinical data， and then Logistic stepwise regression analysis was performed to explore the independent risk factors for MDRP infection. Results A total of 98 PA strains were collected， including 34 in the MDRP group and 64 in the non-MDRP group. Statistical analysis showed that hospitalization frequency in the recent one year （OR = 2.419，95%CI 1.559-3.752，P < 0.001）， ICU/RICU hospitalization history （OR = 4.486，95%CI 1.290-15.602，P = 0.018）， hemoptysis （OR = 4.702，95%CI 1.110-19.918，P = 0.036） were independent risk factors for MDRP infection. Conclusion Frequent hospitalization in the recent one year， ICU/RICU hospitalization history， hemoptysis are important risk factors for MDRP infection， and identification of these characteristics is beneficial to the prevention and treatment of MDRP.

【Key words】Bronchiectasis;Pseudomonas aeruginosa;Multi-drug resistant bacteria;

Drug resistance

銅綠假單胞菌（PA）是支氣管擴張癥中檢出率最高的致病菌[1-3]。一般而言，特定病原體鑒定和抗菌藥物敏感性甄別至少需要48 ～ 72 h，在此期間大部分支氣管擴張癥伴感染患者會接受初步的經驗性抗菌藥物治療。不適當的初始抗菌藥物治療（IIAT）被認為是醫院死亡的重要危險因素，也是可進行干預的重要危險因素[4]。為了使初始抗菌藥物能覆蓋可能的病原菌，尤其是耐藥菌，臨床可能增加應用廣譜抗菌藥物或者聯合應用抗菌藥物的頻率，導致多重耐藥菌（MDRO）的出現[5]。了解多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRP）感染的危險因素，對初始經驗性抗菌藥物治療階段識別MDRP至關重要，也有助于提高初始抗菌藥物治療的合理性。本研究對近年我科支氣管擴張癥伴感染患者PA藥物敏感試驗（藥敏試驗）結果進行分析，進一步研究MDRP感染的危險因素，以期為臨床合理應用抗菌藥物、減少MDRO的產生提供科學依據。

對象與方法

一、研究對象

通過醫院信息系統調閱我科2017年1月至2019年12月出院的符合支氣管擴張癥伴感染的病歷共613份，經過納入標準及排除標準篩查后，納入該研究的對象共有94份病歷98株PA。觀察指標為藥敏試驗結果、人口統計學資料、病史資料、臨床癥狀、輔助檢查結果等。該研究經過醫院倫理委員會審批同意。

二、病例納入與排除標準

納入標準：2017年1月至2019年12月出院第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10編碼：J47.X00）、支氣管擴張癥伴感染（ICD-10編碼：J47.X03）、支氣管擴張癥伴咯血（ICD-10編碼：J47.X01）的住院患者為研究對象。確保每份病例達到以下標準：①符合《2012年成人支氣管擴張癥診治專家共識》關于支氣管擴張癥診斷標準;②此次因以下癥狀的顯著惡化而入院，如咳嗽咳痰頻率增加、痰量增加、膿性痰增加或痰液不易咳出、腋溫超過37.2℃、新出現咳血或咳血量明顯增加、疲勞、喘息、呼吸困難等。納入菌株：PA來自于上述病例經氣管咳出的痰液標本，當次住院期間多次培養為同種同源PA，認定為同一菌株。

排除標準：①當次住院不以治療支氣管擴張癥伴感染為主要目的;②檢驗科提示污染菌可能，再次痰培養未找到同一致病菌;③痰培養前痰涂片提示為不合格標本;④30 d內重復住院病例的PA。

三、方 法

通過詳細查閱病歷資料，本研究中記錄PA對10種代表性抗菌藥物（哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、多黏菌素E）的藥敏特征、人口統計學資料（年齡、性別）、病史資料[近1年住院次數、近30 d是否使用抗菌藥物、ICU/呼吸重癥監護病房（RICU）入住史]、臨床癥狀（發熱、咯血）、輔助檢查結果（入院時白蛋白、入院時白細胞、入院時降鈣素原、支氣管擴張累及肺葉個數）。計算受累肺葉時，左肺舌葉作為一個肺葉計算[6]。

四、統計學處理

應用SPSS 25.0進行數據分析。對于連續性資料，首先進行正態性檢驗，對滿足正態分布的資料，以表示，組間比較采用t檢驗;否則采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。對于分類資料，用例（%）表示，采用χ2檢驗。將初篩中P < 0.05的因素納入Logistic逐步回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、PA的藥敏特征

3年間共有因支氣管擴張癥伴感染導致住院的患者613例，其中94例患者檢出108株PA，經排除標準篩查后共98株PA納入研究，見表1。按其藥敏特征，將藥敏結果具有多重耐藥特征的34株納入MDRP組，其余64株納入非MDRP組。

二、支氣管擴張癥患者感染MDRP的影響因素初篩

影響因素初篩顯示，年齡、性別、病程、近1年住院次數、ICU/RICU住院史、咯血、白蛋白、累及肺葉個數可能與支氣管擴張癥患者感染MDRP有關（P均< 0.05），見表2。

三、支氣管擴張癥患者感染MDRP影響因素的Logistic逐步回歸分析

將年齡、性別、病程、近1年住院次數、ICU/RICU住院史、咯血、白蛋白、累及肺葉個數納入Logistic逐步回歸分析（方法為向前：有條件，α進入= 0.05，α除去= 0.10）。結果顯示2組間近1年住院次數（OR = 2.419，95%CI 1.559 ～ 3.752，P < 0.001）、ICU/RICU入住史（OR = 4.486，

95%CI 1.290 ～ 15.602，P = 0.018）、咯血（OR = 4.702，95%CI 1.110 ～ 19.918，P = 0.036）是支氣管擴張癥患者感染MDRP的影響因素，見表3。

討論

PA能形成生物膜，為其提供了對抗人體免疫系統的物理和化學保護，從而減少了在全身使用抗菌藥物時的暴露[7]。其具有快速適應肺部慢性炎癥的能力，并具有容易產生耐藥的特點[8]。據全國耐藥細菌監測網（CARSS）公布的《2018年全國細菌耐藥監測報告（簡要版）》，2018年全國PA對碳青霉烯類藥物的耐藥率為19.3%，廣東省為17.5%，低于我科亞胺培南耐藥率（22.4%），但我院美羅培南耐藥率低（1.0%），可能是本地區碳青霉烯類抗菌藥物更傾向于選擇亞胺培南，由于抗菌藥物的選擇壓力，導致亞胺培南耐藥率明顯升高。國內有研究者發現，MDRP對亞胺培南、美羅培南耐藥率達70%以上，這將明顯增加IIAT，并可能導致治療失敗[9]。鑒于本研究結果，我們建議均衡選擇同類抗菌藥物，以避免由于抗菌藥物使用習慣導致某些抗菌藥物的耐藥率明顯增加。

一般認為，1年內至少2次培養出PA，且間隔不少于3個月即考慮為PA定植[10]。本研究顯示，近1年內多次住院、ICU/RICU住院史是MDRP感染的獨立危險因素，提示對于有這些臨床特征的患者，感染MDRP風險明顯升高，在經驗性用藥階段需要詳細采集病史資料。PA感染可能是定植后復發，故對于新發現的PA應盡量清除，以減少復發[11]。相似的研究證實，社區獲得性肺炎患者既往有PA感染，再次入院時PA及MDRP感染可能性增加[12]。這些研究均提示支氣管擴張癥患者既往住院病原菌檢出情況對本次住院期間抗菌藥物使用有一定參考價值。

支氣管擴張癥咯血的原因目前尚未完全清楚，可能包括氣道炎癥致血管通透性增高、動靜脈瘺、咳嗽時支氣管動脈壓力瞬時增高及機械性牽張致支氣管動脈破裂。既往臨床研究顯示，咯血與疾病嚴重程度呈正相關，咯血者急性加重的風險增加[13]。本研究顯示，咯血是MDRP感染的獨立危險因素，可能是MDRP患者生理結構破壞更明顯，PA更容易感染/定植導致，由于抗菌藥物的選擇壓力及菌株變異等因素導致細菌耐藥性改變，誘導MDRO產生。

國內一項10 811名居民的多中心研究顯示，男性支氣管擴張癥發病率高于女性，且存在地區和人群差異[14]。本研究人群中感染PA的男性患者更多，與支氣管擴張癥流行病學一致，初篩中性別與MDRP感染可能有關，但Logistic回歸分析顯示其不是MDRP感染的影響因素，可能是本研究樣本量少對研究結果的影響。呼吸內科門診抗菌藥物使用率較高，而支氣管擴張癥患者反復出現氣道感染，門診及家庭治療時往往會經驗性抗感染治療，故近30 d內抗菌藥物使用情況未表現出統計學差異[15]。

二代測序技術（NGS）診斷感染性疾病的敏感性、時效性均優于傳統培養檢測方法[16]。但其價格昂貴、干擾菌和污染菌難以排除、理解和使用數據仍存在諸多障礙等問題一直困擾著臨床[17-18]。病原學危險因素研究可能為我們尋找合適的患者進行NGS檢測，提高效益/成本比，也有助于臨床醫生排除干擾菌，厘清責任致病菌，具有重要的現實意義。

綜上所述，近1年頻繁住院、ICU/RICU入住史、咯血是MDRP感染的獨立危險因素，認真分析患者臨床特征有利于支氣管擴張癥患者MDRP感染的防治。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-01-21）

（本文編輯：林燕薇）