CT引導下Hook-wire穿刺定位在肺部小結節胸腔鏡手術中的應用

李林　　何良勇　　張丹

[摘要] 目的 探討肺部小結節胸腔鏡手術中CT引導下Hook-wire穿刺定位的應用。 方法 回顧性選取2018年7月至2019年7月本院60例肺部小結節患者，按照治療方法分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組采取術中手指觸摸肺部結節定位，觀察組于術前在CT引導下行Hook-wire穿刺定位，兩組均行胸腔鏡下肺楔形切除術，若切除的肺組織未見結節，則改行胸腔鏡下肺葉切除，統計兩組患者胸腔鏡手術持續時間、術中出血量、住院時間及費用、切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除情況、出血、氣胸發生情況。 結果 觀察組患者的手術持續時間為（40.3±10.4）min，顯著短于對照組的（60.8±10.2）min（P<0.05）;術中出血量為（5.6±1.4）mL，顯著少于對照組的（16.2±2.5）mL（P<0.05）;住院時間為（5.8±1.0）d，顯著短于對照組的（7.9±1.3）d（P<0.05）;住院費用為（3.0±1.0）萬元，顯著低于對照組的（3.6±0.4）萬元（P<0.05）。觀察組患者的切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除率（3.3%）顯著低于對照組（16.7%）（P<0.05）;但兩組患者的出血、氣胸發生率（3.3%、6.7% vs. 0、0）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 肺部小結節胸腔鏡手術中術前在CT引導下Hook-wire穿刺定位的應用效果較術中手指觸摸肺部結節定位好。

[關鍵詞] 肺部小結節;胸腔鏡手術;CT引導下Hook-wire穿刺定位;切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0062-03

Application of CT-guided Hook-wire puncture positioning for pulmonary nodules in thoracoscopic surgery

LI Lin1 HE Liangyong1? ?ZHANG Dan2

1.Department of Cardiothoracic Surgery， Ji′an Central Hospital in Jiangxi Province， Ji′an? ?343000， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Ji′an Central Hospital in Jiangxi Province， Ji′an? ?343000， China

[Abstract] Objective To explore the application of CT-guided Hook-wire puncture positioning for pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. Methods Sixty patients with small pulmonary nodules in our hospital from July 2018 to July 2019 were selected retrospectively. According to the treatment methods， they were divided into the control group and the observation group， with 30 cases in each group. In the control group， lung nodules were touched by fingers to locate during operation， while in the observation group， Hook-wire puncture was used to locate lung nodules under the guidance of CT before operation. Both groups underwent thoracoscopic pulmonary wedge resection. If no nodules were found in the resected lung tissues， thoracoscopic lobectomy was performed instead. The duration of thoracoscopic surgery， intraoperative blood loss， hospitalization time and cost， negative pulmonary nodule resection and the transfer to lobectomy， bleeding and pneumothorax were observed and compared between the two groups. Results The duration of operation in the observation group was significantly shorter than that in the control group[（40.3±10.4）min vs. （60.8±10.2）min] （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss was（5.6±1.4） mL in the observation group， which was significantly less than that of the control group （16.2±2.5） mL（P<0.05）.The hospitalization stay of （5.8±1.0） days in the observation group was significantly shorter than（7.9±1.3） days of the control group （P<0.05）， and the cost of hospitalization of （3.0±1.0） ten thousand yuan was significantly lower than （3.6±0.4） ten thousand yuan of the control group （P<0.05）. The rate of negative resected lung nodules and transferred lobectomy in the observation group was 3.3%，which was significantly lower than that in the control group（16.7%， P<0.05）. However，there was no significant difference between the two groups in the incidence of bleeding and pneumothorax （3.3%， 6.7% vs 0、0） （P>0.05）. Conclusion Hook-wire puncture positioning under CT guidance is better than finger touching in lung nodules positioning during thoracoscopic surgery.

[Key words] Small pulmonary nodules; Thoracoscopic surgery; Hook-wire puncture positioning under CT guidance; Negative nodule in resected lung tissue and conversion to lobectomy

隨著低劑量螺旋CT檢查的普及，越來越多的孤立性周圍型肺部微小結節（直徑0.5～1.0 cm）被發現[1]，但應用PET-CT或經皮穿刺活檢等技術，準確診斷肺部結節仍面臨巨大困難，而胸腔鏡手術在肺部小結節的病理診斷和切除方面發揮至關重要的作用[2]。但胸腔鏡手術由于其操作的局限性，準確定位成為胸腔鏡診治肺部小結節的關鍵，開展CT引導下經皮Hook-wire定位在胸腔鏡手術切除肺部小結節中的應用十分必要[3]。目前國內外胸外科領域已有多種胸腔鏡術前肺部結節定位技術，常見的有經皮Hook-wire穿刺定位法、經皮穿刺碘油染色法、經皮肺表面美藍染色法、經皮穿刺彈簧圈植入法等，其中經皮Hook-wire穿刺定位法技術設備要求低、操作簡便、定位準確，值得推廣。本項目通過創新性地引進CT引導下Hook-wire定位技術，通過一定病例數的臨床實踐，探討CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡手術診治肺部小結節的有效性和安全性，填補本市在此技術上的空白，并為早期診斷和治療肺癌提供有效手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月至2019年7月本院60例肺部小結節患者，按照治療方法分為對照組與觀察組，每組各30例。觀察組男12例（40.0%），女18例（60.0%），年齡33～72歲，平均（52.3±8.4）歲;病灶最大徑6～20 mm，平均（13.4±2.3）mm。結節類型：單發24例（80.0%），多發6例（20.0%）;病灶分布位置：左肺上葉6例（20.0%），左肺下葉5例（16.7%），右肺上葉7例（23.3%），右肺中葉5例（16.7%），右肺下葉7例（23.3%）;腫瘤病史：有7例（23.3%），無23例（76.7%）。對照組男13例（43.3%），女17例（56.7%），年齡33～72歲，平均（53.1±8.5）歲;病灶最大徑7～20 mm，平均（13.8±2.5）mm。結節類型：單發23例（76.7%），多發7例（23.3%）;病灶分布位置：左肺上葉7例（23.3%），左肺下葉6例（20.0%），右肺上葉6例（20.0%），右肺中葉5例（16.7%），右肺下葉6例（20.0%）;腫瘤病史：有8例（26.7%），無22例（73.3%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均經X線、CT等影像學檢查發現肺部小結節[4];②均無顯著胸膜粘連;③均有手術適應證。排除標準：①有絕對穿刺禁忌證;②有手術禁忌證;③具有較差的依從性。

1.3 方法

觀察組于術前在CT引導下行Hook-wire穿刺定位，兩組均行胸腔鏡下肺楔形切除術，若切除的肺組織未見結節，則改行胸腔鏡下肺葉切除，具體操作為：綜合分析患者影像資料與手術方案，將恰當的掃描體位選取出來，CT掃描定位，將最佳進針路線設計出來，將進針點標記在體表，將病灶形態、大小、位置等影像特征記錄下來，依據深度將定位針規格選取出來。讓患者進行呼吸訓練，常規消毒，行局部麻醉，在此過程中將2%利多卡因充分利用起來，然后進行CT掃描，CT引導下經皮經肺穿刺Hook-wire，首先向病灶側方成功穿刺套管針，然后重復CT掃描，推進金屬鉤或將金屬鉤固定下來后將套管針退出2 cm的前提條件為套管針在病灶旁5～10 mm范圍內成功穿刺。之后金屬鉤以較快的速度膨脹打開，重復CT掃描，將針尖在病灶旁5～10 mm范圍內分布確定下來，拔出套管針。緊貼胸壁用消毒后的剪刀剪斷在皮膚外殘留的鋼絲，用無菌紗布將創面覆蓋起來并包扎，最后第一時間對定位后的圖像進行定位，送手術室準備手術;對照組采取術中手指觸摸肺部結節定位，除不進行CT引導下行Hook-wire穿刺外，其余操作同上。

1.4 觀察指標

隨訪1個月。①手術相關指標：手術持續時間、術中出血量、住院時間及住院費用;②切除肺組織結節陰性（病理檢查陰性）及中轉肺葉切除情況;③出血發生情況;④氣胸發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較

觀察組患者的手術持續時間為（40.3±10.4）min，顯著短于對照組的（60.8±10.2）min（P<0.05）;術中出血量為（5.6±1.4）mL，顯著少于對照組的（16.2±2.5）mL（P<0.05）;住院時間為（5.8±1.0）d，顯著短于對照組的（7.9±1.3）d（P<0.05）;住院費用為（3.0±1.0）萬元，顯著低于對照組的（3.6±0.4）萬元（P<0.05）。

2.2 兩組患者的切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除情況、出血、氣胸發生情況比較

觀察組患者的切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除率[3.3%（1/30）]顯著低于對照組[16.7%（5/30）]（P<0.05）;但兩組患者的出血、氣胸發生率[3.3%（1/30）、6.7%（2/30） vs. 0、0之間]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

現階段，臨床仍然缺乏標準方法診斷與處理最大徑在3 cm以下的肺部小結節，但是普遍認為[5]，如果患者既往或同期有肺癌等惡性腫瘤病史，那么其惡性傾向就較高，特別是有磨玻璃密度影，需要組織學證實，從而將后續治療方案制定出來。在將肺部病灶性質明確下來的手段中，CT引導的經皮穿刺活檢是臨床通常采用的一種手段，但是穿刺活檢后仍然無法將一些病灶的性質明確下來，這時可以給予患者電視輔助性胸腔鏡手術活檢或開胸肺活檢及治療[6]?？傮w來說，CT透視、超聲等影像學引導手術、細針注射放射性核素、亞甲藍等染料等是臨床通常采用的肺結節定位技術[7]。近年來，相關醫學學者在肺部小結節胸腔鏡手術前定位過程中開創性應用锝-99硫膠體聯合亞甲藍，CT引導下經皮將微彈簧圈或鋼絲放置其中[8]。術中超聲定位如果具有嫻熟的技術，那么就極為敏感于磨玻璃密度影，能夠幫助臨床對病灶周圍組織進行更好的觀察，同時具有無創性，此外還具有較為低廉的價格[9]。但是必須使肺完全萎縮，不適用于肺氣腫患者。如果患者有嚴重心臟病或肺纖維化，那么也很難利用單側肺來對通氣進行維持[10]。液體傾向于擴散向肺，同時，向肺血管中無意注射非水溶性液體會促進系統栓塞危險的增加是注射液體定位的主要缺陷[11]。

臨床普遍認為[12-13]，Hook-wire定位是傳統的肺結節定位技術，其在CT引導下在肺結節內部或鄰近肺組織放置鋼絲。近年來，相關醫學學者將改良Kapans鋼絲首次提了出來[14]，鋼絲前端加厚是其獨特之處，在胸腔鏡手術過程中更能為胸外科醫師對病灶進行探查與觸及提供有利條件，在磨玻璃密度影中尤為使用。同時，相關醫學學者也將金屬夾定位磨玻璃密度影的方法提了出來，并證實其具有較高的有效性與安全性。相關醫學研究表明[15-16]，在肺部小結節的治療中，胸腔鏡手術前CT引導Hook-wire定位具有準確的定位，能夠有效減輕并減少患者術后并發癥的發生，同時還具有較為簡便快捷的操作，因此在臨床診斷與治療過程中可以作為一種安全有效的手段。本項目通過創新性地引進CT引導下Hook-wire定位技術，通過一定病例數的臨床實踐，探討CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡手術診治肺部小結節的有效性和安全性，統計兩組患者胸腔鏡手術持續時間、切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除例數、術中出血量、住院時間及費用，結果表明，觀察組患者的手術持續時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組。觀察組患者的切除肺組織結節陰性及中轉肺葉切除率、出血發生率均顯著低于對照組，和上述研究結果一致。通過CT引導下Hook-wire穿刺定位在大量病例中實施后，逐漸發展為一項熟練掌握的技術，在我院常規開展和推廣，可明顯提高肺部小結節的早期診斷率和切除率，從此，微創胸腔鏡診治肺部小結節常態化，對早期發現和治療肺癌意義重大。通過共同參與、數據共享，實現肺部腫瘤的多學科診療，使肺部腫瘤的診療更加規范化。

綜上所述，肺部小結節胸腔鏡手術中術前在CT引導下Hook-wire穿刺定位的應用效果較術中手指觸摸肺部結節定位好，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 耿堅，姚明榮，楊辰瑤，等.CT引導下微創埋線技術在肺小結節胸腔鏡術前穿刺定位中的應用[J].中國中西醫結合影像學雜志，2020，18（1）：19-21.

[2] 伍勇勇，何雪明，何忠良，等.術前CT引導Hook-wire定位下胸腔鏡肺小結節切除28例分析[J].浙江醫學，2017，39（23）：2147-2149.

[3] 張斌杰，張永奎，樂涵波，等.肺結節術中體表定位在胸腔鏡手術中的應用研究[J].中國癌癥雜志，2017，27（12）：976-979.

[4] 崔志卿，王宇飛.肺部小結節術前定位的臨床分析[J].內蒙古醫科大學學報，2019，41（6）：627-629.

[5] 姜艷，郭維亞，齊一偉，等.CT引導下Hook-wire定位術在肺小結節患者中的臨床應用及并發癥發生因素分析[J].大連醫科大學學報，2018，40（3）：224-229.

[6] 陳若，毛文君，鄭明峰，等.CT引導下Hook-wire定位對早期肺癌術后復發率的影響[J].臨床肺科雜志，2017， 22（2）：211-216.

[7] 王柏霖，申磊磊，林吉興，等.肺小結節胸腔鏡手術術前定位方法研究進展[J].武警醫學，2019，30（1）：79-82.

[8] 張劍鋒，郭凌云，張培雄，等.孤立性肺結節術前行CT引導下Hook-wire精準定位的價值[J].中國藥物與臨床，2020，20（10）：1633-1634.

[9] 馬曉峰，孟憲平，顧婭婷，等.肺部小結節CT引導下Hook-wire定位在胸腔鏡手術中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（19）：116-118.

[10] 鄭勇洪，高龍.胸腔鏡分區定位法手術治療肺小結節的臨床效果[J].浙江創傷外科，2020，25（2）：279-280.

[11] 沈琦斌，鄭屹峰，謝忠海，等.Hook-wire定位下全胸腔鏡肺段切除治療肺深部結節7例[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（10）：632-633.

[12] 孫哲，李逢洲，王金，等.肺部小結節經皮穿刺CT定位技術的研究進展[J].醫學與哲學，2017，38（24）：50-53，77.

[13] 王通，閆天生，萬峰，等.胸腔鏡治療肺部微小結節（129例報告）[J].中國肺癌雜志，2017，20（1）：35-40.

[14] 王斌，張浩楠，高煒，等.術前Hook-wire導絲定位的肺部磨玻璃結節臨床病理特征分析[J].中國臨床解剖學雜志，2019，37（2）：130-134.

[15] Gao Feng，Li Ming，Sun Yingli，et al.Diagnostic value of contrast-enhanced CT scans in identifying lung adenocarcinomas manifesting as GGNs （ground glass nodules）[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（43）：7742.

[16] 張海云，王開洲，楊光明，等.亞厘米肺小結節VATS術前CT引導Hook-wire鉤針定位研究[J].當代醫學，2020， 26（33）：161-162.

（收稿日期：2020-10-12）