拔牙矯治上頜前突患者上前牙內收前后牙根及牙槽骨變化的CBCT測量

尹莉　　尹琳　　胡淳

[摘要] 目的 探討通過CBCT觀察拔牙矯治上頜前突的患者在內收前后上前牙牙根吸收及牙槽骨改建的情況。方法 選取2016年1月至2019年12月就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院口腔科的正畸患者40例，均采用拔牙矯治。在治療前后分別拍攝CBCT，觀察上前牙牙根吸收及牙槽骨改建情況，并進行統計學測量。 結果 內收后，上頜中切牙、側切牙牙根長度為（11.35±1.02）mm、（11.97±0.90）mm，短于治療前的（12.16±1.12）mm、（13.02±1.18）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上頜中切牙、側切牙唇側牙槽骨高度為（3.03±0.40）mm、（2.31±0.85）mm，低于治療前的（3.60±0.40）mm、（3.38±0.89）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上頜中切牙、側切牙、尖牙腭側牙槽骨高度為（5.01±1.26）mm、（4.79±1.11）mm、（3.44±0.68）mm，高于治療前的（2.49±0.70）mm、（3.01±0.52）mm、（2.58±0.70）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上頜中切牙、尖牙唇側根中部牙槽骨厚度為（1.51±0.28）mm、（1.32±0.23）mm，高于治療前的（0.97±0.23）mm、（1.04±0.18）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上頜中切牙、側切牙、尖牙腭側根中部牙槽骨厚度為（0.37±0.13）mm、（0.45±0.18）mm、（0.63±0.21）mm，低于治療前的（1.67±0.40）mm、（1.09±0.30）mm、（1.66±0.36）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 上頜前突患者內收后，牙根吸收明顯，牙槽骨改建以骨吸收為主，骨形成較有限。運用CBCT可以準確觀察牙根及牙槽骨的改建情況，具有較高的可靠性，但缺乏統一的三維參考系。

[關鍵詞] CBCT;前牙內收;牙根吸收;牙槽骨高度;牙槽骨厚度

[中圖分類號] R782.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0079-05

CBCT measurement of root and alveolar bone changes before and after anterior tooth adduction in patients with maxillary protrusion treated by tooth extraction

YIN Li1? ?YIN Lin2? ?HU Chun1

1.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China; 2.Department of Stomatology， Changsha Hospital for Maternal and Child Health Care， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Objective To investigate the root resorption and alveolar bone remodeling of anterior teeth before and after adduction in patients with maxillary protrusion treated by tooth extraction through CBCT observation. Methods A total of 40 orthodontic patients from January 2016 to December 2019 were selected and treated with tooth extraction. CBCT was taken before and after treatment to observe the root resorption and alveolar bone remodeling of anterior teeth， and statistical measurement was made. Results After adduction， the root lengths of upper central incisors and lateral incisors were （11.35±1.02） mm and （11.97±0.90） mm， respectively， which were shorter than those of （12.16±1.12） mm and （13.02±1.18） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The labial alveolar bone heights of upper central incisors and lateral incisors were （3.03±0.40） mm and （2.31±0.85） mm， respectively， which were lower than （3.60±0.40） mm and （3.38±0.89） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The palatal alveolar bone heights of upper central incisors， lateral incisors and canines were （5.01±1.26） mm， （4.79±1.11） mm and（3.44±0.68） mm， respectively， which were higher than （2.49±0.70） mm， （3.01±0.52） mm and （2.58±0.70） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The thicknesses of alveolar bone in the middle of the labial root of upper central incisors and canines were （1.51±0.28） mm and （1.32±0.23） mm， respectively， which were higher than （0.97±0.23） mm and （1.04±0.18） mm before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The thicknesses of alveolar bone in the middle of palatal root of upper central incisors， lateral incisors and canines were（0.37±0.13） mm， （0.45±0.18） mm and （0.63±0.21） mm， respectively， which were lower than （1.67±0.40） mm， （1.09±0.30） mm and （1.66±0.36） mm before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion After adduction in patients with maxillary protrusion，root resorption is obvious，alveolar bone remodeling is mainly bone resorption，and bone formation is limited. CBCT can accurately observe the remodeling of root and alveolar bone，with high reliability，but it lacks a unified three-dimensional reference system.

[Key words] CBCT; Adduction of anterior teeth; Root resorption; Alveolar bone height; Alveolar bone thickness

上頜前突是常見的錯合畸形，臨床上常采用拔除上頜第一前磨牙，通過大范圍內收前牙，獲得較理想的面型。傳統理論認為，牙槽骨會隨著牙齒移動改建，牙槽骨總厚度、高度保持不變。而在以往二維影像學圖像上發現，前牙大范圍內收的患者，術后常會產生不同程度的骨開窗、牙槽骨高度降低及牙根吸收等并發癥，嚴重影響了牙齒的功能與長期穩定[1-4]。與經典理論相悖。傳統的二維影像存在圖像重疊等問題，無法對并發癥做出量化測量。新興使用的錐形束CT（Cone-beam computer tomography，CBCT）不存在圖像放大、變形的缺點，可以在三維方向上對牙齒、牙槽骨進行精確測量。為臨床正畸的方案設計與并發癥的早發現提供了更為準確的影像學資料。本研究借助CBCT，分析對于上頜前突需要拔牙矯治的患者，在內收前后上頜前牙牙根吸收及牙槽骨改建的情況，以指導臨床治療方案設計，減少減輕并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2019年12月就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院口腔科的正畸患者40例。男17例，女23例，年齡18～35歲。測量上頜切牙160顆，尖牙80顆治療前后的相關數據。診斷標準[5-7]：①頭影測量SNA≥86°;②76°4 mm。納入標準[8-9]：①恒牙列、上下頜牙列完整;②正畸方案設計包括拔除上頜兩側第一前磨牙;③上前牙區無明顯的扭轉、異位、阻生;④牙周組織健康，或處于牙周病靜止期;⑤無嚴重的全身系統疾病;⑥前牙區無牙體牙髓及根尖周病變;⑦患者配合治療、術前術后資料完整。排除標準[8-10]：①有頜面部外傷史者;②上頜前牙區存在埋伏牙或重度擁擠者;③唇腭裂者;④不配合治療或資料采集者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，術前與所有入選患者進行溝通，獲得同意，并明確簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均由同一位正畸醫生完成治療。所有患者均采用Damon Q自鎖托槽矯治。矯治方案設計包括拔除上頜兩側第一前磨牙。第一階段排齊整平牙列;第二階段關閉拔牙間隙，采用兩步法內收上頜前牙，并配合使用種植釘增強支抗;第三階段精細調整;第四階段佩戴保持器，完成矯治。

收集所有患者在治療前（T1期）、內收完成時（T2期）的CBCT影像，由同一位技師使用同一臺CBCT機拍攝完成，使用軟件Planmeca Romexis 3.8.2.R處理圖像。

使用分析系統設立三維坐標系[11]（封三圖5）。第一步：在軸面上確定目標牙位;第二步：在矢狀面調整矢狀軸經過牙體長軸（牙冠中點或牙尖點與根尖點的連線）;第三步：在冠狀面調整冠狀軸經過牙體長軸，再調節垂直軸經過近遠中釉牙骨質界（Cemento-enamal junction，CEJ）;第四步：在軸面上調整矢狀軸經過牙頸部唇顎側中點。最后在調整后的冠狀面和矢狀面上進行測量，最終的測量平面（封三圖6）。測量項目包括左右上頜中切牙、上頜側切牙、上頜尖牙。所有指標的測量均由同一位醫生進行測量，測量過程連續，重復測量3次，每次測量間隔1周，取3次測量的平均值。

1.3觀察指標

1.3.1 牙根長度? 在冠狀面上測量切牙切端中點，尖牙牙尖點到根尖點的距離。

1.3.2 牙槽骨高度? 在冠狀面上測量近中、遠中牙槽嵴頂至CEJ的垂直距離，分別計為MH、DH;在矢狀面上測量唇、腭側牙槽嵴頂至CEJ的垂直距離，分別計為BH、PH。

1.3.3 牙槽骨厚度? 在矢狀面上，沿牙體長軸方向過釉牙骨質界下5 mm（根中部）和根尖水平處做CEJ的平行線，分別測量這兩條平行線與牙根唇側的交點至平行線與唇側牙槽骨外側骨皮質交點間的距離，分別計為B5、Bo;測量兩條平行線與牙根腭側的交點至平行線與腭側牙槽骨外側骨皮質交點間的距離，分別計為L5、Lo。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對治療前后各項指標進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1內收前后牙根長度變化比較

內收后，上頜中切牙、側切牙牙根長度為（11.35±1.02）mm、（11.97±0.90）mm，短于治療前的（12.16±1.12）mm、（13.02±1.18）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;上頜側切牙牙根吸收量最大，中切牙次之，尖牙最小，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2內收前后牙槽骨高度變化比較

內收后，上中切牙、側切牙唇側牙槽骨高度為（3.03±0.40）mm、（2.31±0.85）mm，低于治療前的（3.60±0.40）mm、（3.38±0.89）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上中切牙、側切牙、尖牙腭側牙槽骨高度為（5.01±1.26）mm、（4.79±1.11）mm、（3.44±0.68）mm，高于治療前的（2.49±0.70）mm、（3.01±0.52）mm、（2.58±0.70）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。內收后，上頜前牙近遠中牙槽骨高度有少量增加和減少，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3內收前后牙槽骨厚度變化比較

內收后，上中切牙、尖牙唇側根中部牙槽骨厚度為（1.51±0.28）mm、（1.32±0.23）mm，高于治療前的（0.97±0.23）mm、（1.04±0.18）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。上中切牙、側切牙、尖牙腭側根中部牙槽骨厚度為（0.37±0.13）mm、（0.45±0.18）mm、（0.63±0.21）mm，低于治療前的（1.67±0.40）mm、（1.09±0.30）mm、（1.66±0.36）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。根尖水平牙槽骨厚度唇側略有增加，腭側略有減少，牙槽骨厚度變化不顯著。

3 討論

3.1牙根長度的變化

本研究結果提示，在內收上頜前牙的病例中，患者多存在牙根吸收現象，其中上頜側切牙牙根吸收量最顯著。在正畸過程中的牙根吸收由多種因素導致，外部因素包括矯治力強度、持續時間、牙齒移動的范圍等，內部因素包括年齡、錯頜類型、牙根形態、牙髓活力等[12]。本研究選取的病例為上頜前突患者，通過拔除上頜第一前磨牙，對上頜前牙進行大范圍的內收。在內收過程中，由于切牙的移動距離較大，大于尖牙，可能是本研究中切牙牙根吸收量大于尖牙的原因。與學者Liou等[13]、李惠玲[14]的理論相符合，其認為正畸治療中的牙根吸收與牙齒移動的距離有關，長距離、大范圍的牙齒移動可能導致嚴重的牙根吸收。亦有研究者[15]認為，上頜前突患者其前牙區尤其是切牙區牙槽骨寬度較窄，在內收的過程中，切牙牙根易接觸骨皮質，造成牙根吸收。姜委杰等[16]研究發現，中切牙的牙根吸收程度大于側切牙，與本研究中側切牙的吸收量較大不符。考慮產生側切牙吸收量較大的原因可能與使用的正畸力的大小及矯正設計的內收步驟有關。

3.2牙槽骨高度變化

本研究結果提示，內收后上前牙區牙槽骨高度總體表現為唇側牙槽骨高度增加，腭側牙槽骨高度減低，近遠中牙槽骨高度變化不明顯。①唇側牙槽骨改建以增生為主，腭側牙槽骨改建以吸收為主。與經典理論[17]中張力側牙槽骨增生，壓力側牙槽骨吸收的論述相符。②上頜切牙在唇側牙槽骨增生量上大于尖牙，可能與內收過程中切牙移動距離更大有關。③在研究腭側牙槽骨吸收量時，上頜中切牙的吸收量最大，側切牙次之，尖牙最小，考慮可能與內收距離有關，內收距離越大，壓力越大，骨吸收量越大。中切牙腭側牙槽骨吸收量大于側切牙，考慮還可能與切牙轉矩的控制有關，轉矩移動時壓力集中于牙槽嵴頂，易導致牙槽骨的吸收，高度降低。也有學者[7]認為與牙齒的傾斜程度有關。④上前牙唇側增生量小于腭側牙槽骨吸收量。考慮原因與兩方面相關：一是腭側牙槽骨解剖形態呈倒三角形，牙槽嵴頂骨質相對薄弱[18-19]，對壓力更敏感;二是唇腭側牙槽骨彎曲性能存在差異，腭側骨皮質彎曲能力較之唇側有限[20]。因此在前牙內收過程中，上前牙大范圍的腭向移動，使得腭側牙槽嵴頂受力過大，導致腭側骨吸收大于唇側骨形成，牙槽骨的改建總體以吸收為主。

3.3牙槽骨厚度變化

本研究結果提示，內收后上前牙區牙槽骨厚度總體表現為根中部唇側牙槽骨厚度增加，腭側牙槽骨厚度減少，牙槽骨厚度總體表現為減少;根尖水平牙槽骨厚度變化不顯著。經典的正畸理論認為，在正畸牙移動過程中，牙槽骨隨著牙齒移動一起改建，壓力側骨吸收、張力側骨增生，骨吸收量等于增生量，牙槽骨厚度保持不變[21]。與本研究中唇側牙槽骨骨量總體增加，腭側牙槽骨骨量總體減少一致。但本研究中前牙在多數位點上，其牙槽骨厚度并非完全保持不變，內收后牙槽骨厚度總體減少，說明在內收過程中牙槽骨增生量小于牙槽骨吸收量。與多項研究[22-25]結果相似，其研究認為，正畸拔牙矯治病例治療后的牙槽骨改建，實際上是以骨吸收為主，而骨增生十分有限。根尖水平牙槽骨厚度的結果顯示，僅上頜尖牙唇側根尖部厚度有少量增加，與Yodthong等[26]研究結果相似。目前有關上前牙內收后，其牙槽骨厚度的改建情況，國內外學者研究觀點有所不同。有研究[27]認為，內收后的上頜前牙唇側根尖區牙槽骨厚度顯著減小，腭側牙根中部及根尖區牙槽骨厚度增加。產生差異的原因可能與不同醫生在內收時使用的力值大小、牙移動方式以及每個研究者在三維影像下設立的參考系不同有關。

3.4 CBCT的應用

CBCT作為一種已經廣泛應用的三維成像技術，具有無偽影、無失真變形等諸多優點[28]。且較之傳統的二維成像技術擁有更高的準確性，通過CBCT的三維重建可以使研究者對牙槽骨和牙根進行精確測量，提高診斷與測量的準確性。Li等[29]研究認為，CBCT的測量結果與頭骨模型或人體直接測量無顯著差異，表明CBCT用于定量測量牙槽骨高度和牙槽骨厚度具有較高的準確度和可靠性，可以有效指導臨床治療的方案設計，評估組織改建。但CBCT的缺點也是存在的，目前CBCT尚未有被廣大醫生與學者認可的標準測量平面或參考系[30]。各種測量法多是基于研究者個人設立的測量平面或參考系，導致即使是對于相同的測量項目也難免產生結果上的差異。

綜上所述，通過拔牙矯治上頜前突的患者在上頜前牙大范圍內收后，牙根有明顯的吸收，牙槽骨高度降低，厚度減少，改建以骨吸收為主，骨形成較有限。運用CBCT可以準確測量牙根及牙槽骨改建的三維情況，有效指導臨床治療，具有較高的可靠性，但缺乏統一的三維參考系。

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（收稿日期：2020-12-13）