負壓封閉引流在毒蛇咬傷中的臨床應用效果

張麗　　蘭頻　　賴林杰　　陳義

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流（VSD）在毒蛇咬傷中的臨床效果。 方法 選擇2018年4月至2020年5月在我院診斷治療的毒蛇咬傷患者60例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。對照組給予常規治療，觀察組在此基礎上加用負壓封閉引流。比較治療后兩組血清CK、CRP水平，腫脹程度，住院時間，隨訪瘢痕大小。 結果 ①觀察組治療3 d、7 d血清CK為（272.2±51.3）U/L、（94.6±22.4）U/L、CRP為（44.8±10.2）mg/L、（12.6±3.0）mg/L水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。②治療7 d后，觀察組腫脹程度顯著輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。③觀察組住院時間為（9.4±2.1）d，顯著短于對照組;瘢痕面積為（3.3±0.6）cm2，顯著小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 負壓封閉引流治療毒蛇咬傷可有利于毒液的排出，緩解腫脹程度，縮短住院時間，減小瘢痕面積。

[關鍵詞] 負壓封閉引流;毒蛇;咬傷;腫脹

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0095-04

Clinical application effect of vacuum sealing drainage in poisonous snake bite

ZHANG Li? ?LAN Pin? ?LAI Linjie? ?CHEN Yi

Department of Emergency， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） in poisonous snake bite. Methods A total of 60 patients undergoing snakebite who were diagnosed and treated in our hospital from April 2018 to May 2020 were selected as study subjects and randomLy divided into two groups， with 30 cases in the observation group and 30 cases in the control group. The control group was given conventional treatment. The observation group was given vacuum sealing drainage on the basis of the control group. After treatment， the serum CK and CRP levels， the degree of swelling， the length of hospital stay， and the size of scars at follow-up visits were compared between the two groups after treatment. Results ①Serum CK （272.2±51.3）U/L， （4.6±22.4）U/L and CRP （44.8±10.2）g/L， （2.6±3.0）mg/L levels in the observation group 3 days and 7 days after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. ②7 days after treatment， the degree of swelling in the observation group was significantly than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ③The length of stay in the observation group? was（9.4±2.1） d significantly shorter than that in the control group， and the scar area （3.3±0.6）cm2 was significantly smaller than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of poisonous snake bite can help the discharge of venom， relieve swelling， shorten the length of hospital stay， and reduce the scar area.

[Key words] Vacuum sealing drainage （VSD）; Poisonous snake; Bite; Swelling

毒蛇在我國南方省區常見，毒蛇咬傷在我國南部沿海、山區、農村是常見的創傷，如果處理不當，可導致嚴重后果，甚至危及生命。儲存于毒蛇毒腺的毒液經導管至毒牙，咬傷人體后，經傷口進入人體內，然后經血液循環、淋巴循環進行擴散，導致局部中毒癥狀及全身中毒癥狀[1-2]。負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種面狀引流的方法，將特殊的材料填塞于創面，臨床上可用于肢體嚴重軟組織損傷中[3-4]。本研究將VSD應用于毒蛇咬傷后創面毒液引流，觀察其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月至2020年5月，根據納入標準與排除標準選擇60例于我院治療的毒蛇咬傷患者為研究對象。納入標準[5]：結合病史、臨床表現、輔助檢查，確診為血循毒蛇咬傷[6];咬傷至就診時間<12 h，入院前未行任何治療;年齡≥18周歲;對本研究知情同意。排除標準[5]：認知功能障礙，既往有慢性疾病病史，既往有重要臟器功能障礙史。60例患者采用隨機的方法分為觀察組與對照組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時間、入院時血清CK水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規治療，結扎傷口近心端，采用0.1%利多卡因0.1 g（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規格：5 mL/0.1 g）聯合地塞米松5 mg（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H42020019，規格：1 mL/5 mg）在創口周圍或近側進行封閉，切開清創排毒，避免過度清創，雙氧水沖洗傷口，包扎。應用抗毒蛇血清。檢測生命體征，對癥支持治療，預防并發癥。觀察組在此基礎上采用VSD負壓引流。創口切開清創排毒，避免過度清創，根據創面大小、形態修剪帶有引流管的泡沫材料充填創面，確保材料與創面接觸充分，檢查無死腔，避免泡沫與外露血管、神經組織直接接觸，可用凡士林紗布間隔。用絲線間斷縫合材料與創緣，形成封閉創面，引流管可從創緣直接引出，也可在創緣正常組織戳孔引出，半透明膜粘貼封閉創面，引流管接通負壓，維持壓力300～450 mmHg，觀察密封嚴密，完成手術。

1.3 觀察指標

分別于治療前及治療3 d、7 d檢測患者血清CK水平、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采集外周血5 mL，離心后取上清，-80℃保存待測。采用ELISA方法檢測，試劑盒由瀏陽市三力醫用科技發展有限公司提供。記錄兩組住院時間，隨訪6個月，計算兩組局部皮膚壞死面積。統計兩組治療前、治療7 d腫脹程度[6]：輕度為局部僅有輕度腫脹，范圍上肢在肘以下，下肢在膝以下;中度腫脹為頭面部傷腫至頸部或影響五官功能，上肢腫脹至肩關節，下肢腫脹至髖關節;重度腫脹為腫脹至頭面頸或胸腹、軀干以及對側肢體。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;腫脹程度為等級資料，行秩和檢驗;計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，α=0.05，雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、治療3 d、7 d血清CK水平比較

觀察組治療3 d、7 d血清CK水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前、治療3 d及治療7 d CRP水平比較

治療后3 d、7 d，觀察組CRP較對照組顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組入院不同時間點腫脹程度比較

觀察組治療7 d后輕度腫脹的比例更高，中度腫脹的比例更低，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組住院時間、隨訪瘢痕面積比較

觀察組住院時間為（9.4±2.1）d，明顯短于對照組的（14.6±4.4）d，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組瘢痕面積為（3.3±0.6）cm2，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

毒蛇根據毒液性質分為神經毒為主、血循毒為主以及混合毒。血循毒蛇的毒液成分多而復雜，可作用于細胞膜引起細胞溶解，溶血，作用于血管壁、心肌細胞，導致心臟毒性，發生出血，抑制凝血，抗凝血活酶，導致出血等[7-8]。血循毒液中的蛋白水解酶可使組織細胞壞死，磷脂酶A可導致間接溶血，增加血管壁通透性，促進炎性介質的釋放;透明質酸酶可破壞結締組織的完整性，使蛇毒擴散[9]。三磷酸腺苷酶可減少能量供給。血循毒蛇咬傷，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰、有瘀斑，或出血不止，傷口常常形成潰瘍。血循毒的全身癥狀可在1～24 h內出現，表現為血液系統損害，寒戰發熱，全身肌肉酸痛、嘔吐、皮下或內臟出血，繼而貧血、黃疸，嚴重者可出現DIC、急性腎衰、心臟驟停等。本次研究的患者為血循毒蛇咬傷。

毒蛇咬傷后創口的處理至關重要。在早期，咬傷后應立即在傷口近心端處結扎，以阻斷靜脈血回流而不妨礙動脈血流為原則，咬傷12 h以上不易縛扎。有條件者，可通過擴創、吮吸等方法排毒，通多燒灼等方法破壞蛇毒。至醫院后，注射胰蛋白酶破壞蛇毒。患者入院后應立即清創排毒，但是在清創過程中應避免過度清創，應保留有生機的組織。負壓封閉引流是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，填塞于創面，形成面狀引流，用生物半透膜密封創面，連接負壓裝置，形成面狀的封閉負壓引流[10-11]。VSD是通過可控制的負壓來促進創面愈合的一種全新的治療方法[12]。VSD適用于多種創面的修復，在臨床上應用廣泛。其特點是可控制負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創面愈合，同時為全方位的主動引流提供了動力[13]。生物半透明膜的封閉，隔絕了創面與外界環境接觸發生感染的機會[14]。全方位的引流，是將傳統的點狀或局部引流，變為面狀引流，保證能隨時將創面的每一處的壞死組織和滲出液及時排除體外[15]。持續高負壓是負壓封閉引流技術的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果，但是負壓過大會導致出血，因此本次研究中筆者將負壓定位較低的水平，維持壓力300～450 mmHg，低于一般負壓450～600 mmHg，充分考慮到毒蛇咬傷后蛇毒可導致凝血障礙等引起局部出血等特點。VSD應用于創面的修復，可以減少患者的痛苦，縮短治療時間，減少較差感染。密閉的負壓環境使壞死組織、滲出物能夠及時徹底地引流出，避免在創面聚集而增加感染風險，同時還能夠刺激局部肉芽組織的生長，加快創面愈合。持續負壓引流可保證引流效果，并且負壓作用也會促進創面血液流動，增加血供，促進創面修復[16-17]。VSD的密封負壓作用還有利于防止死腔形成，預防殘余膿腫，還有利于縮小創面。毒蛇咬傷的創面多會形成不同程度的潰瘍，在本次的隨訪結果中顯示，觀察組患者瘢痕面積更小一些，這樣提示，負壓封閉引流促進創面恢復，肉芽組織形成，降低潰瘍發生率，減小潰瘍面積，進而縮小瘢痕面積。本研究中，觀察組住院時間顯著較對照組縮短，也提示患者創口愈合更快。

CRP急性時相蛋白，與感染、損傷有關，對機體的免疫功能有調節作用，有利于機體對損傷、壞死組織以及病原微生物的清除。在既往研究中顯示，毒蛇咬傷后CRP水平升高[18]。這可能與毒蛇咬傷后局部組織損傷、炎癥反應有關。本研究中，兩組患者受傷后CRP水平也顯著升高，并且在治療3 d后，CRP水平呈上升趨勢，提示創口仍然存在嚴重的炎癥反應，但是觀察組低于對照組，提示觀察組的炎癥反應水平要低于對照組，治療7 d后CRP水平下降，并且觀察組也仍然低于對照組。這個變化趨勢提示VSD可減輕局部組織損傷及炎癥反應。肌酸激酶（Creatine kinase，CK）主要存在于細胞質和線粒體中，在肌肉收縮，能量轉運，ATP再生過程中發揮重要的作用，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量為多。毒蛇咬傷后，部分患者會出現CK水平升高，尤其是重癥患者，CK水平呈不同程度的升高，并且在治療后1 d仍然在高水平，這與毒素導致心肌損害可能有關[19]。潘勝益[20]的研究顯示，VSD用于毒蛇咬傷，可以縮短腫脹緩解時間，降低血清谷草轉氨酶、肌酸激酶水平。鄭志鵬[21]的研究中，使用VSD負壓吸引排毒術治療危重型毒蛇咬傷，VSD組治療的患者創面感染率顯著下降，局部皮膚的壞死面積明顯減小，CRP最高值明顯下降，住院時間明顯縮短，認為VSD有利于毒素排出，緩解肢體腫脹以及炎癥反應，減少局部組織壞死，這與本研究結果相似。VSD雖然能促進創面愈合，但是并不能提到早期徹底清創，排毒，消滅死腔，在清除的基礎上使用VSD具有較好的效果。

綜上所述，負壓封閉引流（VSD）治療毒蛇咬傷可有利于毒液的排出，緩解腫脹程度，縮短住院時間，減小瘢痕面積，但應注意控制引流壓力，避免導致出血等情況。

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（收稿日期：2020-10-22）