銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗塞患者上肢功能障礙的影響

劉繼業(yè)，孟 紅

(葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001)

近年來，腦梗塞發(fā)病率逐年升高，其致殘率、致死率高的特點(diǎn)極大威脅人類生命健康，約2/3的患者在患病半年后上肢都會遺留不同程度的功能障礙[1]，所以，提高此類疾病上肢功能障礙的治療效果，對腦梗塞患者的恢復(fù)至關(guān)重要。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)是一種包含銀杏內(nèi)酯B、銀杏內(nèi)酯A等化學(xué)物質(zhì)的新型制劑，適用于治療缺血性腦卒中。現(xiàn)代研究表明[2]，其各單體可有效降低炎癥反應(yīng)，維持毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)小動脈血管微循環(huán)。基于上述機(jī)理，本研究運(yùn)用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，探討其對腦梗塞患者上肢功能障礙的作用以及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月-2019年12月在葫蘆島市中心醫(yī)院治療的60例腦梗塞患者，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各30例，兩組患者的性別、年齡、病程、偏癱位置以及Brunnstrom分期和改良Ashworth分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均經(jīng)過頭CT或者M(jìn)RI證實(shí)，符合腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)；②首次發(fā)病，且病程均小于3個月；③年齡38～74之間；④患側(cè)上肢Brunnstrom分期為Ⅲ期或Ⅲ期以上；⑤患側(cè)上肢肌張力不高于II級(改良Ashworth評定，Modified Ashworth scale，MAS)；⑥生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知、理解功能障礙，洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套試驗(yàn)記錄表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)評分不小于40分；⑦無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；⑧家屬知情同意且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因引起的疼痛從而影響上肢各關(guān)節(jié)活動，如肩手綜合征、肘關(guān)節(jié)攣縮等；②伴有其他嚴(yán)重疾病，無法完成本次試驗(yàn)，如循環(huán)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病以及具有凝血功能障礙或者嚴(yán)重出血傾向者；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙以及曾患有精神類疾病者；④入組前1個月，接受過其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

兩組患者全部采用腦血管病科相應(yīng)基礎(chǔ)療法，包括調(diào)血脂、血糖，平穩(wěn)血壓、抗血小板聚集等相應(yīng)處置。對照組由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢康復(fù)訓(xùn)練，包括患側(cè)肩、肘、腕及手部關(guān)節(jié)全角度的被動、主動助力或主動活動訓(xùn)練，以及利用磨砂板、握力器、手指肌力訓(xùn)練桌等練習(xí)上肢和手的力量訓(xùn)練。患者自身借助滾筒、體操棒、瑜伽球等工具進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。患手取物、抓握、擰螺絲、捏橡皮泥等活動以訓(xùn)練手部精細(xì)活動，并在訓(xùn)練中穿插握勺用餐、制作水果沙拉、獨(dú)立穿衣物等日常生活活動能力訓(xùn)練，而且還進(jìn)行針刺、低頻脈沖電治療等措施。以上所有訓(xùn)練每天1次，每次5 h，并給予患者250 mL生理鹽水緩慢靜脈滴注，每天1次，2周為1個周期。

治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液靜脈滴注，用法為1支(5 mL)加入250 mL生理鹽水中緩慢靜脈輸液，每天1次，以2周為1個治療周期。并且兩組輸液瓶外觀及標(biāo)簽全部一致。

1.5 評價指標(biāo)

①運(yùn)用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能量表來評價上肢運(yùn)動功能，其總分為66分，由33個小項(xiàng)組成，分別分為7個大項(xiàng)：聯(lián)帶運(yùn)動、部分分離運(yùn)動、分離運(yùn)動、反射活動、腕功能、手功能、協(xié)調(diào)性與速度。評分增高折射出患者上肢運(yùn)動能力恢復(fù)較好。②應(yīng)用改良Ashworth評定(Modified Ashworth Scale，MAS)來評價患側(cè)上肢肌張力，其分為(0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)共6級，級數(shù)增高，肌張力也增大。而為了臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3]，分別用評分(0、1、1.5、2、3、4)與之前的級數(shù)相對應(yīng)，分值降低則級數(shù)也降低，反之則亦然。③上肢日常生活活動能力則由改良Barthel指數(shù)評定量表(Modified Barthel index，MBI)中主要涉及上肢的部分來評價，分別為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁。每個項(xiàng)目分成5個評分級別，級別增高，分值也增高。總共40分，分?jǐn)?shù)升高說明上肢的自主活動能力增強(qiáng)。④安全性評價：治療開始后每天都標(biāo)記用藥過程中產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)，用藥前后均化驗(yàn)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評分比較

治療前，兩組患者Fugl-Meyer上肢總分值及各子項(xiàng)分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Fugl-Meyer上肢總分值及各子項(xiàng)分值都上升，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組治療前后總分值、聯(lián)帶運(yùn)動分值、手活動分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余5項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療前后總分值及各子項(xiàng)分值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后改良Ashworth評分比較

治療前，兩組患者M(jìn)AS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者M(jìn)AS評分均明顯下降，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者治療前后改良Ashworth評分比較

2.3 兩組患者治療前后上肢改良Barthel指數(shù)比較

治療前，兩組患者上肢MBI總評分及各子項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上肢MBI總評分及各子項(xiàng)評分均上升，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組治療前后總評分、修飾評分、穿衣評分、洗澡評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余2項(xiàng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療前后總評分及各子項(xiàng)評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后上肢改良Barthel指數(shù)比較

2.4 安全性評價

兩組患者不良反應(yīng)都比較輕微。治療組出現(xiàn)輸液后惡心1例，頭暈乏力1例。對照組輸液后出現(xiàn)皮膚瘙癢1例。產(chǎn)生不良反應(yīng)后，對癥處理或放慢滴速后癥狀明顯緩解，未發(fā)生任何不良事件。

3 討論

腦梗塞患者常伴有不同程度的上肢運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身體健康和日常生活[4-5]，并且在腦梗塞恢復(fù)期，上肢康復(fù)是難點(diǎn)[6]。因此，盡快恢復(fù)偏癱患者上肢及手的功能，提高患者日常生活能力成為康復(fù)醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。

現(xiàn)今，含銀杏二萜內(nèi)酯成分的新型制劑已逐步在治療中得到應(yīng)用，尤其是在缺血類疾病中應(yīng)用廣泛[7]。銀杏二萜內(nèi)酯類化合物可降低心肌細(xì)胞凋亡而對心肌缺血再灌注損傷起到保護(hù)作用，其機(jī)制可能為上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)以及提高Bax/Bcl-2表達(dá)比值有關(guān)[8]。呂柏楠等[9]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，銀杏二萜內(nèi)酯可顯著降低下肢深靜脈血栓患者體內(nèi)高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)等指標(biāo)的數(shù)值，從而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)。王穎等[10]對老年小鼠試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺可縮短小鼠潛伏期，增加其越臺次數(shù)，抑制小膠質(zhì)、星形膠質(zhì)細(xì)胞活化從而提高老年小鼠的學(xué)習(xí)、記憶能力。

銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)的主要化學(xué)成分為銀杏內(nèi)酯，其包含銀杏內(nèi)酯A(35%)、銀杏內(nèi)酯B(60%)、銀杏內(nèi)酯C(2%)、銀杏內(nèi)酯K(2%)，既往研究發(fā)現(xiàn)GDLMI具有抑制細(xì)胞凋亡、抵抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞活性的功效[11]。張蓮紅等[12]試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用GDLMI，可顯著降低NIHSS分值，提高患者日常生活活動能力，并且可有效改善患者預(yù)后。李南京等[13]運(yùn)用GDLMI后發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者大腦中動脈、基底動脈等主干動脈的平均血流速度明顯加快，神經(jīng)功能缺損評分明顯改善，并且不良反應(yīng)產(chǎn)生率低。GDLMI可顯著降低因缺血缺氧而損傷的人神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞中的鈣離子水平，并且下調(diào)Calpain和Cleaved caspase-12蛋白量進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡，提高神經(jīng)細(xì)胞在腦缺血條件下的存活率[14]。大量實(shí)驗(yàn)還表明：GDLMI可降低腦缺血模型大鼠神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和天冬氨酸的含量，其中的銀杏內(nèi)酯A還能降低腦脊液中磷酸肌酸激酶水平，銀杏內(nèi)酯B可降低乳酸脫氫酶的含量從而改善腦脊液的生化指標(biāo)，顯示出一定的腦保護(hù)作用[15]。周莉等[16]也總結(jié)了該藥從研發(fā)到投入臨床，6 300例腦梗塞患者用藥后的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)GDLMI所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，大部分癥狀在放慢滴速后可自行消失，表明其臨床用藥安全。

在康復(fù)治療過程中，上肢功能的恢復(fù)往往慢于下肢[17]，上肢功能的康復(fù)主要涉及運(yùn)動功能的提高、肌張力的減低以及日常生活能力的增強(qiáng)，三者往往互為因果，使康復(fù)治療的難度增大。本研究觀察了GDLMI配合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗塞患者3種評分的影響以及該藥的安全性，發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合安慰劑可改善患者肌張力評分、總體運(yùn)動功能評分以及總體日常生活活動能力評分。而GDLMI配合康復(fù)訓(xùn)練則可明顯改善患者的3種功能評分，無論從總分到具體各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組，提示GDLMI配合康復(fù)訓(xùn)練能提高患者上肢運(yùn)動功能，減輕其肌張力，提升其日常生活活動能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提升患者上肢運(yùn)動功能，降低上肢肌張力，增強(qiáng)患者日常生活活動能力，且臨床應(yīng)用安全可靠。但其增強(qiáng)康復(fù)療效的機(jī)理還未完全研究清楚，而且本次研究所選取的病例，其Brunnstrom分期均為Ⅲ期或Ⅲ期以上，一些上肢處于軟癱期和痙攣期的患者并未納入本次研究，一些認(rèn)知較差、肌張力較高的病例也未納入研究。以后的研究應(yīng)更側(cè)重上述這些患者，探索其應(yīng)用范圍，進(jìn)而讓更多患者受益。