基于數據挖掘的針灸治療慢性心力衰竭選穴規律探討

張萬蘭，趙立志

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 滬州 646000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是因心臟結構或者功能異常導致心室充盈或者射血能力受損的一種臨床綜合征，臨床主要表現為體循環及肺循環瘀血、組織、器官血液灌注不足[1]。據研究顯示，心力衰竭的5年生存率只有50%，慢性心力衰竭患者在1年內的再住院率為24%[2]。在我國，心力衰竭防治的難點和熱點一直是如何進一步降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率，提高患者的生活質量，改善遠期預后[3]。但由于西藥有耐藥性、副作用大、價格昂貴、復發率高等不良后果，因此在臨床上的應用范圍受到限制。中醫藥治療心衰有很長歷史，中醫治療心衰積累了豐富的臨床經驗，針灸作為祖國醫學的重要組成部分，在改善患者臨床癥狀、控制疾病發展等方面有著獨特優勢。慢性心力衰竭屬于中醫“心衰”“怔忡”“心悸”“痰飲”等范疇，中醫認為該病的發生與臟腑虛、水飲、瘀血密切相關。其基本病機為氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調，導致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心陽而發病[4]。針灸療法是中國傳統醫學的重要組成部分，經絡腧穴作為聯系人體五臟六腑、四肢百骸的橋梁，起著溝通表里、貫通上下，內接五臟六腑、外連皮膚肌腠的作用，對治療人體各種疾患有著重要作用。針灸療法近年來被廣泛用于治療慢性心力衰竭，并取得了良好的療效。因此，本研究旨在對針灸治療慢性心力衰竭的腧穴選穴配伍規律進行探討，為臨床取得更好的治療效果提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

通過檢索中國知網、維普全文期刊數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫以及PubMed醫學文獻檢索服務系統中針灸治療慢性心力衰竭的臨床研究文獻。檢索主題詞為“慢性心力衰竭”“慢性心衰”，分別與“針刺”“針灸”“電針”“溫針”“火針”等進行組合檢索。檢索年限為2010年1月-2020年5月。

1.2 文獻納入標準

研究對象必須符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中慢性心力衰竭的診斷標準[5]：①有冠心病、高血壓、風心病等基礎心血管疾病史；②有心衰的癥狀與體征；③有超聲心動圖異常、NT-ProBNP≥125 pmol/L或BNP≥35 pg/mL等心臟結構或功能異常的客觀依據。納入文獻必須為中醫臨床研究文獻，包含了針灸的具體位置，并且文獻設計方案合理。

1.3 文獻排除標準

①文獻綜述和以動物為研究對象的文獻；②觀察病例數<30例；③兩組基礎藥物不同，針灸療效不明確者；④未明確給出針灸處方的文獻；⑤對于重復發表的文獻，選擇最近發表的文獻。

1.4 統計學方法

采用古今醫案云平臺(V2.2.3)和SPSS 23.0軟件建立數據庫，并對所整理的文獻資料進行統計分析，采用描述性統計方法對腧穴使用頻率、經絡使用頻率進行描述統計，采用系統聚類方法對高頻率腧穴進行聚類分析，采用SPSS Modeler 18.0軟件對腧穴配伍等進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 腧穴頻次與分布

本研究從國內外數據庫中共檢索出文獻186篇，篩選出41篇有效文獻，涉及腧穴共59個，使用頻次共計276次。其中，頻次≥5次的腧穴有20個，累計頻次212次，占比76.81%。使用頻次前5位的腧穴分別為內關、足三里、神門、血海、心俞，累計頻次101次，占總頻次的36.59%。見表1。

表1 使用頻次≥5次的穴位

2.2 經脈選用頻次分析

本研究納入的59個腧穴共涉及14條經絡，其中正經經脈12條，任脈、督脈各1條。使用頻率最高的經脈為手厥陰心包經，共48次，占比17.39%。選用腧穴頻次居前三的分別是手厥陰心包經、任脈、足太陽膀胱經，累計頻次134次，累積總占比為48.55%。見表3。

2.3 選穴聚類分析

采用SPSS 23.0數據分析軟件對使用頻次≥5的20個腧穴進行聚類分析。由圖1冰狀圖的分析結果可知，按群集數10來分，可以得到5個有效聚類群，分別為百會-太沖、血海-中脘-太溪-足三里、腎俞-肺俞-心俞、關元-氣海-三陰交、巨闕-膈俞-膻中、神門-內關。圖2柱狀圖顯示，如果聚為兩類則足三里、太溪、中脘、血海、豐隆、郄門、太沖、百會為一類；其余腧穴為一類。如果分為4類，則足三里、太溪、中脘、血海、豐隆、郄門、太沖、百會為第一類，心俞、肺俞、腎俞、厥陰俞為第二類，內關、神門為第三類，氣海、關元、三陰交、膻中、膈俞、巨闕為第四類。

表2 經脈應用頻次統計

圖1 腧穴聚類分析冰狀圖

圖2 腧穴聚類分析冰狀圖

2.4 腧穴配伍關聯規則分析

采用SPSS Modeler 18.0數據分析軟件對使用頻次≥5次的20個腧穴進行關聯規則分析，設置支持度>15%、置信度>70%，獲得114條關聯規則；設置支持度>30%、置信度>85%，得到5條關聯規則，見表3。連線越粗表示關聯程度越高，其中內關、足三里、神門關聯程度較高。見圖3。

表3 腧穴配伍關聯規則

圖3 腧穴關聯規則分析網絡圖

3 討論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，具有發病率高、病死率高的特點，目前全世界有2 300萬人受到慢性心力衰竭的威脅，并且隨著年齡的增長，其患病人數將進一步升高[6]。中醫認為，慢性心力衰竭的病機為氣虛陽微，證屬本虛標實，以氣血陰陽虧虛為本，瘀血、痰濁、水飲、氣滯為標。心衰患者氣虛而瘀，臟腑功能障礙，水飲上犯心肺，水液輸布失常，使體內水濕痰飲潴留，二者互為因果，直接影響心衰的發生發展過程[7]。經絡學說是中醫針灸療法的理論基礎，是中醫整體觀念與辨證論治的重要依據，該學說有力促進了針灸治療理法穴治的系統化。針灸作為祖國醫學的重要組成部分，近年來被廣泛應用于治療慢性心力衰竭，并取得了良好的療效，積累了大量實踐經驗。大量臨床研究證實，針灸聯合標準化抗心衰西藥治療慢性心衰可提高患者心功能，改善患者生活質量[8-10]。

本研究結果顯示，在針灸治療慢性心力衰竭的臨床應用中，選用頻率最高的腧穴為內關，其次為足三里、神門、血海、心俞。選用頻率最高的經脈為手厥陰心包經，其次是任脈和足太陽膀胱經。腧穴配伍關聯規則分析結果顯示，內關、足三里、神門關聯程度最高。手厥陰心包經據其循行路線主要用于治療心、胸等部的病證。內關為心包經的絡穴，“關”為聯絡之意，通于任脈，會于陰維，對心、胸部的疾患有良好的調節能力。同時，內關穴作為八脈交會穴，能起到調節氣血陰陽、益氣通絡的作用?，F代醫學研究證實，針刺內關穴對心率有雙相調節作用[11]。據統計，內關單穴治療以心系病證為主[12]。足三里穴是人體非常重要的補益穴位，既是胃經的合穴，又是胃經的下合穴。據《玉龍賦》記載：“心悸虛煩，刺三里，具有寧心定悸、益氣扶正、疏通經絡的作用。”有研究證實，足三里穴對垂體-腎上腺皮質系統功能有雙向良性調節作用，與現代慢性心力衰竭的治療以神經內分泌拮抗劑為標準藥物的新治療原則一致[13]。神門穴為心經之原穴，“神”與鬼相對，氣也；“門”是指出入之門戶也，意指安定心神的門戶。《黃帝內經靈樞·九針十二原》載“五臟有疾，當取十二原”，“十二原”有補益心氣、安神定悸之功，可治療所有的心臟疾患。血海穴屬足太陰脾經，具有調經統血、健脾化濕、通利小便的功效。心主血脈，脾主統血，二者協同方能使氣血通暢，心氣充沛。

手厥陰心包經具有保衛心臟、代心受邪的作用，《靈樞·邪客》言：“諸邪在于心者，皆在于心之包絡?！盵14]因此，心包經在臨床應用中有和心經類似的作用，多用于治療與心臟、心血管相關的疾患。任脈起于胞中，止于下頜，屬于奇經八脈之一，有“陰脈之?！敝Q[15]，最早載于《黃帝內經》中。任脈調五臟，臟為陰、腑為陽，此經主要有調節陰經氣血的作用[16]，心主血脈，屬陰，陰氣不足就要影響血脈，故治療心臟疾患當選任脈。此外，任脈的主干行于前正中線，根據任脈的分布，以及“經脈所過，主治所及”的治療規律，可取任脈的膻中、上脘、巨闕、中脘等穴治療心衰。足太陽膀胱經的背俞穴如心俞、厥陰俞、膈俞等選用頻次亦較高。膀胱經是人體穴位最多的一條經脈，對人體有重要作用。《素問·熱論》記載：“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連于風府，故為諸陽主氣也?！盵17]首先，足太陽膀胱經為六經之首，統攝諸陽，得督脈陽氣資助，在十二經脈中陽氣最為隆盛，起到防御外邪、預防疾病的作用；其次，膀胱經是貫通人體最長的經脈，絡腎屬膀胱。膀胱經既可輸布津液濡潤經脈和臟腑，又可把多余的水液排出體外，這與臨床心衰患者應用利尿藥物減少回心血量、減輕心臟負荷的治療原理相符合。另外，背俞穴是臟腑經氣直接輸注于人體背腰部的穴位，對相應臟腑疾患有直接的治療作用，且背俞穴與歸屬于任脈上的募穴 (如心募巨闕、胃募中脘、心包之募膻中)相配形成“俞募配穴”，對橫向溝通人體經脈氣血具有重要意義。另外，許多臨床研究證明，厥陰穴、心腧穴、膈腧穴均可改善冠狀循環，治療早搏，通過分布于心臟各部相應的交感節纖維起到調節心臟功能的作用[18]。因此，足太陽膀胱經對改善慢性心力衰竭有非常重要的意義。

綜上所述，臨床治療慢性心力衰竭多選用內關、足三里、神門、血海、心俞等穴，經脈以手厥陰心包經、任脈及足太陽膀胱經為主，既使用了經絡辨證，也使用了臟腑辨證，充分體現了中醫整體治療觀及辨證論治的特色，其治療原則為運行氣血、調節陰陽、通經活絡，符合針灸處方的實際特征。