“三維四階”新師承模式在中醫學本科教育中的應用

曹 彥，陳 銳

(長春中醫藥大學 基礎醫學院，吉林 長春 130117)

2019年10月25日，習近平總書記對中醫藥工作作出重要指示，強調要“遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新，加快推進中醫藥現代化、產業化”，中醫藥事業的發展進入了一個新的時代。加快中醫藥事業的發展，就需要大量的優秀中醫藥人才，而現代中醫藥人才培養模式已不能完全滿足新時代的需要，亟待改良。回顧歷史，中醫人才培養主要以“師帶徒”為主，傳統師承教育注重經典、學在臨證、因材施教、教學相長的特色和優勢值得繼承發揚，但其學術思想局限，學習范圍單一，人才培養數量少、周期長、規模小等固有的弊端則無法適應培養現代中醫藥人才的需要[1]。

現代中醫學的教育模式主要是院校教育，院校教育講求效率，即在統一的標準下，以“一人對多人”的教授形式進行知識傳授。為達到教學目標，在進行具體授課時采取相同的教學模式、標準和流程，學生的學習也嚴格按照規范的方法步驟來進行，在短期內即可培養大量符合要求的人才，這套模式成為了現代培養中醫高級人才的主要渠道[2]。然而院校教育也有明顯不足之處：①教學與臨床融合不夠緊密，學生的中醫思維能力和中醫臨床技能相對較弱；②不能突出中醫藥特色優勢，學生對中醫經典和中國傳統文化的理解和感悟不夠深刻等。對這兩種人才培養模式進行比較，他們都有自身的局限性，如何將二者有機結合在一起，找到一種適應中醫特色及時代特點的中醫人才培養方式，是中醫教育工作者亟待解決的問題。以我院陳銳教授為首的師承導師團隊通過不斷研究，創制了一套“師承+團隊互助”的師承模式，取得了一定的成效，但在實踐中也存在一些問題，通過針對問題不斷改良，更加細化師承教育方案，初步制訂了一套“三維四階”的新師承模式，現詳述如下。

1 “三維四階”新師承模式概述

1.1 總體思路

所謂“三維四階”，“三維”指的是三維人才培養目標，即知識目標——夯實理論基礎、能力目標——強化臨床技能、情感目標——培養高尚醫德；“四階”是指人才培養過程分為四個階段，將本科教育的五年時間分為四個階段，即“理論-臨床-再理論-再臨床”四個階段。第一個階段是大一、大二階段，主要是中醫經典的研讀，夯實理論基礎；第二個階段是大三階段，邊臨床邊學習，使理論與實踐相結合；第三個階段是大四階段，重歸理論，注重對學生中醫思維的培養，主要采取以古籍醫案及臨床真實病例討論的形式；第四個階段是大五階段，主要以臨床實習、獨立接診患者的形式來完成。在此基礎上，配合“師承+團隊互助”的學習方式，更加優化我們的師承教育模式。新師承模式見圖1。

1.2 師承導師遴選

師承導師的遴選是整個人才培養模式是否有效的關鍵環節。我們采用導師自愿的原則，這樣才能充分調動導師教學的主觀能動性，而不是被動地完成工作任務。師承導師要具備很高的政治素養，還要熱愛學生，熱愛中醫藥事業，愿意為中醫藥事業的人才培養付出大量時間和精力。我們設定的要求是，只有具備博士學歷、高級職稱、有豐富的臨床經驗和教學經驗的老師才能獲得入選資格。

1.3 師承組學生遴選

師承組學生的遴選采取自愿報名參加與導師擇優錄取的雙選模式，先由學生選擇自己喜愛和認可的導師，再由導師在報名的學生中擇優錄取。一般情況下，每名導師的師承組學生不超過20人，以保證教學質量。錄取后，采用過程性考核，如不能完成師承任務，達不到導師要求，可淘汰出組。

1.4 具體實施方案

1.4.1 第一階段：研讀中醫經典 中醫的精髓在于經典。中醫經典是中醫學的靈魂，中醫、中藥、針灸、推拿等知識與技能皆需要在中醫經典理論的指導下方能發揮療效，突出特色[3]。在大一、大二階段，學生剛剛步入中醫殿堂，還不是很了解什么是中醫，該如何來學習中醫學。在這個階段，師承教育主要是從基礎理論出發，引導學生熱愛中醫，激發學生學習興趣，增強學生中國傳統文化底蘊，可以通過定期開設中國傳統文化大講壇，由師承導師為學生介紹中國傳統文化，特別是和中醫學密切相關的傳統文化，如《道德經》《易經》等。另外還要夯實學生的理論基礎，可以帶領學生研讀中醫經典著作，如四大經典(《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》《神農本草經》)和四小經典(《雷公藥性賦》《湯頭歌訣》《醫學三字經》《瀕湖脈學》)等，將這些名著作為中醫啟蒙書籍傳授給學生，要求做到精讀，并對重點章節背誦。每周固定時間開設名醫講座，采用經典條文解析、病例分析討論等形式進行教學，增強學生“學經典”的信心和“用經典”的能力[4]。

在大一時，學生正在學習《中醫診斷學》，我們配合院校教育，在師承學習時講解《醫宗金鑒·四診心法要訣》和《瀕湖脈學》，并要求學生背誦其中重點篇章；同時配合采用團隊互助模式，以小組討論、同學輪流講課、相互考核背誦及小組競賽等形式來進行師承學習，既夯實了中醫理論基礎，同時也提高了學生自主學習和終身學習的能力。

1.4.2 第二階段：理論與實踐相結合 中醫學是一門實踐性很強的科學，早臨床、多臨床、反復臨床是中醫的成才之道。大三階段，學生開始接觸臨床課程，如《溫病》《傷寒論》等。這個時期可在前一階段經典學習不變的基礎上，增加臨床見習，由師承導師統一安排學生利用周末及寒暑假等課余時間，輪流去醫院跟診學習。事實證明，在學習中臨床、在臨床中學習是提高學生辨證論治技能的有效方法。通過臨床見習，使理論與實踐相統一，可以使學生很好地將課堂中學到的理論知識與臨床實踐有機結合起來，使看起來艱澀難懂的經典條文變得生動形象。同時，我們還為學生開設第二課堂，邀請相關專業的老師，重點培訓學生的臨床技能，如邀請中藥專業的老師帶領學生去藥園識藥認藥，開拓視野，增長見識；邀請針推專業的老師為學生做針灸拔罐的技能培訓；邀請實訓中心的老師專門為學生開展心肺復蘇術等培訓，提高了學生的臨床技能。

1.4.3 第三階段：中醫思維模式培養 大四階段，中醫理論體系的課程基本完成，理、法、方、藥齊備。但這個時期的學生還不會臨床治病，其主要原因是中醫思維模式還沒有建立起來，對于掌握的理論知識并不能融會貫通和靈活運用。所以在這個時期，亟需幫助學生建立中醫思維模式。這個階段我們師承教育模式主要是從臨床再回到理論，再一次深入理解中醫理論知識，并綜合運用理論知識解決問題。通過臨床跟診學習，針對典型的病案，查閱中醫經典文獻，展開討論，開展探究式學習。借助臨床真實的病案，建立中醫思維模式。每個周末診療結束后，我們都會組織學生進行小組討論，并就典型病案作總結發言。同時要求學生自己查閱文獻，發現問題，并發表相關論文，培養學生研課思維和創新能力。

1.4.4 第四階段：臨床技能強化 大五是學生的臨床實習階段，學生大部分時間都在臨床，這是一個集中訓練學生臨床技能的好時機。通過跟師學習如何望聞問切，短時間內作出診斷；病區跟師查房，學會診察患者，書寫病歷，匯報病例，這些都是作為一個合格醫生必須具備的臨床技能。同時，在與師承導師和患者的近距離接觸中，導師的一言一行、醫德醫風都在無形中感染著學生，目睹了患者的病痛，有利于學生自覺樹立高尚的醫德醫風。通過跟隨老師朝夕臨診、耳濡目染、口授心傳、個別指導，才能理解中醫理論的深奧微妙，學到老一輩中醫學家獨道的經驗，掌握診療技巧和中醫思維的關鍵，少走彎路，縮短成才周期[5]。

2 效果與評價

為了驗證“三維四階”新師承模式的教學效果和學生的認同度，筆者主要采用問卷調查、過程性考核及獨立接診標準化患者三種考核方式。

2.1 問卷調查

師承組分別在每個階段完成后，對學生進行問卷調查，了解學生對本階段師承學習的感受。我們共發放問卷80份，收回80份，集中發放，在線填寫，當場收回。86.3%的學生認為師承教育加深了對理論知識的理解和掌握，87.5%的學生認為師承教育增強了臨床技能和操作能力，使他們能更順利地投入到臨床實踐中。學生們對于本次新師承教育模式普遍反映良好，調查結果見表1。

表1 新師承教育模式學生問卷調查結果

2.2 過程性考核

在每個階段的學習過程中，我們都會為學生設置不同的學習任務，如無法按時完成，則會被淘汰出師承組。如在第一階段，我們會定期考核學生背誦古籍原文，對于有三次背誦不及格者，給予淘汰；第二階段，在臨床見習過程中，要求學生根據臨床見習中見到的常見病、多發病，查閱文獻，作出專題報告，如不能按時完成也將被淘汰；第三階段的考核主要為病例討論；第四階段的考核為臨床技能操作。我們從理論、臨床、科研等多方面培養學生，學生在培養過程中如無法完成相應的任務，則被淘汰出師承組。對于期末考試成績不及格者，也要淘汰出師承組。五年來我們共招收師承組學生累計100人，但是順利完成師承學習的只有80人，有20人在培養過程中被淘汰，也有人因個人原因離開師承組。

2.3 獨立接診標準化患者

對于出師考核，我們采用的是獨立接診標準化患者的方式。事先培養標準化患者，根據情況我們可能會選擇碩士研究生或青年教師來扮作標準化患者，模擬臨床情景，要求學生獨立接診標準化患者。考察學生在接診過程中，能否熟練地應用中醫臨床技能，對患者進行診察；是否具備中醫辨證思維，能夠準確作出臨床診斷，并給出治療方藥。具體評分標準：滿分為10分，達到6分以上者為合格。經考核，86%的學生能達到6分以上。本研究考核項目設計，見表2。

表2 考核項目設計

3 實施中的問題

3.1 中醫學與西醫學失衡

“三維四階”新師承教育模式是以院校教育為基礎開展的，是對于院校教育的一個很好補充，旨在達到和院校教育的有機結合、相互促進。但是在實施過程中，我們發現二者仍有沖突的地方。在現代院校教育中，中醫學專業的本科生要學習西醫學全部課程的30%。但是我們師承教育更注重中醫傳承，所以很多師承組的學生中醫類課程成績很好，而西醫類課程成績較差，甚至不及格。如何平衡中西醫學習，是我們下一個階段需要思考和改良的地方。

3.2 師承教育與校院教育融合不夠

在我們的問卷調查中，有20%的學生反映，師承教育加重了他們的學習負擔，占用了大量的個人時間。我們開展師承教育都是利用學生的課余時間，很多學生課程排得很滿，僅有的課余時間還要進行師承學習，并要完成規定的學習任務，感覺很吃力。那么如何來分配時間，調整師承教育與院校教育的時間比例，是擺在我們面前亟需解決的問題。目前的情況是原有院校教育課程不變，額外開展了師承教育，這樣無疑加重了學生的學習負擔。那么我們是否能夠適當地調整院校教育的課程安排，實行學分制，為師承教育讓出一部分時間；如何調整二者之間的比例，是我們下一步需要深入研究的問題。

3.3 師承教育的學習及考核方式有缺陷

目前，在本科階段的師承教育還在摸索之中，現有的教育方式雖然多種多樣，希望能從多方面促進學生的學習，但是并沒有統一規范的方式方法。至于考核方式，仍是一個難題，如何考核一個學生符合出師標準，顯然一張試卷遠遠不夠。目前參照執業醫師考試，我們采用的是能夠獨立診療標準化患者的方式；然而標準化患者的培養以及評分標準是否完善，也是需要進一步研究的問題。

3.4 師承導師數量不足

由于我校師承教育模式的全面開展，以及學生人數的不斷增加，師承導師數量已不能滿足教學的需要。此外，為了不影響正常的院校教育秩序與教學質量，學生跟師出診和師承學習的時間一般安排在晚間和周末，一些不在晚間或周末出診的老師無法參與帶教，更是使帶教導師的數量銳減。其次，師承組除了主導老師之外，還需要一些助教老師輔助教學，比如日常的團隊互助學習、輔導答疑、小組競賽、階段考核等，需要這些輔導教師和首席導師共同完成師承教育，而由于輔助教師數量的不足，勢必會影響師承教學效果，對于師承教育的可持續性發展也是一個打擊。

4 結語

回顧歷史，師承教育一直是中醫傳承的主要方式。現代中醫教育，中醫學碩士、博士及中醫從業者的繼續教育都是以師承為主的學習模式。本研究是在院校教育的基礎上，將師承教育應用于中醫本科教育的一個嘗試。筆者認為在本科教育中融入師承教育，可以使學生盡可能早臨床、多臨床，并通過臨床將書本上的理論知識融會貫通。中醫的學習就是一個從“理論”指導“臨床”，再從“臨床”升華“理論”的過程，如何縮短中醫人才的成才之路，從本科生開始融入師承教育是一個很好的方法；另一方面，學生在跟師出診的過程中，耳濡目染，切身體會到醫者風范、老師品行，老師的優良醫德醫風又會反過來感染學生，使高尚的醫德醫風不斷傳承，這是多少書本學習都無法實現的。總之，師承教育通過臨床上一個個鮮活的病案，見證了中醫的傳奇療效，增強了學生的職業認同感和自信心，激發了學生的學習興趣和學習熱情，也很好地增強了院校教育的效果，今后的研究將激勵更多的中醫人去摸索前行。